Síndrome de Kostmann

Autora : Carmen Palacios Rubio

4º Curso Medicina grupo “C” (curso 2021/2022)

Código de trabajo : 2106-CPR

Introducción

La neutropenia congénita grave (NCG, o síndrome de Kostmann) es un grupo heterogéneo de trastornos raros que se caracterizan por una detención de la maduración mieloide en el estadio de promielocito, en la médula ósea, lo que determina un recuento absoluto de neutrófilos < 200/mcL e infecciones significativas que comienzan en la lactancia. La NCG puede ser autosómica dominante o recesiva, ligada al X o esporádica. (1)

Imagen 1: Síndrome de Kostmann. Detención en la evolución del promielocito en la médula ósea (2)

 

Los neutrófilos (granulocitos) son la principal defensa del cuerpo contra las infecciones bacterianas y micóticas. Cuando hay una neutropenia, la respuesta inflamatoria a estas infecciones es ineficaz.

La neutropenia puede ser diferenciada por la duración de la enfermedad:

● Aguda (corta duración, por pocos días).

● Crónica (duración mayor de 3 meses).

El límite inferior normal del recuento de neutrófilos (leucocitos totales × % de neutrófilos y neutrófilos en cayado) es de 1.500/mcL (1,5 × 109/L) en individuos de raza blanca y algo más bajo en los de raza negra (alrededor de 1.200/mcL [1,2 × 109/L). (Esta condición es conocida como neutropenia étnica benigna y no tiene asociación con problemas clínicos.)(3)

La gravedad de la neutropenia se relaciona con el riesgo relativo de infección y se clasifica de la siguiente manera:

• · Leve: 1000 a 1500/mcL (1 a 1,5 × 109/L)
• · Moderado: 500 a 1000/mcL (0,5 a 1 × 109/L)
• · Grave: < 500/mcL (< 0,5 × 109/L)

Cuando el recuento de neutrófilos desciende a < 500/mcL, la flora microbiana endógena (p. ej., de la boca o el intestino) puede provocar infecciones. Si el recuento cae a < 200/mcL (< 0,2 × 109/L), la respuesta inflamatoria puede ser silenciada y es posible que no ocurran los hallazgos inflamatorios habituales de leucocitosis o glóbulos blancos en la orina o en el sitio de la infección.(1)

Las neutropenias, también pueden clasificarse de la siguiente manera:

• Atendiendo al estado de la reserva medular:
• Reserva medular conservada.
• Reserva medular baja.
•  Según su origen, la neutropenia crónica severa puede clasificarse en 2 grupos:
• Neutropenia congénita: esta puede ser aislada, siendo el único hallazgo, y los síntomas están relacionados con ella (neutropenia congénita grave o síndrome de Kostmann y neutropenia cíclica) o estar ligada con una patología genética compleja y la neutropenia ser una de las manifestaciones del síndrome (síndrome de Shwachman-Diamond, disgenesia reticular, neutropenia y anomalías linfocíticas, anemia de Fanconi, disqueratosis congénita, glucogenosis tipo 1b).
• -Neutropenia adquirida: puede presentarse en cualquier momento de la vida.(4)

Historia

Uno de los investigadores médicos que cuentan con el privilegio de asociar su nombre con un síndrome o enfermedad es el pediatra sueco Rolf Kostmann (1909-1982) , que fue el primero en describir una forma hereditaria de neutropenia crónica en la infancia.

En 1941, Rolf Kostmann completó su formación pediátrica en uno de los dos departamentos de pediatría de la universidad en Estocolmo, Suecia. Al año siguiente, fue nombrado cirujano del ejército militar sueco estacionado en Boden, una pequeña ciudad en el condado más al norte de Suecia. Más tarde, empezó a ejercer como pediatra en el Hospital del Ejército en la misma ciudad.

Años después, en marzo de 1949, una niña de 2 meses fue llevada por su madre a la clínica pediátrica, después de haber recorrido 160 km por pistas de tierra heladas. La niña tenía fiebre alta, mastoiditis, otitis, varios furúnculos en la piel y agranulocitosis, pero no había ingerido ningún tipo de veneno ni droga. Tenía ocho hermanos, de los cuales cuatro habían muerto en la infancia de una condición febril.Este caso fue exclusivo y único para Rolf Kostmann, que justamente resultó estar interesado en la hematología. Después de interrogar a la madre, sospechó que se trataba de una nueva alteración hereditaria del proceso de granulocitopoyesis. Él mismo realizó el recuento microscópico de leucocitos. Esto se convirtió en el punto de partida de su fascinante investigación.

En resumen, la investigación adicional de Kostmann reveló que el origen de la enfermedad fue una mutación, que probablemente había ocurrido en el siglo XVIII. Concluyó que la niña padecía una enfermedad de herencia recesiva con un recuento absoluto de neutrófilos por debajo de 0,5 × 109 / L, criterios que todavía se conocen como enfermedad de Kostmann .

En 1956, Kostmann publicó su artículo “Agranulocitosis genética infantil” en Acta Pediátrica. (5)

Imagen 2: Rolf Kostmann (1909-1982)(5)

La “agranulocitosis infantil”, como Rolf Kostmann llamó a este síndrome hereditario, se conoce desde hace más de medio siglo, sin embargo, las mutaciones genéticas subyacentes han permanecido desconocidas durante muchas décadas. Cincuenta años después, se encontraron mutaciones homocigóticas en el gen que codifica la proteína mitocondrial X1 asociada a HCLS1 en miembros afectados del caso original que Kostmann estudió. (6)

Diagnóstico

Suele diagnosticarse durante el primer año de vida.

1) Exámenes en sangre

Cuando se sospecha un diagnóstico de Neutropenia (ej. Con infecciones recurrentes que pueden ocurrir con un patrón cíclico) los médicos realizarán inicialmente un hemograma para efectuar un recuento de neutrófilos. Si es bajo, se debe repetir el hemograma para estar seguros si la neutropenia persiste ya que lo recuentos de neutrófilos no son tan estables como otros recuentos de células y pueden variar considerablemente en períodos cortos,dependiendo de muchos factores, como el estado de la actividad, la ansiedad, las infecciones y los fármacos. (1)

Otros exámenes de sangre incluirían pruebas de autoinmunidad para descartar que se tratase de un proceso de etiología inmune.


2) Análisis genéticos

En el caso que se sospeche una neutropenia congénita de tipo hereditario un estudio de genética molecular será necesario para buscar las mutaciones genéticas conocidas.

Hasta el momento, se han identificado mutaciones en 4 genes implicados en la neutropenia congénita grave. Estos genes son:

• ELA2 (gen de la elastasa del neutrófilo). Proteína liberada por los neutrófilos que en su estado normal se encarga de modificar y coordinar la función de otras células y proteínas para combatir la infección. Una vez mutada, se pliega de manera incorrecta y se acumula en el neutrófilo, destruyéndolo.
• HAX1: proteína implicada en la regulación de la apoptosis y migración celular. Si se produce una mutación provoca una apoptosis prematura de los neutrófilos. (7)
• Mutaciones activadores del gen de la enfermedad de Wiskott Aldrich (WASP): participan en la transmisión de señales desde la superficie de las células sanguíneas al citoesqueleto de actina. En glóbulos blancos, que protegen al cuerpo de infecciones, esta señalización permite que el citoesqueleto de actina establezca la interacción entre células e invasores extraños a los que se dirigen (sinapsis inmunitaria) (8)
• GFIL1: es un factor de transcripción determinante en el desarrollo de progenitores mieloides en granulocitos y macrófagos, por lo que su deficiencia causa un arresto de promielocitos/mielocitos en la médula ósea.(9)

El conjunto de estas mutaciones conlleva un déficit cuantitativo de producción de neutrófilos.

Además, se realizan estudios a los pacientes con la finalidad de predecir la progresión a leucemia:

• Examen citogenético: Se estudia si existen los cromosomas adecuados en las células sanguíneas de la médula ósea.
• Análisis del receptor de G-CSF: Cuando el G-CSF (factor estimulante del crecimiento de colonias granulocíticas) se une a su receptor en los neutrófilos, manda información a la célula para que crezca, madure y se divida. En algunos pacientes con neutropenia congénita este receptor sufre cambios que pueden preceder la transición hacia una leucemia. Estas modificaciones no afectan la respuesta al G-CSF y pueden ser detectadas varios años antes del desarrollo de la leucemia. Así, este análisis es un indicador crucial para los pacientes que experimentan cambios en el receptor de G-CSF.
• Sin embargo, a parte de este análisis, se recomienda que los exámenes de médula anuales incluyan la citogenética. (3,10,11)

3) Aspirado y biopsia de médula ósea

Si los análisis de sangre del paciente sugieren que se trata de una neutropenia congénita, es importante realizar un estudio de la médula ósea para confirmar el diagnóstico por el estudio microscópico de las células de la médula. Las células de la médula ósea normalmente se extraen de un hueso grande de la pelvis, el iliaco o a veces del el hueso plano del pecho, el esternón. En los lactantes a veces se pueden extraer de la espinilla (la tibia).

