Autora : Elena García Martin
4º Curso Medicina grupo B (Curso 2020/21)
DEFINICIÓN
La TRALI (transfusion related acute lung injury "lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión") es un síndrome clínico que se presenta como hipoxemia aguda y edema pulmonar no cardiogénico durante o después de una transfusión de productos hemáticos (Añón et al., 2010).
Este síndrome se define como una nueva lesión pulmonar aguda (LPA) que ocurre durante las 6 horas posteriores a una transfusión, siendo más frecuente entre una y dos horas post-transfusión. La excepción a esta definición vendría manifestada por los pacientes que ya presentan LPA, sin poder considerarse TRALI por la dificultad de establecer los criterios de empeoramiento de LPA (Toy et al,. 2005).
Los criterios para su definición fueron recogidos en el año 2003 por el National Heart Lung and Blood Institute Working Group on TRALI (Tabla 1).
Tabla 1. Criterios para la definición de la LPA relacionada con transfusión (Añón et al., 2010)
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Criterios de LPA (North American European Consensus Conference, definition of ALI) |
1.- Comienzo agudo. 2.- Presión de oclusión de la arteria pulmonar < 18mmHg o sin evidencia del aumento de presión en la aurícula izquierda. 3.- Radiología de tórax: infiltrados bilaterales. 4.-PO2/FiO2<300mmHg independientemente del nivel de PEEP aplicado, o bien : * SaO2<90% respirando aire ambiente |
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Criterios adicionales para la TRALI |
1.- Comienzo en las primeras 6h de la transfusión de hemoderivados. 2.- NO existencia de LPA previa a la transfusión. 3.- La TRALI es posible, aunque exista otro factor de riesgo de LPA. 4.- La transfusión masiva no debe excluir la posibilidad de TRALI |
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LPA / ALI : lesión pulmonar aguda, acute lung injury TRALI: transfusión related acute lung injury “lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión” *Se añade para reconocer la TRALI en situaciones en las que no se ha obtenido gasometría arterial |
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Posteriormente, se amplió la definición de este síndrome en base al comienzo del cuadro clínico. De esta manera, podemos diferenciar entre “TRALI clásica”, que comienza durante las primeras 6h de la transfusión mediante un mecanismo inmune; y “TRALI diferida”, que ocurre entre las 6 y las 72h tras la transfusión mediante mediadores (Tabla 2) (Marik & Corwin., 2008).
Tabla 2.Ampliación de la definición de la lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (Marik & Corwin., 2008)
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TRALI “clásico” |
TRALI “diferido” |
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Inicio |
Entre 2 y 6 h |
Entre 6 y 72 h |
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Ritmo de desarrollo |
Rápido |
En horas |
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Factores de riesgo |
No |
Sepsis, trauma, quemados, etc.. |
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Escenario |
Fuera de la UCI |
Pacientes de la UCI |
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Fisiopatología |
Anticuerpos antineutrófilo |
Mediadores biológicos |
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N.º de unidades |
Usualmente una |
Múltiples |
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Incidencia |
Infrecuente. 1/5.000 transfusiones de concentrados de hematíes |
Frecuente: 5-25% pacientes de la UCI; 40-57% con transfusiones masivas |
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Fiebre |
Frecuente |
Infrecuente |
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Curso |
Se resuelve en 40 a 96 h |
Se resuelve lentamente |
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Resolución |
Completa |
Puede progresar a un SDRA fibroproliferativo |
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Mortalidad (%) |
5 – 10 |
35-45 |
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SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; TRALI: transfusión related acute lung injury --> “lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión”; UCI: unidad de cuidados intensivos |
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INCIDENCIA
La reciente caracterización de esta enfermedad ha supuesto una dificultad para conocer su incidencia real, que, sumado al diagnóstico clínico e infrecuentemente sospechado, hace del TRALI un síndrome infradiagnosticado (Torres & Delgado., 2015).
Se reconoce una incidencia de 1 por cada 173,000 concentrados eritrocitarios transfundidos y mortalidad de 5 a 40% del total de los casos, siendo considerada por la FDA (Food and Drug Administration) como la principal causa de muerte asociada con la transfusión. De manera más precisa, se reportan 1:432 casos en transfusiones plaquetarias; y 1: 173,000, en transfusiones de concentrados eritrocitarios en EE.UU. (Rafaelano-Miranda., 2019).
La frecuencia de esta enfermedad es similar en ambos sexos y se puede manifestar a cualquier edad de la vida. Así mismo, se han reconocido algunos factores de riesgo dependientes del receptor que tienen relación el desarrollo de TRALI (Tabla 3) (Torres & Delgado., 2015).
