Síndrome de Gaisböck

Autora : María Belén López López

4º Curso Medicina grupo "B" (curso 2022/23)

Código de trabajo : 2211-BLL

INTRODUCCIÓN

Históricamente, el conocido como “síndrome de Gaisböck” podría haber sido reconocido desde hace más de un siglo. Sin embargo, este fue prácticamente ignorado hasta que en 1905 Gaisböck describió el síndrome de plétora sin esplenomegalia, leucocitosis ni trombocitosis (1). Desde su descripción este síndrome ha recibido diferentes nombres, el más frecuentemente usado ha sido el de “poliglobulia de estrés” (2). Gaisböck observó que algunos pacientes que padecían hipertensión y enfermedad vascular parecían pletóticos o apopléjicos. En total describió a 18 pacientes en los que la hipertensión que padecían estaba asociada a un aumento en el recuento de hematíes, pero sin esplenomegalia. Posteriormente Staehelin y Lucas comunicaron casos similares, afirmando que en este grupo de pacientes la hipertensión era mucho más frecuente que en la policitemia vera (3). 

Más recientemente, en 1952, Lawrence y Berlin informaron de 18 casos con policitemia aparente, masa eritrocitaria normal y un volumen plasmático disminuido. La mitad de los 18 pacientes presentaban hipertensión. Les impresionó la agitación emocional que muchos de los pacientes mostraban y atribuyeron las alteraciones sanguíneas al “estrés”, por lo que llamaron al síndrome “policitemia relativa: policitemia por estrés”. Se ha observado que la “policitemia por estrés” ha sido encontrada con mayor frecuencia en pacientes psiquiátricos con ansiedad, depresión y esquizofrenia paranoide (2), (3). Hasta hace poco este síndrome ha recibido poca atención e incluso varios autores modernos han llegado a cuestionar su existencia (3).

FISIOPATOLOGÍA

Desde la descripción original del síndrome por parte de Gaisböck la causa de este trastorno ha permanecido sin esclarecer (4). Dado que la masa eritrocitaria y el nivel de EPO son normales, y que no se observan cambios significativos en el recuento de leucocitos y plaquetas ni en la morfología de la médula ósea, lo más probable es que el síndrome de Gaisböck no sea un trastorno primario de la eritropoyesis (1).

Se han propuesto diferentes mecanismos que pueden intervenir en la patogénesis de este síndrome, entre los que destaca la hipótesis que liga la disminución del volumen plasmático (característico de este síndrome) con la hipertensión que presentan una gran mayoría de los pacientes con este síndrome (4). 

Según esta hipótesis el aumento de presión hidrostática, provocado por el aumento de presión arterial diastólica (la cual no está clara su etiología) y de la resistencia vascular, reduce progresivamente el volumen plasmático. Esta explicación se basa en las fuerzas de Starling que rigen la migración transcapilar de fluidos donde la presión hidrostática es uno de los factores influyentes (1), (4).

Fuerzas de Starling, imagen procedente de Guyton and Hall edición 11.

Datos obtenidos por otros investigadores apoyan esta hipótesis, ya Tarazi y colaboradores han demostrado que el volumen plasmático se contrae progresivamente a medida que aumenta la presión diastólica en la mayoría de los pacientes varones con hipertensión esencial. Además, Selkurt demostró que cuando la TAS media aumenta de 100 a 200 mmHg el riñón aumenta su excreción de sal y agua entre 6-8 veces, proporcionando un mecanismo adicional por el cual la hipertensión podría causar dicha disminución de volumen plasmático (4).

El problema de esta hipótesis es que no explica por qué sólo una minoría de pacientes con hipertensión esencial y volumen plasmático disminuido muestran policitemia relativa (1).

Otros estudios proponen otras hipótesis acerca de la fisiopatología de este síndrome, algunos tratan de relacionar el estrés con la disminución de volumen plasmático. Así pues, se han postulado como posibles mecanismos patogénicos cambios en la histamina circulante, los esteroides, la adrenalina, la ADH y la cantidad de sueño REM que sabemos que son factores afectados por el estrés. Los aumentos de histamina en plasma provocan una gran pérdida de líquido del sistema circulatorio intravascular por un aumento de la permeabilidad vascular. Los esteroides poseen un efecto diurético moderado y el aumento de histamina plasmática puede causar también un aumento en la secreción de 17- hidroxicorticosteroides. En relación a la vasopresina, se ha descrito en animales un aumento de ADH por excitación emocional inducida por estímulos nociceptivos. Sin embargo, la adrenalina es capaz de inhibir la secreción de ADH. 