  Imagen 3: Médula ósea de un paciente con neutropenia congénita severa mostrando ausencia de neutrófilos maduros (imagen derecha) comparada a la médula ósea de un individuo sano con neutrófilos en todos los estadios madurativos (imagen izquierda) (3) 

Clínica

La cifra total de neutrófilos es extremadamente baja y se suele acompañar de eosinofilia y monocitosis. La hipergammaglobulinemia es común. Los enfermos desarrollan infecciones bacterianas piógenas y entéricas de repetición del tipo de celulitis cutánea, abscesos cutáneos superficiales o profundos, forunculosis, otitis media, estomatitis, gingivitis, neumonía y septicemia.

Una gran variedad de bacterias Gram positivas y negativas se observan como agentes infecciosos, incluyendo especies Staphylococcus y Streptococcus, especies de Pseudomonas, infecciones fúngicas profundas por Aspergillus y Candida son observadas en periodos prolongados de neutropenia. (12) 

Imagen 4: Frecuencia en las localizaciones de las infecciones, siendo las más comunes las mucocutáneas y respiratorias (13)


Además los pacientes con síndrome de Kostmann pueden presentar otros síntomas:

• Osteoporosis precoz (densidad ósea reducida) que predispone a las fracturas óseas y puede producir dolor en los huesos.
• Esplenomegalia moderada (aumento del tamaño del bazo)
• Trombocitopenia moderada (descenso en el nivel de plaquetas)
• Leucemia o síndrome mielodisplásico .(10,11)

Tratamiento

El principal objetivo de cualquier tratamiento en los pacientes con NCG es permitirle desarrollar una vida normal en todos los sentidos, incluyendo escolaridad, ocio, familia y vida profesional.

Los tratamientos empleados en el manejo de la neutropenia congénita, cíclica y la idiopática son:

· Factor Estimulante de Colonias Granulocíticas (G-CSF). Es el tratamiento más eficaz. El G-CSF no proviene del ser humano, sino de un proceso de ingeniería genética que posee la misma actividad y función de la citoquina . El G-CSF estimula la producción y la maduración de los neutrófilos, mejorando su función anti-bacteriana. Actúa a través de un receptor localizado en los granulocitos que une el G-CSF a la célula y produce señales de división, maduración o reforzamiento de su función.

*En los pacientes con Neutropenia Congénita que han sido tratados con G-CSF se han observado también anormalidades citogenéticas, transformación a síndrome mielodisplásico (SMD) y a leucemia. Sin embargo, se desconoce si el desarrollo de estas anormalidades está relacionado con la administración diaria del G-CSF, o se debe a la historia natural de la Neutropenia Congénita, de ahí las pruebas de diagnóstico adicionales mencionadas anteriormente.

· Transplante de Médula Osea (TMO) El TMO es una opción de tratamiento para la NCS. Se considerará en caso de que no exista respuesta al tratamiento con G- CSF, o en pacientes que hayan desarrollado leucemia o mielodisplasia en el transcurso de su enfermedad.

· Otros tratamientos: 

-Corticoesteroides: En ciertas ocasiones los corticoesteroides han sido efectivos para aumentar el número de neutrófilos en sangre. Los esteroides favorecen la salida de los neutrófilos de la médula ósea hacia la circulación sanguínea. Sin embargo, no estimulan la producción de neutrófilos en la médula ósea y pueden disminuir el número de otros tipos de glóbulos blancos, lo que aumenta el riesgo de infección. En general, los esteroides no se han demostrado eficaces.

- La transfusión de glóbulos blancos es raramente utilizada. Generalmente se reserva para el tratamiento de infecciones severas con compromiso vital (2)

- En ocasiones se apoya el tratamiento con dosis permanentes o por ciertos periodos de antibióticos profilácticos, previniendo la aparición de infecciones.(14)

· Tratamientos de soporte: entre los que se encuentran, buena higiene oral, seguir calendario de vacunaciones, control de la temperatura, etc.

Diagnóstico diferencial

Otras entidades que cursan con neutropenia son:

• La neutropenia benigna crónica es un tipo de neutropenia idiopática crónica en la que el resto del sistema inmunitario parece estar indemne; aun con recuentos de neutróflilos < 200/mcL (< 0,2 × 109/L), en general no se producen infecciones graves.
• La neutropenia cíclica es un trastorno granulocitopoyético congénito raro, transmitido en general de manera autosómica dominante y habitualmente causado por una mutación en el gen de la neutrófilo elastasa (ELANE/ELA2), que conduce a una apoptosis anormal. Se caracteriza por oscilaciones periódicas, regulares, del número de neutrófilos periféricos. El período oscilatorio medio es de 21 ± 3 días.
• La neutropenia étnica benigna, previamente nombrada ocurre en miembros de algunos grupos étnicos (p. ej., algunas personas de ascendencia africana, de Oriente Medio y judías).
• La neutropenia secundaria puede deberse a ciertas medicaciones, infiltración o reemplazo de la médula ósea, determinadas infecciones o reacciones inmunitarias, o hiperesplenismo entre otras causas.(1)

Pronóstico

En base a los diversos ensayos clínicos con G-CSF se obtiene un incremento drástico en las expectativas y en la calidad de vida de los pacientes, mejorando y estabilizándose el recuento de los neutrófilos se podrá llevar una vida completamente normal. Sin embargo, los pacientes con Síndrome de Shwachman-Diamond al igual que los pacientes con Neutropenia Congénita o Síndrome de Kostmann, tienen riesgo de desarrollar leucemia. Por esto, se recomienda que todos los pacientes con Neutropenia Congénita se hagan anualmente un examen de médula ósea y análisis citogenético. (15)

Bibliografía

1. Neutropenia - Hematología y oncología - Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [cited 2021 Dec 11]. Available from: https://www.msdmanuals.com/es- es/professional/hematología-y-oncología/leucopenias/neutropenia

2. por el E, Anna Bolyard A, Tammy Cottle Carole Edwards B, Kinsey S, Schwinzer B, Zeidler C, et al. NEUTROPENIA CRÓNICA SEVERA Manual para el paciente y su familia.

3. Por El E, Zeidler C, Al T, Quintero V. Entendiendo la Neutropenia Crónica Grave Una guía para los pacientes y sus familias Primera edición Noviembre, 2000, escrita por.

4. Neutropenias congénitas [Internet]. [cited 2021 Dec 11]. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892004000100006

5. Stenhammar L, Strömberg L, Ljunggren CG. Kostmann’s disease or severe hereditary neutropenia—the man behind the syndrome. Ann Hematol [Internet]. 2020 Oct 1 [cited 2021 Dec 11];99(10):2339. Available from: /pmc/articles/PMC7481155/

6. Aytekin C, Germeshausen M, Tuygun N, Tanir G, Dogu F, Ikinciogullari A. Eponym. Eur J Pediatr 2010 1696 [Internet]. 2010 Feb 18 [cited 2021 Dec 11];169(6):657–60. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00431-010-1149-z

7. Pruebas genéticas - Neutropenia congénita grave; Agranulocitosis congénita; Kostmann, Síndrome de ..., (Severe congenital neutropenia) - Genes ELANE y HAX1. - IVAMI [Internet]. [cited 2021 Dec 11]. Available from: https://www.ivami.com/es/pruebas-geneticas-mutaciones-de-genes-humanos- enfermedades-neoplasias-y-farmacogenetica/950-pruebas-geneticas-neutropenia- congenita-grave-agranulocitosis-congenita-kostmann-sindrome-de-severe-congenital- neutropenia-genes-i-elane-i-y-i-hax1-i

8. WAS gene: MedlinePlus Genetics [Internet]. [cited 2021 Dec 11]. Available from: https://medlineplus.gov/genetics/gene/was/

9. Baeza Bastarrachea R. Artículo de revisión. Núm 1 • Enero-Abril [Internet]. [cited 2021 Dec 11];30:24–7. Available from: www.medigraphic.org.mx

10. Donadieu J, Fenneteau O, Beaupain B, Mahlaoui N, Chantelot CB. Congenital neutropenia: Diagnosis, molecular bases and patient management. Orphanet J Rare Dis. 2011;6(1).

11. Zeidler C, Schwinzer B, Welte K. Schwere angeborene neutropenie: Neue aspekte der diagnostik und therapie. Klin Padiatr. 2000;212(4):145–52.

12. Cotaya RG, Bastarrachea RB, Padilla SEE. Neutropenia congénita. Alergia, Asma e Inmunol Pediátricas [Internet]. 2021 Jun 29 [cited 2021 Dec 11];30(1):24–7. Available from: www.medigraphic.org.mx

13. Milá M, Rufach A, Dapena JL, Arostegui JI, Elorza I, Llort A, et al. Neutropenia congénita grave: análisis de las características clínicas, estudios diagnósticos, tratamiento y seguimiento a largo plazo. An Pediatría [Internet]. 2011 Dec 1 [cited 2021 Dec 22];75(6):396–400. Available from: https://www.analesdepediatria.org/es- neutropenia-congenita-grave-analisis-caracteristicas-articulo-S1695403311003304

14. Enfermedades Raras (ER): Síndrome de Kostmann - Fernando Santa Isabel Llanos.  España - beBee [Internet]. [cited 2021 Dec 11]. Available from: https://es.bebee.com/producer/enfermedades-raras-er-sindrome-de-kostmann

Histiocitosis de células de Langerhans

Autor : Jesús Palazón Jiménez

4º Curso de Medicina grupo A (curso 2021-2022)

Código de trabajo : 2105-JPJ

Introducción

La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) (1-6) es un trastorno de células dendríticas (células presentadoras de antígeno). Puede causar diferentes síndromes clínicos que tradicionalmente se describieron como granuloma eosinófilo, enfermedad de Hand-Schüller-Christian y enfermedad de Letterer-Siwe. Como estos síndromes pueden tener manifestaciones variadas del mismo trastorno de base y como la mayoría de los pacientes con histiocitosis de células de Langerhans presentan manifestaciones de más de uno de éstos, las designaciones de los síndromes independientes (excepto para el granuloma eosinófilo) son, en la actualidad, sobre todo de significación histórica. Las estimaciones de prevalencia de la histiocitosis de células de Langerhans son muy variables (p. ej., de alrededor de 1:50.000 a 1:200.000). La incidencia es de 5 a 8 casos/millón de niños (2). 