Tabla 3. Factores de riesgo para el desarrollo de TRALI dependientes del receptor
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Factores de riesgo dependientes del receptor. |
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FISIOPATOLOGÍA
Existen dos teorías sobre fisiopatología que apuntan, una a la mediación de factores inmunes, y la otra a los no inmunes.
TRALI inmune
Este mecanismo patogénico se puso de manifiesto en 1950, cuando tras la administración de 50ml de sangre con leucoaglutininas a un sujeto experimental, manifestó fiebre, insuficiencia respiratoria, hipotensión arterial e infiltrado pulmonar bilateral en la radiología de tórax con recuperación completa a los 3 días. Posteriormente, se publicaron algunos estudios sobre insuficiencia respiratoria asociada a la transfusión
de anticuerpos antileucocitarios en donantes. En 1985, Popovsky y Moore realizaron un estudio sobre 36 pacientes, la presencia de anticuerpos leucocitarios y anti-HLA tipo I en un amplio porcentaje de los donantes (Añón et al., 2010).
El TRALI inmune es causado mayormente por los anticuerpos del donante infundidos con el producto sanguíneo, los cuales se dirigen tanto contra los HLA como contra los aloantígenos neutrofílicos humanos (HNA) y otros antígenos expresados en los neutrófilos. De esta manera, los anticuerpos del donante activan polimorfonucleares (antígenos HLA clase I) en el receptor, ocasionado un daño endotelial pulmonar, con el consiguiente aumento de permeabilidad capilar. Cuando se debe a anticuerpos HLA clase II, se activan los monocitos circulantes, que mediante citoquinas activan polimorfonucleares, ocasionando de la misma manera un aumento de permeabilidad capilar con daño endotelial pulmonar (Rojas-Chávez., 2016).
Sin embargo, también se puede producir por anticuerpos en la sangre del receptor, fundamentalmente por la transfusión de sangre total o de células rojas no deplecionadas de leucocitos (Añón et al., 2010).
TRALI no inmune
En el TRALI no inmune, también conocido como de dos eventos, comienza con una agresión que activa el endotelio pulmonar, favoreciendo el reclutamiento y la adherencia de los neutrófilos (primer paso). Esta etapa puede incluir afecciones como sepsis, trauma, cirugía, etc. En el segundo paso se produce la activación de los neutrófilos y la liberación de factores citotóxicos y daño endotelial con lesión capilar (incluye la exposición a agentes biológicamente activos o capaces de modificar la respuesta biológica presentes en la sangre transfundida y producidos por las células sanguíneas durante el almacenamiento). Este concepto se debe a la correlación de una mayor probabilidad de desarrollar reacciones transfusionales con los agentes potencialmente activos de los productos sanguíneos almacenados, los cuales aumentan su concentración a medida que aumenta el tiempo de almacenamiento (Rojas-Chávez., 2016).
Figura 1. Fisiopatología de la TRALI no inmune. La fase previa del síndrome consiste en un primer golpe que es principalmente sistémico, donde los neutrófilos son atraídos al pulmón y tiene lugar la adhesión molecular.
En la fase aguda del síndrome se produce un segundo golpe provocado por mediadores en la transfusión sanguínea que activa la inflamación y la coagulación en el compartimento pulmonar. Los neutrófilos se adhieren al endotelio capilar lesionado y circulan a través del intersticio hacia el espacio aéreo, donde se secretan citocinas que estimulan los neutrófilos para liberar oxidantes, proteasas y otras moléculas. Además, se produce un aumento de los complejos trombina-antitrombina y una reducción del activador del plasminógeno (Vlaar & Juffermans, 2013).
Figura 2. Fisiopatología de la TRALI. 1. Los neutrófilos activados se encuentran atrapados en la microcirculación pulmonar. 2. Reacción inmunológica de anticuerpos transfundidos con macrófagos atrapados en vasculatura pulmonar (TRALI inmunológico). 3. Activación de granulocitos secundario a lípidos biológicamente activos. (TRALI no inmunológico) (Carrillo-Esper y Garnica-Escamilla., 2011)
Vía común: daño a la membrana alveolocapilar
Tanto en la forma inmune como en la no inmune, el neutrófilo se ha postulado como la célula protagonista. La complejidad morfológica de la red capilar pulmonar, así como sus interconexiones, obligan a los neutrófilos circulantes a modificar su geometría. De esta manera, se produce el atrapamiento de los granulocitos que se aglutinan inducidos por los anticuerpos tras la transfusión o por lípidos biológicamente activos. Se produce la liberación de radicales libres de oxígeno, entre otros elementos, que dañan las células endoteliales de los capilares pulmonares, aumentando la permeabilidad vascular, y por tanto, un mayor paso de líquido y proteínas al alvéolo.