La reducción del sueño no se ha considerado clasicamente un factor que influya en el volumen plasmático, pero la reducción de sueño REM en situaciones de estrés puede causar una disminución de la actividad ADH, causando una mayor pérdida urinaria nocturna y en consecuencia una disminución del volumen plasmático. 

En este esquema se resumen los posibles mecanismos fisiológicos afectos por el estrés y que podrían explicar la disminución de volumen plasmático. Procedente de Southern Medical Journal (2).

A pesar de que estos podrían ser posibles factores causales, tras el estudio se demostró que los niveles de esteroides, histamina, niveles de catecolaminas o disminución de la ADH en plasma estaban dentro del rango de la normalidad, aunque si se observaron alteraciones compatibles con una posible relación causal entre la disminución del sueño REM y del volumen plasmático mediados posiblemente por la disminución de la actividad ADH (2).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y ANALÍTICAS

Los hallazgos principales del síndrome de Gaisböck son: hipertensión (especialmente diastólica), hematocrito elevado en sangre venosa, volumen plasmático disminuido, masa eritrocitaria normal y ausencia de esplenomegalia, leucocitosis y trombocitosis (1).

Se ha observado que la mayor parte de pacientes que sufren este síndrome son varones, de raza blanca y de mediana edad, más jóvenes que los afectados por policitemia vera. Además, son pacientes que suelen presentar una personalidad ansiosa y/o tensa, sobrepeso y la mayor parte son fumadores. Estos suelen tener un aspecto pletórico con sufusión conjuntival, aunque esta es menos pronunciada que en la policitemia vera (3).

Es frecuente que los pacientes aquejados del síndrome de Gaisböck acudan al médico por ansiedad, fatiga, calambres nocturnos, cefalea y mareos entre otros. Además, en estos pacientes se ha observado una alta incidencia de enfermedad coronaria, accidentes vasculares cerebrales y complicaciones tromboembólicas (1).

En este síndrome el aumento del hematocrito es debido a la disminución del volumen plasmático, por lo que se considera una eritrocitosis relativa que, además, cursa con unos niveles de EPO normales (5). Dicha disminución de volumen plasmático también cursa con otras alteraciones en los parámetros analíticos, como el aumento de los niveles de renina plasmática, proteínas séricas y viscosidad sanguínea (1). Este aumento por un lado de la viscosidad de la sangre y por otro de la actividad de la renina sérica podría explicar la gran tasa de infartos de miocardio y complicaciones cardiovasculares que sufren estos pacientes. El aumento de la viscosidad causa una disminución en la velocidad sanguínea, que podría afectar especialmente a aquellos vasos más pequeños (arteriolas o capilares) donde la velocidad ya es menor de por si, por otro lado, el aumento de la actividad de la renina sérica ha sido relacionado en pacientes con hipertensión esencial con un aumento de riesgo cardiovascular sobre aquellos con hipertensión esencial que no tenían un aumento de renina sérica (4). Además, la contracción de volumen plasmático también es posible que aumente los triglicéridos, el colesterol y el ácido úrico, aunque otros parámetros analíticos no parecen verse afectados (glucosa, creatinina…) (1).

Esquema sobre la posible patogenia de las complicaciones vasculares en el síndrome de Gaisbock. Procedente de Angiology (1).

DIAGNÓSTICO

En cuanto al diagnóstico, como se trata de una poliglobulia debemos hacer un diagnóstico diferencial con resto de causas de poliglobulia.

Lo primero para diagnosticar una poliglobulia es siempre una analítica que nos incluya un hemograma completo. La sospecha diagnóstica que nos guía al inicio del estudio es el aumento del Hto superior al 49% y/o una Hb mayor de 16,5 g/dl en hombres y, en el caso de la mujer, un Hto superior al 48% y/o una Hb mayor de 16 g/dl. También debemos pedir una bioquímica completa y buscar un aumento de triglicéridos, colesterol o ácido úrico. Además, hemos de fijarnos en que no tenga ni trombocitosis ni leucocitosis. 