Todos los pacientes con HCL tienen evidencia de activación de la vía de señalización RAS-RAF-MEK-ERK. Mutaciones en BRAFV600E se identifican en 50 a 60% de los pacientes con HCL. Estas mutaciones son monoalélicas y actúan como un oncogén dominante. Alrededor del 10 al 15% de los pacientes tienen mutaciones en MAP2K1. Debido a estas mutaciones, la HCL ahora se considera un cáncer de linaje mieloide asociado con un oncogén (2).

Figura 1. Vía de señalización RAS-RAF-MEK-ERK.

Fuente: NIH: Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans (6)

En la HCL, las células dendríticas que proliferan anormalmente infiltran uno o más órganos. Puede haber compromiso de huesos, piel, dientes, tejido gingival, oídos, órganos endocrinos, pulmones, hígado, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea. Los órganos pueden ser afectados por infiltración, que provoca disfunción, o por compresión de estructuras agrandadas adyacentes. En alrededor de la mitad de los casos, hay más de un órgano comprometido (2). 

El análisis de los datos de matrices de expresión génica de las células de la HCL es congruente con la idea de que la célula de Langerhans (CL) de la piel no es la célula que origina la HCL. Más bien, es probable que el origen sea una célula progenitora hematopoyética antes de convertirse en una célula dendrítica mieloide diferenciada, que expresa los mismos antígenos (CD1a y CD207) que las CL de la piel (2). 

Factores de riesgo y etiología

Se han identificado los siguientes, aunque no hay confirmación de asociaciones firmes y constantes:

• Exposición de los progenitores a solventes.
• Antecedentes familiares de cáncer.
• Antecedentes personales o familiares de enfermedad tiroidea.
• Infecciones perinatales.
• Exposición ocupacional de los progenitores a polvo de metal o de granito, o a serrín.
• Etnia y raza.
• Posición socioeconómica baja.
• Falta de vacunaciones durante la niñez.

No ha sido posible determinar una causa vírica de esta enfermedad. Aproximadamente un 1 % de los pacientes presenta antecedentes familiares de HCL. Se desconoce la causa de la HCL.

Síndromes clínicos (Designación histórica) (2-4)

• Granuloma eosinófilo (enfermedad monosistémica):

El granuloma eosinófilo unifocal o multifocal (60-80% de los casos de HCL) afecta predominantemente a niños mayores y adultos jóvenes, en general hacia los 30 años de edad; la incidencia alcanza un pico entre los 5 y 10 años de edad. La mayoría de las veces, las lesiones comprometen huesos, a menudo con dolor o imposibilidad de soportar el peso, e hinchazón dolorosa a la palpación (a veces, caliente) (2). 

• Enfermedad de Hand-Schüller-Christian (enfermedad multisistémica sin afectación de órganos de riesgo (sistema hematopoyético, hígado o bazo)):

Este síndrome (15-40% de los casos de HCL) se observa en niños de 2 a 5 años de edad, y en algunos niños mayores y adultos. Los hallazgos clásicos en este trastorno sistémico incluyen la afectación de los huesos planos del cráneo, las costillas, la pelvis o la escápula o una combinación de ellos. El compromiso de los huesos largos y las vértebras lumbosacras es menos frecuente; rara vez compromete las muñecas, las manos, las rodillas, los pies y las vértebras cervicales. En los casos clásicos, los pacientes presentan proptosis causada por una masa tumoral orbitaria. Rara vez, la pérdida de la visión o el estrabismo se debe al compromiso del nervio óptico o de los músculos orbitarios. La pérdida de piezas dentarias por infiltración apical y gingival es frecuente en pacientes mayores (2). 

La otitis media crónica y la otitis externa por compromiso de las porciones mastoidea y petrosa del hueso temporal, con obstrucción parcial del conducto auditivo, son bastantes frecuentes. La diabetes insípida, el último componente de la tríada que incluye compromiso de huesos planos y proptosis, afecta al 5 al 50% de los pacientes, con porcentajes más altos en niños que presentan enfermedad sistémica y compromiso orbitario y craneal. Hasta el 40% de los niños con enfermedad sistémica tienen baja estatura. La infiltración hipotalámica puede provocar hiperprolactinemia e hipogonadismo (2). 

• Enfermedad de Letterer-Siwe (enfermedad multisistémica con riesgo de afectación de órganos):

Este síndrome (10% de los casos de HCL), un trastorno sistémico, es la forma más grave de histiocitosis de células de Langerhans. Por lo general, un niño < 2 años comienza con una erupción escamosa seborreica, eccematoide, a veces pruriginosa, que afecta el cuero cabelludo, los conductos auditivos, el abdomen y las regiones intertriginosas del cuello y la cara. La afectación cutánea puede favorecer la invasión microbiana, lo que provoca sepsis. Con frecuencia, se observa secreción ótica, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y, en casos graves, disfunción hepática con hipoproteinemia y disminución de la síntesis de factores de coagulación. También puede haber anorexia, irritabilidad, retraso de crecimiento y manifestaciones pulmonares (p. ej., tos, taquipnea, neumotórax). Se observa anemia significativa y en ocasiones neutropenia; la trombocitopenia tiene significación pronóstica grave. A menudo, los padres refieren erupción dentaria precoz cuando, de hecho, hay retracción gingival que expone la dentición inmadura. Los pacientes pueden impresionar de maltratados o descuidados (2). 

• Histiocitosis congénita autoinvolutiva o enfermedad de Hashimoto-Pritzer:

Es, de las cuatro, la de aparición más frecuente en el período neonatal, además de ser la forma de mejor pronóstico, ya que las lesiones cutáneas, generalmente, involucionan espontáneamente antes del primer año (frecuentemente en los dos o tres primeros meses) y no suelen recidivar ni asociarse a afectación de otros órganos, aunque se ha descrito algún caso de coexistencia con edema de extremidades y afectación pulmonar transitorios (3). 

Diagnóstico (5)

Debido a su amplio y variable espectro clínico, el diagnóstico de HCL debe ser confirmado con los hallazgos histopatológicos. La Sociedad Internacional del Histiocito fijó unos criterios para el diagnóstico:

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico histopatológico de la HCL (5).  

Entre las células de las lesiones de la HCL se observan células dendríticas inmaduras que representan menos de 10 % de las células presentes en estas lesiones. Típicamente son células ovaladas grandes, con abundante citoplasma rosado y un núcleo en forma de frijol en la tinción de hematoxilina y eosina. Las células de la HCL se tiñen con anticuerpos anti-S100, anti-CD1a y anti-langerina (CD207). La tinción con CD1a o langerina confirma el diagnóstico de HCL, pero se debe tener cuidado al interpretar los resultados en relación con un cuadro clínico inicial en los órganos en donde normalmente hay CL (6). 

Figura 2. A. Tinción de hematoxilina-eosina. B. Inmunohistoquímica con anti-CD1a (5)

Debido a que las células de la HCL activan otras células inmunitarias, las lesiones de la HCL también contienen otros histiocitos, linfocitos, macrófagos, neutrófilos, eosinófilos y fibroblastos, incluso a veces contienen células gigantes multinucleadas. 

En el encéfalo, se han descrito los siguientes tres hallazgos histopatológicos relacionados con la HCL (6): 

1. Lesiones expansivas en las meninges o el plexo coroideo con células de la HCL positivas para CD1a y de linfocitos positivos para CD8. 
2. Lesiones expansivas en los espacios rodeados de tejido conjuntivo con células de la HCL positivas para CD1a y predominio de linfocitos positivos para CD8 que causan una respuesta inflamatoria y pérdida neuronal. 
3. Lesiones neurodegenerativas, conformadas por células que se tiñen con la proteína BRAF mutada y son positivas para CD14, CD33 y CD163, lo que las caracteriza como células hematopoyéticas mieloides o monocíticas. Estas células son CL patológicas que migraron al encéfalo, no se tiñen con CD1a ni CD207 y se parecen a las microglías. 