Por lo tanto, la TRALI no siempre parte de la activación de los neutrófilos, sino que puede también desencadenarla un endotelio pulmonar activado por la enfermedad subyacente, que puede inducir el atrapamiento de los neutrófilos en el lecho capilar pulmonar donde serán activados por los componentes de los productos hemáticos (Añón et al., 2010).
Figura 3. Esquema de la fisiopatología del modelo de lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (TRALI) inmune y del modelo de TRALI no inmune (Añón et al., 2010)
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones principales de la TRALI se producen, por lo general, durante la transfusión en las seis horas posteriores, pudiendo aparecer hasta 72 horas después en una minoría de los casos. La clínica principal que presentan estos pacientes es taquipnea, taquicardia, hipotensión arterial (32%), fiebre (33%), cianosis (25%) y esputo color asalmonado (17%), con estertores crepitantes al final de la inspiración en la auscultación.
En la analítica se puede observar leucopenia con disminución transitoria de neutrófilos y monocitos por el atrapamiento vascular que se produce en un 35% de los casos. Además, en las pruebas gasométricas, estos pacientes hipoxemia con un índice de oxigenación < 300 mmHg y saturación arterial a aire ambiente < 90%. (Juárez-Villa et al., 2020).
DIAGNÓSTICO
Para poder establecer el diagnóstico de TRALI se han desarrollado estos criterios.
*Ausencia de lesión pulmonar aguda antes de la transfusión.
*Lesión pulmonar aguda durante o dentro de las seis horas de finalizada la transfusión, con insuficiencia respiratoria aguda, infiltrados pulmonares bilaterales y una PAO2/FiO2 igual o menor de 300 mmHg.
*Síntomas y signos durante o seis horas tras la transfusión.
*Ninguna relación temporal con otro factor de riesgo de lesión pulmonar aguda.
Para la confirmación diagnóstica es necesario determinar la existencia de anticuerpos anti-HLA clase I o II, o antigranulocitos específicos contra las células del paciente, así como la presencia de lípidos acumulados en el plasma de los componentes almacenados, si es posible (Rojas-Chávez., 2016).
Figura 4. Radiografía antero-posterior de tórax que muestra imagen de vidrio deslustrado bilateral (Juárez-Villa et al., 2020)
Figura 5. Corte axial de angiotomografía con patrón en vidrio deslustrado en ambos lóbulos pulmonares basales (Juárez- Villa et al., 2020)
Tabla 4. Diagnóstico diferencial de la lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (Rojas- Chávez., 2016)
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Minutos-horas (generalmente en la primera hora) |
Disnea, hipoxemia, edema pulmonar, taquicardia,
hipotensión
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Edema pulmonar no cardiogénico
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Enfermo con enfermedad cardíaca asociada o
sobrecarga de volumen al inicio de la transfusión
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Generalmente con concentrados de hematíesHemólisis asociada a hipotensión |
PREVENCIÓN
La prevención de la TRALI se centra en 3 estrategias:
Política de exclusión de donantes
Un amplio porcentaje de los casos de TRALI se deben a la transfusión de productos hemáticos de mujeres multíparas, debido a la formación de anticuerpos por la exposición a antígenos leucocitarios paternos durante el embarazo. La probabilidad de desarrollar anticuerpos anti-HLA aumenta con el número de embarazos. Sin embargo, tras numerosos estudios, no se detecta una incidencia lo suficientemente grave como para eliminar del banco de sangre las donaciones de mujeres, por lo que se ha optado por el screening de las donantes, pero el elevado coste y la escasa disponibilidad, ha favorecido que se opte por la elección del producto hemático según el sexo.
Actuación sobre el procesado de los productos hemáticos
El acortamiento de los tiempos de almacenamiento de concentrados de hematíes y de plaquetas, leucorreducción y uso de productos hemáticos con células lavadas puede prevenir la TRALI.
De esta manera, los sujetos con enfermedad de base y por tanto, más susceptibles de desarrollar la enfermedad podrían beneficiarse de recibir productos hemáticos “frescos”, reduciendo así su exposición a lípidos activos.
Una técnica propuesta es la eliminación de leucocitos en todos los hemoderivados por debajo de unos niveles de seguridad establecidos (1-5×106 por unidad) en todas las transfusiones a cualquier tipo de receptor, basada en la disminución de la actividad de los neutrófilos preactivados, disminuyendo por tanto la incidencia de la TRALI. La eficacia comprobada con estudios de la leucorreducción ha favorecido la inclusión de este método en numerosos países.
El lavado de componentes celulares de los productos hemáticos para eliminar los lípidos biológicamente activos es otra medida propuesta, pero la falta de datos acerca de su efectividad junto con el aumento de costes que requiere por acortar la vida de plaquetas y eritrocitos, ha hecho que sea una técnica poco usada.