Es importante que ante un hallazgo compatible en una analítica es una anamnesis y una exploración física detalladas, en el caso del síndrome de Gaisböck debemos buscar datos que nos confirmen o descarten hipertensión, esplenomegalia… Además, otros datos también nos pueden dar pistas como que el paciente sea varón, sufra sobrepeso, fume, sea ansioso…

Después, siempre debemos confirmar si se trata de una poliglobulia verdadera o de una pseudoeritrocitosis como es el caso del síndrome de Gaisböck. Para ello se realiza una determinación de la masa eritrocitaria total (ME), para lo que utilizamos los valores del número de hematíes, Hb y Hto, aunque hay que tener en cuenta que estos parámetros son concentraciones y dependen del volumen de plasma; de ellos el Hto guarda la mejor relación con la ME. Si existe evidencia clínica de depleción de volumen intravascular y/o alteraciones iónicas y se produce una corrección de las cifras de Hb/ Hto tras la reposición de volumen, nos encontramos ante una pseudoeritrocitosis. 

También podemos cuantificar los niveles séricos de eritropoyetina (EPO) que nos ayudan a filiar la poliglobulia. En nuestro caso han de ser normales. Si la cuantificación de la EPO es baja, la primera hipótesis es una eritrocitosis primaria (policitemia vera). Podemos pedir entonces las mutaciones de la JAK2 V617F o en el exón 12. En el caso de otras poliglobulias es posible que sea necesario realizar más pruebas (6).

Algoritmo diagnóstico de las poliglobulias. Procedente de Medicine (6)

TRATAMIENTO

Se ha visto que estos pacientes mejoran con dieta adecuada, ejercicio físico, control de la ansiedad y abandono del tabaco (6). El tratamiento con fármacos antihipertensivos no diuréticos se considera positivo, aunque los efectos a largo plazo de este tratamiento aún no se han evaluado por completo, puede ayudar a reducir el elevado riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con síndrome de Gaisböck, especialmente si se acompaña de un programa de reducción de peso y se restringen las grasas animales y las purinas (1). No se ha demostrado que las venesecciones sean beneficiosas, aunque tampoco son especialmente perjudiciales. En cambio, el uso de radiación está contraindicado, incluido el fósforo radiactivo, por los potenciales efectos adversos (3).

CONCLUSIÓN

El síndrome de Gaisböck es una entidad rara que afecta predominantemente a un perfil de pacientes muy definido. Este se ha clasificado en múltiples ocasiones de “benigno”, lo que posiblemente haya llevado a que su fisiopatología no haya sido estudiada en profundidad. Lo que está claro es que consta de una patogenia compleja y de una relación importante con alteraciones cardiovasculares que llegan a ser mortales, de las cuales se nos escapan muchos detalles. Por lo tanto, con el fin de conseguir una mejor comprensión de este síndrome que pueda ayudar a mejorar la vida de los pacientes se debería seguir investigando acerca de este síndrome.

BIBLIOGRAFÍA

1.Stefanini M, Urbas JV, Urbas JE. Gaisböck’s Syndrome: Its Hematologic, Biochemical and Hormonal Parameters. Angiology. 1978 Jul;29(7):520–33.

2.EL-YOUSEF MK, BAKEWELL WE. Stress Polycythemia—A Pathophysiologic Study. Southern Medical Journal. 1975 May;68(5):559–64.

3.RUSSELL RP. Benign Polycythemia: Gaisböck’s Syndrome. Archives of Internal Medicine. 1964 Dec 1;114(6):734.

4.Chrysant SG, Frohlich ED, Adamopoulos PN, Stein PD, Whitcomb WH, Allen EW, et al. Pathophysiologic significance of “stress” or relative polycythemia in essential hypertension. The American Journal of Cardiology [Internet]. 1976 Jun 1 [cited 2023 Apr 3];37(7):1069–72. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1274869/

5.Diagnóstico diferencial de las eritrocitosis. Hemoglobinas con alta afinidad por el oxígeno - Anales RANM [Internet]. Anales de la Real Academia Nacional de Medicina de España. 2020.

6.Pérez López R, Ramón Mitat A. Protocolo diagnóstico de la poliglobulia. Medicine [Internet]. 2016 Oct 1;12(20):1180–3. Available from: https://www.medicineonline.es/es-protocolo-diagnostico-poliglobulia-articulo-S0304541216301895