Normalmente, la CL es la presentadora primaria de antígenos a los linfocitos T vírgenes. Sin embargo, en la HCL, la célula dendrítica patológica no produce una estimulación eficiente de las respuestas primarias de los linfocitos T. La tinción de anticuerpos para los marcadores de células dendríticas, entre estos CD80, CD86 y los antígenos de clase II (HLA de clase II) nos muestra que las células anormales en la HCL son células dendríticas inmaduras que presentan los antígenos de manera ineficiente y proliferan a una tasa baja. Es posible que el factor de crecimiento transformante β (TGF-β) y la interleucina 10 (IL-10) sean responsables de prevenir la maduración de las células de la HCL. Se observa también un aumento de células T reguladoras en pacientes con HCL. En las lesiones, la población de células positivas para CD4, con CD25 alto y FoxP3 alto comprende 20 % de las células T, y estas están en contacto con las células de la HCL. Estas células T se encuentran en mayor cantidad en la sangre periférica de los pacientes con HCL con respecto a los “controles” y vuelven a una concentración normal cuando los pacientes entran en remisión. 

Una vez establecido el diagnóstico se debe realizar una historia clínica completa y un examen físico adecuado; adicionalmente se deben realizar las siguientes pruebas complementarias: 

Tabla 2.- Evaluación diagnóstica basal de la HCL (5)

De acuerdo con los hallazgos encontrados en la evaluación diagnóstica inicial (“basal”), se deben realizar pruebas adicionales:

Tabla 3.- Evaluación diagnóstica de la HCL según indicación (5)

Finalmente, se debe definir si existe disfunción orgánica de acuerdo con la presencia o ausencia de anormalidades en el estudio hematológico, las pruebas de función hepática o hallazgos pulmonares (5):

Disfunción hepática:

• Hepatomegalia (>3cm confirmada por ecografía).
• Hipoproteinemia (proteínas totales < 5.5 mg/dL y/o albúmina < 2.5 g/dL), o edema, o ascitis, y/o hiperbilirrubinemia (Bb sérica total > 1.5 mg/dL).
• Diagnóstico histopatológico.

Disfunción pulmonar:

• Taquipnea y/o disnea, cianosis, neumotórax o derrame pleural atribuible a la enfermedad.
• Cambios típicos en el TAC pulmonar de alta resolución.
• Diagnóstico histopatológico.

Disfunción hematopoyética (con compromiso de la médula ósea o sin él*):

• Anemia (Hb <10 g/dL no debido a deficiencia de hierro o a una infección subyacente).
• Leucopenia (recuento de glóbulos blancos < 4000/ųL).
• Trombocitopenia (<100.000 plaquetas/ ųL).

*El compromiso de la médula ósea se define como la presencia de células CD1a+ en el aspirado de médula ósea.

Pronóstico y seguimiento (5)

Los principales parámetros en los cuales se basa la evaluación del pronóstico son: 

La edad de los pacientes al momento del diagnóstico:

• Edad > 2 años: buen pronóstico.
• Edad < 2 años: mal pronóstico.

El número de órganos comprometidos y presencia de disfunción orgánica:

• Los pacientes con enfermedad de un solo sistema (lesiones unifocales, multifocales y del sistema nervioso central de bajo riesgo) y enfermedad multisistémica sin afectación de órganos de riesgo se consideran de bajo riesgo.
• Enfermedad limitada a la piel, los ganglios linfáticos o los huesos: buen pronóstico.
• Los pacientes con enfermedad multisistémica y afectación de órganos se consideran de alto riesgo.
• Compromiso de los órganos de riesgo (sistema hematopoyético, hígado o bazo): mal pronóstico.
• La afectación de los huesos cigomático, esfenoides, orbitario, etmoidal o temporal denota una categoría de lesiones de riesgo del sistema nervioso central que imparte un mayor riesgo de enfermedad neurodegenerativa en el cráneo y en la región frontal de la cara: mayor morbimortalidad.
• La respuesta al tratamiento dentro de las primeras seis semanas.

El seguimiento se debe hacer cada seis meses, pero cuando existe algún compromiso orgánico específico se debe hacer mensual.

Los pacientes con HCL normalmente deben tener un seguimiento a largo plazo para detectar complicaciones tardías de la enfermedad o el tratamiento. Estas pueden incluir problemas de deformidad de los huesos o de la función esquelética, problemas hepáticos o pulmonares, anomalías endocrinas, problemas dentales o disfunción neurológica y neurocognitiva. Las tasas de supervivencia y la calidad de vida han mejorado y continúan mejorando.

La recidiva de la enfermedad es frecuente. Puede observarse una evolución crónica, con exacerbaciones y remisiones, particularmente en los adultos.

Alguna evidencia sugiere que los pacientes que tienen mutaciones en BRAFV600E son más propensos a las recaídas.

Tratamiento (6)  

Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans infantil:

Tratamiento de la enfermedad de riesgo bajo (monosistémica o multisistémica):

Compromiso cutáneo aislado:

• Observación: pacientes con únicamente afectación cutánea.
• Tratamiento sintomático: exantemas amplios, dolor, ulceración o hemorragia.
• Corticoesteroides tópicos.
• Metotrexato oral.
• Hidroxiurea oral.
• Talidomida oral.
• Mostazas nitrogenadas de uso tópico: HCL cutánea resistente a los tratamientos orales.
• Psoraleno y radiación ultravioleta A de onda larga (PUVA) o UVB: riesgo de cáncer de piel tardío, en especial, en pacientes con piel de tono claro.
• Quimioterapia: casos graves.
• Radioterapia: eficacia no comprobada.

Compromiso esquelético:

Lesiones craneales simples de las regiones frontal, parietal u occipital, o con lesiones simples en cualquier otro hueso:

• Cirugía: lesiones óseas aisladas.
• Radioterapia a dosis bajas: lesiones que ponen en peligro el funcionamiento del órgano, dolorosas o que no se pueden tratar por otros medios.

Lesiones craneales en la apófisis mastoides, el hueso temporal y los huesos de la órbita (mayor riesgo de progresión a diabetes insípida y otros problemas neurológicos):

• Quimioterapia: vinblastina y prednisona durante 12 meses.

Lesiones óseas vertebrales o femorales en riesgo de fractura:

• Observación: lesión única de un cuerpo vertebral sin compromiso del tejido blando por extensión al espacio extradural.
• Radioterapia a dosis bajas: indicada en caso de una lesión aislada de un cuerpo vertebral o una lesión grande del cuello femoral con riesgo de fractura, para las que no se suele indicar quimioterapia (lesión ósea única). Tener en cuenta que también existe un mayor riesgo de neoplasias malignas secundarias en los tejidos adyacentes o deformidades esqueléticas cuando se irradian los cartílagos de crecimiento en niños de muy corta edad.
• Quimioterapia: En caso de extensión al tejido blando.
• Ortesis o artrodesis vertebral: inestabilidad de las vértebras cervicales o síntomas neurológicos.

 
Lesiones óseas múltiples (lesiones óseas monosistémicas multifocales) (riesgo de fractura):

• Quimioterapia: combinación de vinblastina y prednisona.

Lesiones óseas múltiples en combinación con compromiso cutáneo, compromiso ganglionar o diabetes insípida (histiocitosis de células de Langerhans multisistémica de riesgo bajo):

• Quimioterapia (vinblastina y prednisona). Combinación de vinblastina y prednisona.
• Quimioterapia (otros regímenes eficaces):
• Combinación de vincristina, citarabina y prednisona: tratamiento de primera línea o de rescate.
• Cladribina: tratamiento de último recurso para la enfermedad multisistémica ósea recidivante o de riesgo bajo. No se recomienda administrar más de 6 ciclos debido al riesgo acumulado de citopenias.
• Terapia con bisfosfonatos: también tienen una respuesta favorable para el tratamiento de otros órganos, como la piel.

Enfermedad en el sistema nervioso central:

 

Lesiones en el sistema nervioso central:

• Lesiones expansivas o tumores en el cerebro, el cerebelo o el plexo coroideo.
• Lesiones expansivas en el eje hipotalamohipofisario que siempre se relacionan con la diabetes insípida y, a menudo, con otras endocrinopatías.
• Síndrome neurodegenerativo. Se presentan señales hiperintensas en las imágenes con recuperación de la inversión atenuada de fluido (FLAIR) en T2, con mayor frecuencia, en la sustancia blanca cerebelosa, la protuberancia, los núcleos basales y, algunas veces, en la corteza cerebral.

    Opciones de tratamiento:

• Quimioterapia (cladribina).
• Quimioterapia (otros regímenes): vinblastina con corticoesteroides.

Síndrome neurodegenerativo del sistema nervioso central:

No hay un tratamiento óptimo establecido y la evaluación de la respuesta es dificultosa. Sin embargo, es importante establecer un tratamiento en los estadios tempranos de la enfermedad clínica antes de que el daño sea irreversible. La recomendación vigente es la evaluación neurológica continuada mediante evaluación clínica y por RMN, y la administración de tratamiento en cuanto se detecte progresión de la enfermedad neurodegenerativa. No queda claro si los cambios radiológicos progresivos indican la necesidad de comenzar tratamiento. En estos casos se obtienen pruebas del líquido cefalorraquídeo (LCR) y biomarcadores séricos con el fin de predecir y prevenir el avance de la enfermedad neurodegenerativa.

