Autora : Cristina Algar Fernández
4º Curso Medicina grupo A (2019/20)
Código de trabajo : 1902-CAF
La tricoleucemia o leucemia de
células peludas es un desorden linfoproliferativo crónico de células B poco
común caracterizado por la acumulación de linfocitos B maduros con mucho
citoplasma y proyecciones “peludas” en
sangre periférica, médula ósea y bazo.
Típicamente cursa con
esplenomegalia masiva y una disminución en la producción de hematíes,
granulocitos, monocitos y plaquetas. El aumento de células malignas con la
reducción de las restantes series celulares produce una variedad de
consecuencias sistémicas incluyendo esplenomegalia, anemia, aumento de
infecciones, hematomas, hemorragias…
La tricoleucemia representa el 2% de todos los casos de leucemia y se ha estimado una incidencia anual de 1:500.000. Afecta más a los hombres que a las mujeres (proporción 5:1) con una edad promedio de diagnóstico de 55 años.
La patogénesis de la
tricoleucemia se desconoce. La mayoría de casos se relacionan con la activación
tardía de una célula B de memoria que adquiere la mutación BRAF V600E. Esto
produce la activación aberrante de la vía de señalización RAF-MEK-ERK que
produce la supervivencia de la célula. Esta mutación es característica, pero no
específica de esta enfermedad.
La exposición a radiaciones ionizantes y pesticidas, antecedentes familiares de leucemias o la etnia asquenazí se consideran posibles factores de riesgo .
La exposición al humo del tabaco, el consumo de alcohol o la exposición a disolventes orgánicos no parecen ser factores de riesgo en la aparición de la tricoleucemia.
Algunos casos de agregación familiar han sido descritos con familiares portadores del mismo haplotipo HLA.
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas típicas de la tricoleucemia son las siguientes:
- Infecciones recurrentes. Son la primera causa de
muerte (neumonía por legionella, toxoplasmosis, micobacterias atípicas,
nocardiosis, pneumocystis jiroveci…)
-
Tendencia a la formación de hematomas o sangrado
-
Fatiga, debilidad, palidez
-
Molestias abdominales: sensación de saciedad
posprandial, dolor en hipocondrio izquierdo…
-
Síndrome constitucional: pérdida de peso,
pérdida de apetito, cansancio
-
Vasculitis: eritema nodoso pudiendo producir
afectación visceral.
La tricoleucemia no suele cursar con adenopatías ni
hepatomegalia.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de esta
enfermedad es muy importante una anamnesis y exploración física adecuadas.
La esplenomegalia masiva (mayor de 10 cm) es típica de la tricoleucemia.
Pruebas complementarias:
• Hemograma: pancitopenia. Disminución de
dos o más series celulares (anemia, neutropenia, monocitopenia, trombopenia).
Las manifestaciones clínicas anteriormente citadas son consecuencia de estos
déficits celulares.
• Bioquímica: en algunos casos hay
aumento de la fosfatasa alcalina leucocitaria. También puede haber aumento de
enzimas hepáticas puesto que el 20% de los casos cursan con hepatomegalia.
• Frotis de sangre periférica: disminución
del contaje de eritrocitos, neutrófilos, monocitos. Los linfocitos pueden estar
aumentados.
Proporción variable de células
peludas (casi siempre muestran actividad con TRAP (tartrate-resistan
alkaline phosphatase)
• Estudio de médula ósea: el aspirado de
médula ósea suele ser seco “dry tap” por lo que es necesario hacer una biopsia para el diagnóstico.
En la biopsia de médula ósea encontraremos infiltración parcheada por células peludas y
aumento significativo de fibras de reticulina.
• Citometría de flujo: además de los
antígenos panB CD19, CD20 y CD22 las células coexpresan CD11c, CD25 y CD103.
• Microscopía electrónica: en el citoplasma de los linfocitos se puede
observar una estructura tubular con una asociación de lamelas y ribosomas que
corresponde al complejo ribosómico-lamelar.
MORFOLOGÍA
La célula maligna conocida como “célula peluda” tiene las
siguientes características:
-
Núcleo excéntrico de cromatina reticulada sin
nucléolo evidente
-
Bordes irregulares con finas proyecciones
citoplasmáticas
-
Citoplasma gris-azulado
Ilustración 1. Células peludas en la tricoleucemia.
La finalidad del tratamiento es
conseguir una remisión completa en la que no se identifiquen células peludas en
sangre ni en médula ósea, el hígado y el bazo sean de tamaño normal y el
contaje de células vuelva a valores normales.
La decisión de dar tratamiento se basa en la presencia de citopenias sintomáticas, esplenomegalia masiva u otras complicaciones. Cerca de 10 % de los pacientes nunca necesitarán tratamiento puesto que la enfermedad es tan leve y se desarrolla tan lentamente que los pacientes permanecen estables durante muchos años (la mayoría vive 10 años o más con la enfermedad).
En caso de comenzar tratamiento el fármaco de primera elección es la cladribina. La cladribina es un profármaco rápidamente absorbido por las células después de su administración parenteral, y se fosforila intracelularmente en el nucleótido activo 2clorodesoxiadenosina-5-trifosfato (CdATP) por la desoxicitidina cinasa (dCK). Se observa una acumulación del CdATP activo sobre todo en células con una elevada actividad dCK y baja desoxinucleotidasa, en particular en los linfocitos y otras células hematopoyéticas. Los tejidos no hematológicos no parecen verse afectados, lo que explica la baja incidencia de toxicidad no hematológica.
Se administra como una sola infusión continua o una serie de inyecciones subcutáneas y está relacionada con una tasa alta de neutropenia febril. Raras veces se necesita más de un curso de tratamiento para inducir una respuesta deseable.
El 85% de los pacientes tratados con cladribina logran una remisión completa y el 10 % tienen una respuesta parcial. En 2004, la cladribina recibió autorización de comercialización de la Unión Europea.
Otros fármacos para el
tratamiento de la tricoleucemia son:
La pentostatina administrada de forma intravenosa cada quince días por 3 a 6 meses produce una tasa de respuesta completa de 50 a 76 % y una tasa de respuesta general de 80 a 87 %
El interferón-α administrado subcutáneamente tres veces por semana por un año provee una tasa de respuesta completa de 10 % y una tasa de respuesta general de 80 %.
La esplenectomía normalizará parcial o totalmente la sangre periférica en
la gran mayoría de los pacientes, pero no se presenta ningún cambio, o muy
poco, en la médula ósea después de efectuada la esplenectomía, y virtualmente
todos los pacientes presentan enfermedad progresiva dentro de un período de 12
a 18 meses. Por lo tanto, puesto que se encuentran disponibles un número de
alternativas más eficaces, el papel de la esplenectomía está en descenso en lo
que respecta al tratamiento de esta enfermedad.
Los pacientes con leucemia de
células peludas que recaen después del primer ciclo de cladribina o pentostatina
generalmente responden bien al repetir el tratamiento con las mismas u otro
análogo de las purinas. El rituximab
puede inducir remisiones completas duraderas con un mínimo de efectos
secundarios en la mayoría de los pacientes con enfermedad que presenta múltiple
resistencia o recidiva después de un tratamiento con análogos de las purinas o
interferón.
Combinaciones de rituximab con cladribina o pentostatina, o su uso en secuencia, son eficaces para lograr una remisión completa y están en evaluación clínica.
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7. https://www.orpha.net › consor › cgi-bin › Disease_Search
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