Evitar las transfusiones innecesarias
Una adecuada política transfusional en las UCI contribuirá a reducir el riesgo de aparición de TRALI no inmune asociada habitualmente al enfermo crítico, siendo la anemia el motivo principal de estas.
La falta de protocolos regulados en las UCI españolas, así como el elevado número de transfusiones por anemias no hemorrágicas fue publicado en un estudio que llevó a cabo la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) (Añón et al., 2010).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la TRALI es de soporte en función de las necesidades y no difiere del tratamiento de la LPA de cualquier otra etiología.
*Oxígeno suplementario: lo requieren todos los pacientes.
*Asistencia respiratoria mecánica: 72%.
*Membrana oxigenación extracorpórea (ECMO). Hay reportes de que se ha utilizado para el tratamiento de TRALI, pero sin estudios que apoyen esta indicación.
*Soporte hemodinámico.
Los diuréticos y los corticoides no tienen indicación en este cuadro (Hazan et al., 2005).
La intervención temprana es clave para el reconocimiento y el tratamiento de TRALI. El reconocimiento de los factores de riesgo y la monitorización exhaustiva del paciente pueden ayudar a prevenir las reacciones transfusionales relacionadas con los pulmones.
Se ha confirmado una mejoría de la función pulmonar con disminución del tiempo de ventilación mecánica y de la estancia en la UCI (Añón et al., 2010).
Finalmente, debemos tener en cuenta que ante la sospecha de un caso de TRALI se debe detener la transfusión y remitir, cuando sea posible, analizar el producto hemático y decidir si debe excluirse al donante del banco de sangre (Bockhold & Crumpler., 2016).
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Por lo general, la evolución y el pronóstico de un paciente con TRALI está directamente relacionado con la clínica que presenta, la gravedad del cuadro y el compromiso pulmonar. Así, los casos más leves de esta enfermedad y que evolucionan muy favorablemente y de manera espontánea, suelen ser aquellos que escapan del diagnóstico y pasan desapercibidos por presentar una clínica muy leve. Sin embargo, en pacientes con clínica reconocible, principalmente por la presencia de hipoxemia severa, se estima que alrededor del 70% necesitará soporte ventilatorio, la mayoría en UCI. Estas cifras, así como la mortalidad, disminuyen con medidas preventivas y sistemas de vigilancia (Torres & Delgado., 2015).
BIBLIOGRAFÍA
--Añón, J. M., de Lorenzo, A. G., Quintana, M., González, E., & Bruscas, M. J. (2010).Lesión pulmonar aguda producida por transfusión. Medicina intensiva, 34(2), 139-149.
--Bockhold, C., & Crumpler, S. (2016). Reacciones transfusionales relacionadas con los pulmones. Nursing (Ed. española), 33(3), 36-41.
--Carrillo-Esper, R., & Garnica-Escamilla, M. A. (2011). Actualidades en transfusión. Revista mexicana de Anestesiología, 34(S1), 207-210.
--Hazan, D. F., Costantini, M., & Lobo, J. (2005). Injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión (Trali) y anestesia. Revista del Hospital Privado de Comunidad, 8(2), 10-13.
--Juárez-Villa, J. D., Sáenz-Luna, C. E., Alberti-Minutti, P., López-Soto, V., & Mejía- Sánchez, S. A. (2020). Transfusion related acute lung injury. Medicina Interna de México, 36(1), 94-100.
--Marik, P. E., & Corwin, H. L. (2008). Acute lung injury following blood transfusion: expanding the definition. Critical care medicine, 36(11), 3080-3084.
--Rafaelano-Miranda AJ, Morales-Flores I, Tolentino-Sosa MI, et al. Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) durante el embarazo. Reporte de un caso y revisión bibliográfica. Ginecología y Obstetricia de México, 87(11), 747-755.
--Rojas-Chávez, C. (2016). TRALI. Acute lung injury related to blood transfusion. Revista Mexicana de Anestesiología, 39(1), 48-52.
--Torres, R. R., & Delgado, N. D. F. (2015). Trali, una amenaza enmascarada: definición, aspectos epidemiológicos y clínicos. Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia, 31(1), 4-19.
--Toy, P., Popovsky, M. A., Abraham, E., Ambruso, D. R., Holness, L. G., Kopko, P. M., ... & Stroncek, D. (2005). Transfusion-related acute lung injury: definition and review. Critical care medicine, 33(4), 721-726.
--Vlaar, A. P., & Juffermans, N. P. (2013). Transfusion-related acute lung injury: a clinical review. The Lancet, 382(9896), 984-994.
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