En cuanto a las opciones de tratamiento disponemos de:

• Terapia con inhibidores de BRAFV600E: vemurafenib (efectos adversos cutáneos).
• Quimioterapia: citarabina con vincristina o sin esta.
• Rituximab.
• Tretinoína.
• Inmunoglobulina intravenosa.

Tratamiento de la enfermedad multisistémica de riesgo alto (compromiso de bazo, hígado y médula ósea en uno o más sitios):

• Quimioterapia:
• Vinblastina, prednisona y mercaptopurina.
• Vinblastina, prednisona, mercaptopurina y etopósido.
• Vinblastina, prednisona, mercaptopurina y metotrexato.
• Citarabina, vincristina, prednisolona y dosis bajas de metotrexato: si el paciente tenía mala respuesta se pasa a un régimen de doxorrubicina, ciclofosfamida, metotrexato, vincristina y prednisolona (al que también se le podría añadir ciclosporina).
• Terapia dirigida (inhibidores de BRAF): vemurafenib (efectos adversos cutáneos).

Hay que tener en cuenta también las siguientes situaciones :

• En pacientes con melanoma, el efecto secundario más grave de los inhibidores de BRAF es la inducción de carcinomas de células escamosas cutáneos. Este efecto se puede reducir al administrar de manera simultánea el tratamiento con inhibidores de BRAF y de MEK. 
• De los niños con colangitis esclerosante, 75 % no responderán a la quimioterapia porque la HCL ya no está activa, aunque la fibrosis y la esclerosis permanecen. Pese a sus limitaciones, la biopsia de hígado tal vez sea la única forma de distinguir la HCL activa de la fibrosis terminal. Cuando empeora el funcionamiento hepático, el trasplante de hígado es la única alternativa de tratamiento. Los pacientes que reciben un trasplante de hígado debido a una HCL quizás exhiban una incidencia más alta de enfermedad linfoproliferativa después del trasplante. 
• Algunos pacientes presentan una activación macrofágica de la médula. Esto resulta confuso para los médicos, que tal vez piensen que el paciente tiene linfohistiocitosis hemofagocítica acompañada de una HCL. No está claro el mejor tratamiento de esta manifestación potencialmente mortal porque no suele responder bien al tratamiento estándar de la linfohistiocitosis hemofagocítica. Se debe contemplar el uso de la clofarabina y el anticuerpo anti-CD52 (alemtuzumab), o un trasplante alogénico de células madre de intensidad reducida. 

Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans infantil recidivante, resistente al tratamiento o progresiva 

Reactivación de la histiocitosis de células de Langerhans monosistémica y multisistémica:

Es común que se produzca la reactivación de la HCL después de una respuesta completa. Entre un 9 y un 17,4 % para la enfermedad unifocal; 37 % para la enfermedad multifocal monosistémica; 46 % para la enfermedad multisistémica (sin órganos de riesgo); y 54 % en pacientes con compromiso de órganos de riesgo. El 43 % de las reactivaciones se presentan en los huesos, 11 % en los oídos, 9 % en la piel y 7 % presentan diabetes insípida; un porcentaje más bajo de pacientes presentan recaídas ganglionares, medulares y en órganos de riesgo. La mediana de reactivación se encuentra entre 12-15 meses en los pacientes sin riesgo y en los 9 meses en los pacientes con riesgo. 

Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans monosistémica o multisistémica de riesgo bajo (recidivante, resistente o progresiva):

Todavía no hay un tratamiento óptimo. Las opciones de tratamiento que tenemos son:

• Quimioterapia:
• Enfermedad ósea recidivante: con tratamiento previo con vinblastina y la prednisona, repetir esquema de quimioterapia al que también se le puede añadir mercaptopurina o radioterapia local (lesión aislada).
• Pacientes de bajo riesgo:
• Vincristina, prednisona y citarabina.
• Citarabina en monoterapia.
• Cladribina.
• Hidroxiurea, sola o en combinación con metotrexato.
• Pacientes con recaídas múltiples: clofarabina.
• Terapia con bisfosfonatos: lesiones óseas, cutáneas y de partes blandas.

Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans multisistémica de riesgo alto:

• Quimioterapia:
• Cladribina y citarabina.
• Clofarabina.
• Terapia dirigida:
• Inhibidores de BRAF.
• Inhibidores de MAPK.
• Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH): pacientes con enfermedad multisistémica y compromiso de órgano de riesgo resistente a la quimioterapia. 

Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans en adultos 

En el caso de los adultos, la falta de ensayos clínicos limita la capacidad de formular recomendaciones terapeúticas basadas en la evidencia científica. No está claro si la HCL en adultos responde tan bien como la forma infantil de la enfermedad. Además, los fármacos usados en el tratamiento de niños no son tan bien tolerados cuando se administran a los adultos.

Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans pulmonar:

Es difícil determinar la eficacia de los tratamientos de la HCL pulmonar porque los pacientes a veces presentan una resolución espontánea de la enfermedad o una enfermedad estable sin tratamiento.

Opciones de tratamiento:

• Cese del tabaquismo.
• Corticoesteroides.
• Quimioterapia: cladribina.
• Trasplante pulmonar: casos de destrucción extensa del tejido pulmonar.

Seguimiento de estos pacientes: examen físico, radiografías del tórax, pruebas de funcionamiento pulmonar y tomografías computarizadas (TC) de alta resolución.

Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans con compromiso óseo

• Cirugía seguida de observación, con corticoesteroides intralesionales o sin ellos: lesión aislada. La cirugía extensa o radical que conduce a la pérdida del funcionamiento y desfiguración está contraindicada para cualquier localización.
• Quimioterapia.
• Radioterapia a dosis bajas: indicada en mala respuesta a la quimioterapia, alteraciones neurológicas inminentes debido a lesiones de los cuerpos vertebrales o problemas visuales por lesiones orbitarias.
• Bisfosfonatos: en casos de dolor óseo intenso y múltiples lesiones osteolíticas. También mejoría en otros órganos como la piel y los tejidos blandos.
• Antiinflamatorios y trofosfamida (pioglitazona+rofecoxib y trofosfamida): casos de enfermedad resistente al tratamiento de quimioterapia estándar.

Tratamiento de la enfermedad cutánea monosistémica:

• Extirpación quirúrgica: en casos de lesiones localizadas. Se debe evitar una cirugía mutiladora, incluso la hemivulvectomía, a menos que la enfermedad sea resistente a todos los tratamientos disponibles.
• Terapia tópica:
• Corticoesteroides.
• Tacrólimus.
• Imiquimod.
• Psoraleno y radiación ultravioleta A de onda larga (PUVA) y UVB. Las terapias con PUVA y UVB tal vez sean más útiles en los adultos por su menor toxicidad a largo plazo.
• Terapia sistémica: metotrexato, hidroxiurea, talidomida, interferón α o combinaciones de interferón y talidomida. El interferón y la talidomida también se usan para el tratamiento de la HCL cutánea crónica en adultos. La isotretinoína oral puede ser eficaz en algunos casos resistentes al tratamiento mencionado anteriormente. Por lo general, la quimioterapia se usa para la HCL cutánea relacionada con una enfermedad multisistémica en adultos.

Quimioterapia para el tratamiento de otro tipo de enfermedad monosistémica y multisistémica:

• Etopósido +/- azatioprina: eficaz en algunos tipos de HCL monosistémica y multisistémica.
• Cladribina: cuando los pacientes no responden a la terapia de primera línea con etopósido. Es eficaz cuando hay enfermedad cutánea, ósea, ganglionar, y tal vez pulmonar y del sistema nervioso central.
• Metotrexato, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, prednisona y bleomicina (MACOP-B): linfoma en adultos.
• Enfermedad neurodegenerativa del sistema nervioso central:
• Inhibidores del TNF α (factor de necrosis tumoral α): infliximab y etanercept.
• Talidomida.
• Vemurafenib.
• Histiocitosis de células de Langerhans en la hipófisis: radiocirugía estereotáxica.

Terapias dirigidas para el tratamiento de la enfermedad monosistémica y multisistémica:

• Inhibidores de la tirosina cinasa: imatinib.
• Inhibidores BRAF: vemurafenib.

Bibliografía

1. Wojciech Pawlina. Ross Histología y Atlas 7ma Edición

2. Fein Levy C. Histiocitosis de células de Langerhans - Hematología y oncología - Manual MSD versión para profesionales [Internet]. 2019. Available from: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/hematología-y- oncología/síndromes-histiocíticos/histiocitosis-de-células-de-langerhans

3. Histiocitosis congénita autoinvolutiva | Asociación Española de Pediatría [Internet]. Available from: https://www.aeped.es/anales/49/3/histiocitosis- congenita-autoinvolutiva

4. Histiocitosis de células de Langerhans | Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD) – an NCATS Program [Internet].Available from: https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/13370/histiocitosis-de-celulas-de- langerhans#diseaseTratamientoSection

5. Histiocitosis de células de Langerhans | Asocolderma Revista [Internet]. Available from: https://revistasocolderma.org/articulo-revista/histiocitosis-de- celulas-de-langerhans

6. Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer [Internet]. Available from: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/langerhans/pro/tratamiento-langerhans-pdq

Drepanocitosis

Autor : Claudio Peñalver Sánchez

4º Curso Medicina grupo A (Curso 2021-2022)

Código de trabajo : 2104-CPS

Introducción

La hemoglobina (Hb) es una proteína formada por cuatro cadenas peptídicas cada una de ellas con un grupo hemo como grupo prostético. El grupo hemo es una protoporfirina con un átomo de Fe en su centro.

Existen distintas combinaciones de cadenas peptídicas capaces de formar hemoglobina siendo las más importantes:

· HbA: formada por dos cadenas alfa y dos betas (α2β2), y que supone el 97% de la Hb total en el adulto

· HbA2: formada por dos cadenas alfa y dos delta (αδ), y que supone aproximadamente un 2,5% de la Hb total en el adulto.

· HbF: también llamada hemoglobina fetal es la mayoritaria en la hematopoyesis intrauterina, está formada por dos cadenas alfa y dos cadenas gamma (αγ), y en adulto supone menos del 1% de la hemoglobina total.

Cada una de las cadenas de hemoglobina se sintetiza en su propio gen. La cadena alfa se sintetiza en el brazo corto del cromosoma 16, conteniendo dos copias en cada cromosoma, mientras que los genes de las cadenas beta, gamma y delta se localizan en el brazo corto del cromosoma 11, existiendo una única copia de cada uno por cromosoma. (1)

Otro concepto previo a tener en cuenta sería el de hemoglobinopatía, que de acuerdo con el Manual de Hematología Clínica (2) se define como defecto hereditario de la Hb por mutaciones en los genes de las globinas. Existen varios tipos según se deban a un déficit cuantitativo de la síntesis de una de las cadenas o estructural por cambio en la secuencia de aminoácidos.

Etiopatogenia

La drepanocitosis es una hemoglobinopatía estructural que se produce por una mutación puntual consistente en el cambio de una base nitrogenada (timina en lugar de adenina) que implica un cambio en el sexto aminoácido de la cadena β de hemoglobina, cambiando un ácido glutámico por una valina). Este cambio de aminoácido repercute en que se pierde una carga negativa (presente en el ácido glutámico) lo que altera la conformación tridimensional de la cadena β.

La hemoglobina resultado de esta mutación recibe el nombre de Hemoglobina S (Hb S), y se caracteriza porque en estados con baja presión de oxígeno tiene la capacidad de polimerizar formando filamentos de hemoglobina que deforman el eritrocito confiriéndole la “forma de hoz” característica de los hematíes de la enfermedad. Dichos hematíes deformados reciben el nombre de drepanocitos (fig 1). Otros factores como el frío, bajos niveles de pH, deshidratación e infecciones también pueden favorecer la precipitación de la HbS. (3)(4)

Figura 1: Frotis de sangre periférica con presencia de drepanocitos (imagen obtenida del Atlas del Grupo Español de Citología Hematológica)

La mutación se transmite de forma autosómica dominante (como en todas las hemoglobinopatías en general), pero en el caso de los heterocigotos únicamente heredan el rasgo drepanocítico, de tal forma que en general son portadores asintomáticos que únicamente presentarán cierto grado anemia leve y solo desarrollarían síntomas en situaciones de anoxia. Los pacientes afectados por tanto, serán los homocigotos (o los dobles heterocigotos, en caso de que el gen no afecto por la mutación anteriormente descrita sea anormal por otra hemoglobinopatía) los cuales desarrollarán la anemia drepanocítica como tal.

Epidemiología

Merece la pena comentar la distribución epidemiológica de la anemia de células falciformes, cuya prevalencia es mayor en el África Subsahariana, donde la mutación genética está presente en aproximadamente un 40% de la población. También existe un porcentaje significativo en algunos núcleos Mediterráneos como Grecia, Turquía, Italia y Norte de África. En América es más frecuente encontrar la mutación en descendientes de emigrantes africanos (población afro-americana) dada la mayor prevalencia que existente en ente grupo poblacional. Actualmente la India también es un foco epidemiológico a tener en cuenta.

El mapa de distribución coincide con el de la incidencia de malaria, ya que al igual que ocurre con otras hemoglobinopatías como las talasemias, el ser heterocigoto para la drepanocitosis constituye un factor protector frente a la infección por Plasmodium falciparum. (3)(5)

Fisiopatología

La deformación del hematíe le hace perder su forma redonda y bicóncava, esto provoca que tengan mayor capacidad de adherencia y que pierdan su capacidad de deformarse. También es típico el aumento en la viscosidad de la sangre por interacciones anómalas entre los eritrocitos y el resto de componentes sanguíneos así como el endotelio vascular. Este aumento de adherencia se cree que es provocado por una pérdida de la asimetría de la membrana del eritrocito, aumentándose la exposición de fosfatidilserina en la superficie. (5)

Todo ello contribuye a favorecer la agrupación de los drepanocitos entre sí y su adherencia al endotelio vascular provocando vaso-oclusión (fig 2). Es por ello que la principal clínica derivada de la enfermedad será resultado de crisis vasooclusivas, con el consiguiente daño orgánico que provoque.

Figura 2: Explicación de las crisis vasooclusivas de células falciformes (Creason C. Stedman´s Medical Terminology. 2nd ed. Baltimore. Wolters Kluwer Health. 2011

Algunos autores también sugieren que también existe una predisposición a la hemólisis intravascular traumática, con liberación de Hb al torrente sanguíneo, que se podría relacionar con una inhibición del NO y con ello un descenso de la vasodilatación, aumentando con ello el riesgo de complicaciones.

Otro aspecto relevante en la fisiopatología es el papel de la proteína banda 3 eritrocitaria. La banda 3 es una familia de intercambiadores aniónicos presentes en la membrana de todas las células. En el eritrocito estas proteínas se agregan en la superficie del eritrocito como resultado de la oxidación desnaturalización de la Hb eritrocitaria, cuando esto sucede se genera un oligómero de esta proteína que es reconocido por anticuerpos naturales de tipo IgM que mediante la acción del complemento permiten la hemolisis extravascular por macrófagos esplénicos. Este es el proceso fisiológico que sufren los eritrocitos senescentes, pero también se ha documentado una mayor actividad de este mecanismo en pacientes de varias hemoglobinopatías, y más concretamente de la drepanocitosis. Este fenómeno estaría involucrado en dos procesos claves de la fisiopatología de esta enfermedad como son la hemólisis temprana de los drepanocitos y las crisis vasooclusivas. Sobre todo es relevante el segundo supuesto y es que varios estudios (5)(6) relacionan un descenso de los niveles séricos de anticuerpos (Ac) contra la proteínas de banda 3 eritrocitaria por consumo de los mismos. Las hipótesis actuales sugieren que la adhesión de estos Ac podrían ser un mecanismo que favorezca la no adhesión de los drepanocitos y por tanto parte de la solución a las crisis oclusivas típicas de la enfermedad. Asimismo también se abriría una ventana al posible desarrollo de estrategias terapéuticas basadas en este mecanismo. (6)

Clínica

Al nacimiento los pacientes son asintomáticos por la persistencia de la Hb fetal, apareciendo las primeras manifestaciones de la enfermedad entre los 4 y 6 meses de vida. El cuadro clínico viene determinado por una hemólisis crónica con agudización en procesos con aumento del estrés oxidativo, y por el aumento de la adhesión eritrocitaria, que puede producir la oclusión de vasos dando una clínica muy variada según el órgano afecto, y siendo la principal causa de las complicaciones de la enfermedad.

Las complicaciones más frecuentes son las siguientes:

 

· Crisis vaso-oclusivas:

Son fenómenos de oclusión circulatoria desencadenados en su mayoría por la presencia de factores que aumenten la proporción de drepanocitos en sangre (situaciones que produzcan un aumento del estrés oxidativo) y con ello la probabilidad de adhesión eritrocitaria y posterior isquemia circulatoria. Dichas crisis pueden afectar a cualquier vaso sanguíneo, produciendo diferente clínica según el órgano afecto. Lo más común son las crisis de dolor vaso-oclusivas óseas que cursan con dolor intenso por infartos óseos, y cuyo manejo normalmente requiere de un equipo multidisciplinar y analgesia con opioides por su intensidad. No es despreciable tampoco el porcentaje de pacientes que sufren episodios isquémicos cerebrales por este motivo, llegando al 11% de prevalencia en homocigotos menores de 11 años. (3)(8)

· Fallo esplénico:

Se produce una esplenomegalia desde edades tempranas cuya evolución natural es un proceso denominado “auto-esplenectomía” en el que el bazo va sufriendo fibrosis progresiva. Existe una variante de evolución aguda del fallo esplénico llamada secuestro esplénico agudo que se caracteriza por una esplenomegalia aguda con bicitopenia y colapso circulatorio por secuestro esplénico. El tratamiento se basa en la realización de transfusiones y el uso de expansores de volumen. Si este suceso es de repetición la esplenectomía es de elección. (3)

· Infecciones de repetición:

Son la principal causa de morbi-mortalidad en estos pacientes, y generalmente se debe al fallo esplénico que suelen presentar. Otro factor predisponente es la posible presencia de zonas isquémicas intestinal por vaso-oclusión, estableciendo “puertas de entrada” para organismos colonizadores.

· Síndrome del tórax (síndrome torácico) agudo:

Se define como la presencia de un infiltrado alveolar no atelectásico que comprometa, al menos, un segmento del pulmón junto con presencia de fiebre mayor de 38,5 ºC, taquipnea, tos o sibilancias. Se estima que el 50% de los homocigotos tendrán al menos un episodio a lo largo de su vida. La propensión a este síndrome en pacientes de drepanocitosis es explicado por una triada de procesos fisiopatológicos que se retroalimentan entre sí. En primer lugar tendría su papel la mayor propensión a sufrir infecciones por parte de estos pacientes, y que es también aplicable a las infecciones de origen respiratorio. La presencia de infecciones localizadas en el pulmón provoca a su vez una zona hipoventilada que favorece la polimerización de Hb y con ello la generación de drepanocitos con tendencia a la adhesión y posiblemente de crisis vaso-oclusivas. Dichos fenómenos vaso-oclusivos se podrían producir en la zona infartada aumentando la hipoperfusión de la misma. A su vez existe una teoría según la cual afectarían también a la microcirculación ósea pudiéndose liberar émbolos que viajen por el sistema venoso hasta la circulación pulmonar embolizando nuevo territorio pulmonar. Esta complicación supone la segunda causa de ingreso más habitual. El tratamiento de elección en estos pacientes es antibioterapia de amplio espectro asociado a un macrólido. (8)(9)(10)

Tratamiento

En la actualidad el único tratamiento curativo de la enfermedad es el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos con un donante HLA idéntico, el cual queda reducido como tratamiento de elección en jóvenes de entre 12-16 años con drepanocitosis severa. Esta intervención ha demostrado una supervivencia entre el 85-90% según el estudio seleccionado. A pesar de los buenos datos en ese sentido, hay que destacar la dificultad para obtener un donante haploidéntico, ya que solo está disponible en aproximadamente un 20% de los casos (3). Es por ello que se ha llegado a probar el uso de progenitores del cordón umbilical (se considera que sus células son menos inmunorreactivas), y a pesar de que los resultados eran algo mejores en los pacientes trasplantados con progenitores hematopoyéticos de médula ósea de donante haploidéntico, los resultados fueron bastante buenos, con una supervivencia a dos años de todos los participantes en el estudio (44 pacientes de talasemia y anemia drepanocítica). (11)(12)

La terapia con trasfusión de hematíes también están indicadas en estos pacientes, y se pueden realizar de forma aguda o crónica. Las trasfusiones agudas quedan restringidas a crisis de la enfermedad como el secuestro esplénico mencionado anteriormente, o el síndrome del tórax agudo. Las trasfusiones crónicas en cambio se recomiendan en todos los pacientes homocigotos a fin de mantener los niveles de HbS por debajo del 30% y con ello disminuir el riesgo de crisis oclusivas. Se recomienda que los pacientes que reciban trasfusiones crónicas reciban a su vez tratamiento con quelantes del hierro a fin de evitar hemosiderosis.

También hay fármacos que han demostrado que pueden ser de utilidad para esta patología entre los que destacan los siguientes:

· Hidroxiurea: se ha visto que este fármaco citotóxico puede usarse para mantener los niveles de HbF más altos de lo habitual en adultos, algo que se relaciona con buen pronóstico en esta enfermedad ya que asocia menor número de complicaciones. Inhibe la síntesis de ADN, induciendo supresión medular lo que parece ser que favorece la producción de precursores que contienen HbF. Este tratamiento se debe hacer bajo un seguimiento estrecho por parte de un hematólogo.

· Ácido fólico: se utiliza sobre todo en el contexto de acentuación de la anemia hemolítica con eritropoyesis elevada, que se da en complicaciones como infecciones o en las crisis vaso-oclusivas.

Asimismo es relevante mencionar el importante papel que tiene la prevención en esta enfermedad, puesto que el mejor tratamiento posible de las complicaciones es que estas no se produzcan. En primer lugar han demostrado su eficacia los programas de tamizaje neonatal por cromatografía de alta resolución, que ayudan a un diagnóstico precoz y que redundan en un descenso de la morbimortalidad en comparación con los pacientes diagnosticados en etapas posteriores. Esto se debe de acompañar de un programa de educación a los padres para poder realizar una intervención clínica temprana en caso de complicaciones.

También está indicada la profilaxis antibiótica con penicilina oral desde los 3 meses hasta los 5 años para evitar las infecciones, disminuyendo la incidencia de varias patologías habituales desde su implantación en EEUU. Para evitar las infecciones otra medida clave a realizar es la vacunación temprana, especialmente la referente a patógenos encapsulados contra los que podrían tener un mayor riesgo de complicaciones respecto a la población general. (3)

Bibliografía

1. Peñuela OA. Hemoglobina: una molécula modelo para el investigador. Colombia Medica. 2005; 36. Available from: https://www.redalyc.org/pdf/283/28336313.pdf

2. Sanz MA, Carreras E. Manual práctico de hematología clínica. 6a. Antares; 2019.

3. Quintero M, Hernández AJ. Anemia de células falciformes. Revista Gastrohnup. 2012; 14 (2); S27-S35. Available from: https://bibliotecadigital.univalle.edu.co/handle/10893/5929

4. Rees D, Williams T, Lancet MG-T, 2010. Sickle-cell disease. Lancet. 2010; Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014067361061029X?c asa_token=FD0pgUnnVucAAAAA:tbJuT7eZz15BvbIZO2DRdoBxNINNMrKnttkq SlS3OJfta9fFrqkG7D7IMB2PCGnX1JflIss-

5. Vacca VM, Blank L. Drepanocitosis: situación actual y perspectivas. Nursing . 2017 Nov 1; 34 (6): 32–9. Available from: https://www.elsevier.es/es- revista-nursing-20-articulo-drepanocitosis-situacion-actual-perspectivas- S0212538217301814

6. Arce Hernández AA, Villaescusa Blanco R, Merlín Linares JC, Guerreiro Hernández AM. Estudio seriado de anticuerpos naturales antibanda 3 en enfermos con drepanocitosis. Revista Cubana hematología, inmunología y hemoterapia. 2016; 32. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864- 02892016000300008

7. Villaescusa Blanco R, Arce Hernández AA, Merlín Linares JC, Herrera Rolo T, Espinosa Martínez E. Anticuerpos naturales anti banda 3: Participan en el fenómeno de vasooclusión de la drepanocitosis. Revista Cubana hematología inmunología y hemoterapia. 2007; Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864- 02892007000100005

8. González Sánchez M, Mayordomo Colunga J, Larrea Tamayo E, González Muñiz S, Sariego Jamardo A. Crisis vaso-oclusivas, una complicación frecuente de la drepanocitosis. Boletín de pediatría. 2010; 50. Available from: https://www.sccalp.org/documents/0000/1676/BolPediatr2010_50_281- 284.pdf

9. Gladwin MT, Vichinsky E. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. New England Journal of Medicine. 2008 Nov 20; 359 (21): 2254–65. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra0804411

10. Miller AC, Gladwin MT. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2012 Jun 1; 185 (11): 1154. Available from: /pmc/articles/PMC3373067/

11. Locatelli F, Rocha V, Reed W, Bernaudin F, Ertem M, Grafakos S, et al. Related umbilical cord blood transplantation in patients with thalassemia and sickle cell disease. Blood. 2003 Mar 15; 101 (6): 2137–43. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12424197/

12. Oringanje C, Nemecek E, Oniyangi O. Hematopoietic stem cell transplantation for people with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 3; 2020 (7).

Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa

Autora : Paula Villalba Narváez

4º Curso Medicina grupo A (curso 2021-2022)

Código de trabajo : 2103-PVN

Introducción

La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es una enzima citoplasmática presente en todas las células variando su concentración en función del tejido (4) que cataliza la primera reacción en la vía de las pentosas fosfato, proporcionando poder reductor a todas las células en forma de NADPH, el cual permite contrarrestar el estrés oxidativo desencadenado por los agentes oxidantes. Dado que los glóbulos rojos no contienen mitocondrias, la vía de las pentosas fosfato es su única fuente de NADPH; y por tanto, la defensa contra el daño oxidativo depende de G6PD (1).

Figura 1: Vía de las pentosas fosfato

Etiología

El gen G6PD se encuentra en la región telomérica del brazo largo del cromosoma X, por ello su herencia es ligada al cromosoma X con una incidencia de la patología mayor en varones.

Todas las mutaciones del gen G6PD que dan como resultado una deficiencia enzimática afectan la secuencia codificante del gen. Se conocen unas 140 mutaciones, la mayoría de las cuales son sustituciones de una sola base que conducen a reemplazos de aminoácidos.

La deficiencia de G6PDH es la enzimopatía más frecuente en seres humanos (1), con más de 400 millones de personas afectas a nivel mundial (2).

Cabe destacar la predominancia geográfica de dicha alteración genética en las zonas de mayor incidencia de malaria. Debido a ello se postuló y estudió si la deficiencia de G6PDH podría ejercer un efecto protector contra el parásito de la malaria.

Figura 2. Mapa de la distribución mundial de la deficiencia G6PDH. Fuente: WHO working group Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency Bull World Health Organ, 67 (1989)

Finalmente salieron a la luz estudios que demostraban un crecimiento deficiente de los parásitos de Plasmodium falciparum en eritrocitos deficientes en G6PD dando lugar a una reducción significativa en el riesgo de paludismo grave. (2)

Clases de deficiencia de G6PD

En función de la actividad enzimática y las manifestaciones clínicas la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la enfermedad en cinco clases distintas:

- Clase I: su prevalencia es poco frecuente y normalmente el nivel de deficiencia es grave que se manifiestan como anemia hemolítica no esferocítica, o anemia crónica en presencia de función eritrocítica normal.

- Clase II: más prevalente en el Mediterráneo y Asia. Aquí el nivel de deficiencia también es grave y la actividad enzimática es menor del 10% de lo normal.

- Clase III: presente en el 10% de los varones negros de Estados Unidos. Incluye variantes con nivel de deficiencia moderado y una actividad enzimática del 10 al 60% de lo normal.

- Clase IV: es una variante rara donde la deficiencia enzimática suele ser leve o ninguna, y el nivel de actividad enzimática del 60 al 150% del normal.

- Clase V: no hay deficiencia enzimática, también es rara en cuanto a prevalencia y la actividad enzimática es mayor al 150% de lo normal.

Debido a la gran heterogeneidad genética, la forma de presentación clínica también es bastante variable. La mayoría de los pacientes con este déficit suelen estar asintomáticos. No obstante, también existen formas clínicas sintomáticas de la enfermedad entre las cuales cabe destacar:

- Anemia hemolítica aguda (por fármacos o infecciones). Existe una larga lista de fármacos y agentes infecciosos que se han relacionado con cuadros de hemólisis aguda.

1) Inducida por fármacos: Actualmente se ha demostrado la estrecha relación entre el consumo de determinados fármacos, como los que se mencionan a continuación, y las crisis hemolíticas:

a. Medicamentos antipalúdicos

b. Ácido acetilsalicílico (AAS)

c. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

d. Quinidina

e. Sulfamidas

f. Etc.

Los principales fármacos implicados se resumen en la siguiente tabla:

Figura 3. Fármacos asociados con crisis hemolíticas en personas con deficiencia de G6PD. Fuente: Tabla modificada. Cappellini MD y cols 2008 y Frank J 2005.

En este caso la hemólisis no es clínicamente detectable hasta las 24-72 horas de su consumo. El signo principal y característico es la coloración oscura de la orina por hemoglobinuria (debido a la hemólisis intravascular).

La anemia se agudiza hasta los 7-8 días de la administración, momento en el que la hemoglobina inicia la recuperación.

2) Inducida por infecciones. Los principales microorganismos desencadenantes son: los virus A y B de la hepatitis, citomegalovirus, neumonías, fiebre tifoidea y agentes como E. Coli, Salmonella y Streptococcus del grupo B. El mecanismo exacto de hemólisis por esta causa es desconocido, aunque una explicación podrían ser las reacciones derivadas de la actividad fagocitaria en el seno de la infección.

3) Otras presentaciones clínicas

- Favismo. Ya en la antigüedad se ahondó y pareció descifrar que el consumo de habas provocaba estos cuadros hemolíticos. Aunque la evidencia clínica no lo ha demostrado del todo, la mayoría de los autores coinciden en que la patogenia está determinada por la toxicidad que producen elementos del haba, como la vicina y la convicina, al ser hidrolizadas en el tubo digestivo y convertirse en alguno de los activos divicina e isouramilo, que son capaces de producir hemólisis de los glóbulos rojos.

- Anemia hemolítica congénita no esferocítica. Es una forma de hemólisis crónica, agrupada en el tipo I de la OMS. Son casos esporádicos. Se trata de una hemólisis típicamente extravascular, que se debe sospechar por una historia compatible (típicamente ictericia neonatal, anemia crónica regenerativa que se exacerba con estímulos oxidativos, colelitiasis, esplenomegalia), así como datos analíticos de destrucción corpuscular.

- Hiperbulirrubinemia neonatal. Es más típica y grave en recién nacidos pretérminos que en términos. Se suele presentar entre los días 1 y 4 de vida. El mecanismo de la hemólisis es mayormente desconocido. Se debe sospechar de esta deficiencia en el caso de ictericia en las primeras 24 horas de vida, con valores altos, o en casos de historia familiar previa al nacimiento.

De las variantes ya mencionadas las dos más frecuentes son:

- Clase II de la OMS (G6PH mediterránea): afecta fundamentalmente a poblaciones de origen griego, italiano, español, árabe, como el caso de nuestros pacientes, y judíos. Esta variante produce además hiperbilirrubinemia neonatal más grave y el favismo con mucha mayor frecuencia.

- Clase III de la OMS: afecta fundamentalmente a africanos y sus descendientes. Su sintomatología en general es poco grave debido a que solo un 20-30% de los eritrocitos deficientes sufren hemólisis. Se suele presentar con poca frecuencia como favismo.

	Clase II (G6PDH mediterránea)	Clase III
Población afecta	Griegos, italianos, españoles…	Africanos
Rasgos asociados	Hiperbilirrubinemia neonatal y favismo	Se asocia con poca frecuencia al favismo
Gravedad	Mayor	Menor

Figura 4. Tabla: diferencias principales entre la variante II y III (clasificación OMS)

Además de todas las complicaciones inherentes a la enfermedad, los pacientes con DG6PDH tienen mayor vulnerabilidad para la sepsis (1 y 4).

Clínica y diagnóstico

Como ya se ha mencionado más de una vez, las crisis hemolíticas van a tener un desencadenante. Cuando ocurra la exposición al mismo será el momento en el que tenga lugar la destrucción de hematíes y, por consiguiente, aparezcan los signos y síntomas. Los más típicos son: (3)

- Coloración oscura de la orina

- Hemoglobinuria en caso de hemólisis intravascular

- Fiebre

- Dolor abdominal

- Esplenomegalia y hepatomegalia

- Fatiga

- Palidez

- Taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca)

- Disnea (dificultad para respirar)

- Ictericia (coloración amarilla de la piel)


Ante todo paciente que acude con un cuadro de crisis hemolítica aguda habrá que realizarle las siguientes pruebas complementarias:

- Hemograma

- Reticulocitos: imprescindibles en cualquier estudio de anemia. Nos indican si la anemia es arregenerativa o regenerativa.

- Coombs directo: diagnostico diferencial entre anemias hemolíticas autoinmunes o no autoinmunes.

- Frotis en sangre periférica. Cuando es normal orienta hacia un defecto de membrana específico.

- Bioquímica de sangre. Se observará el cuadro típico de hemólisis:

· Elevación de la LDH (lactato deshidrogenasa), bilirrubina indirecta y haptoglobina.

· También puede coexistir afectación del perfil renal y hepático: Valora datos de insuficiencia renal por daño agudo de metabolitos de la hemoglobina y valores de las transaminasas hepáticas (GOT y GPT).

- Análisis de orina: para investigar el urobilinógeno y la hemoglobinuria.

- Si hay clínica infecciosa concomitante:

· Serologías infecciosas si existen datos compatibles: virus de Epstein Barr, citomegalovirus, virus herpes simple, virus varicela-zóster, virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis, Mycoplasma.

· Cultivos: frotis faríngeo para bacterias/virus; coprocultivo; cultivos de sangre y orina; gota gruesa si procede de área endémica de malaria.

Los estudios complementarios ante una crisis hemolítica para el diagnóstico final específico se completan en función de la orientación del cuadro clínico y la sospecha.

En el caso de la deficiencia de G6PDH, se realiza un estudio enzimático específico para determinar la actividad del enzima (3 y 4).

Tratamiento

· Hallar el desencadenante y retirarlo (bien sea un fármaco, el consumo de determinados alimentos…)

· Tratamiento antibiótico especifico en caso de cuadros compatibles con una infección bacteriana.

· Valorar ingreso del paciente en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en función de la gravedad del cuadro.

· Se pueden transfundir concentrados de hematíes en casos graves que lo requieran, pero la recomendación general es limitar las transfusiones todo lo que se pueda para evitar complicaciones futuras.

· Soporte renal (hidratación y alcalinización de la orina) en caso de hemólisis intravascular: administración de suero glucosado sin potasio y bicarbonato para mantener el pH de la orina en torno a 7-8.

· Suplementos de ácido fólico.

· Quelantes de hierro en caso de sobrecarga férrica.

· Controles analíticos estrechos hasta la estabilización del paciente (4).

Pronostico y posibles complicaciones

El pronóstico suele ser favorable tras la resolución del episodio hemolítico. En muy pocas ocasiones se producirá insuficiencia renal y, menos frecuente todavía, la muerte del paciente tras una crisis muy grave (3).

Bibliografía

1. Cappellini M, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Lancet. 2008 Jan 5;371(9606):64–74.

2. Ruwende C, Hill A. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and malaria. Journal of Molecular Medicine 1998 768 [Internet]. 1998;76(8):581–8. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s001090050253

3. Deficiencia de glucosa -6- fosfato deshidrogenasa: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Available from: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000528.htm

4. Bello Gutiérrez P, Mohamed Dafa L. Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: revisión a propósito de un caso. Pediatría Atención Primaria [Internet]. 2015 Oct 1; 17(68):361–8. Available from: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322015000500014&lng=es&nrm=iso&tlng=es