Autora : Solomiia Ditchuk
4º Curso de Medicina grupo "B". Curso 2025/26
Código de trabajo : 2507-SDK
Introducción y clasificación de las anemias hemolíticas
La palabra hemólisis tiene como significado la “destrucción de la sangre” y hace referencia al acortamiento de la vida de los eritrocitos en la circulación sanguínea. Las causas son variadas, pero todas tienen como factor común la lesión del eritrocito que provoca su desaparición prematura de la circulación sanguínea. Tendremos “hemólisis compensada” si la médula ósea aumenta la producción y evita la aparición de la anemia y no compensada si esto no sucede (1).
Las anemias hemolíticas se clasifican en congénitas y adquiridas (1). Las anemias expuestas en este trabajo se encuentran dentro de las adquiridas.
Anemias hemolíticas de causa física
Calor
Se trata de una anemia hemolítica grave en pacientes que sufren quemaduras extensas. Es probable que la hemólisis aguda (hasta 24h tras la quemadura) ocurra debido al efecto directo del calor sobre los glóbulos rojos de la circulación. Mientras que la hemólisis tardía (más de 24h tras la quemadura) se puede deber a la infusión de isoaglutininas (particularmente anti-A) en plasma almacenado que se administra al paciente, o ser debido a la infección o trastornos de la coagulación (complicaciones del daño por quemadura) (2).
Los frotis de estos pacientes muestran fragmentación, esferocitosis (glóbulos rojos esféricos, rígidos y frágiles) y microesferocitosis grave. Dichos cambios son más evidentes si el frotis se realiza justo tras la quemadura. “La hemoglobinemia macroscópica se observó en 11 de 40 pacientes con quemaduras de segundo y tercer grados que afectaban del 15% al 65% de la superficie corporal” (2).
Lesiones del corazón y de los grandes vasos (anemia hemolítica mecánica)
Las alteraciones del corazón que más se asocian con anemias hemolíticas son las prótesis mecánicas valvulares (sobre todo la aortica), la reparación del ostium primum con material de Teflón o tratamiento de la tetralogía de Fallot con tubo de Dacrón. Otras alteraciones que pueden causar este trastorno son la estenosis aórtica, coartación aórtica, fístula arterio-venosa, reparación quirúrgica de grandes vasos… La fragmentación de los eritrocitos se debe a la regurgitación sanguínea y presenta un carácter crónico. Los signos que se pueden observar son: fragmentos irregulares o triangulares (esquistocitos), en forma de casco o helmet cells (queratocitos) o microesferocitos. Lo más habitual es que no aparezcan de forma simultánea (1).
Es clave en una sospecha de anemia en paciente con antecedentes de cirugía cardiaca hacer un examen exhaustivo de la sangre para intentar encontrar alguna de las alteraciones mencionadas. Se puede hacer uso de la ecografía Doppler para localizar el lugar exacto dónde se produce la regurgitación y, por tanto, la hemolisis (1).
Figura 1.- Esquistocitos en un paciente con anemia hemolítica (1)
Lesiones de pequeños vasos (anemia hemolítica mecánica)
A este tipo de anemia hemolítica se le conoce también como microangiopática. Es debida a las fuerzas de cizallamiento que son generadas por la presión sanguínea que actúa sobre la luz de la microcirculación que está parcialmente obstruida por microtrombos o depósitos plaquetarios. La forma más conocida es la causada por los microtrombos que provocan la fragmentación de los eritrocitos (1).
La capacidad de identificar el trastorno subyacente y la etiología concreta ayuda a elegir de forma más acertada el tratamiento adecuado. En muchos casos con el tratamiento etiológico correcto se soluciona el fracaso orgánico que conlleva la patología y mejora la hemolisis (2).
Los trastornos que más destacan con este mecanismo son el síndrome hemolítico urémico (SHU) y púrpura trombótica trombocitopénica (PTT). También existen muchos otros que pueden causar este tipo de hemólisis como las infecciones, carcinomas diseminados, quimioterapia, CID… (1).
Síndrome hemolítico urémico (SHU)
Se trata de una patología que se da en los primeros años de vida o en jóvenes. Existen múltiples formas y la más común es la asociada a una infección previa. El patógeno más frecuente es E.coli serotipo 0157:H7, aunque existen otros patógenos relacionados como Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumoniae o Salmonella typhi, varicela, VIH…(1).
Se trata de una angiopatía microtrombótica que se localiza sobre todo en el riñón (aunque puede tener otras localizaciones). Las lesiones provocadas por la acción de las toxinas de la infección alteran la regulación de la hemostasia causando aumento de la agregación plaquetaria. Esto se traduce en la formación de microtrombos que acaban provocando anemia hemolítica (1).
Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)
Se trata de un trastorno que tiene similitudes con SHU, sin embargo, este es más generalizado y menos frecuente, es característica la afectación neurológica. En este caso el grupo de edad más afectado son los adultos jóvenes (pico de incidencia a los 30-40 años), sobre todo en el sexo femenino. Se asocia a ciertas circunstancias como el embarazo, toma de medicamentos y enfermedades inmunes (1).
Igual que en el síndrome anterior, se trata de una microangiopatía trombótica que afecta a los pequeños vasos. El contacto de los glóbulos rojos con dichas lesiones causa su rotura causando una hemolisis intravascular de forma intensa y generalizada. Se observan esquistocitos en la circulación. Este trastorno se acompaña de trombocitopenia debido al consumo de plaquetas que se emplean en la formación de trombos (1).
Figura 2.- Esquema del mecanismo de fragmentación mecánica eritrocitaria en la anemia hemolítica microangiopática (1).
Hemolisis por infecciones o parásitos
La hemólisis es poco frecuente en las infecciones, sin embargo, cuando aparece contribuye a agravar claramente el cuadro clínico. En algunas infecciones el patógeno o las toxinas que se relacionan con el proceso infeccioso pueden atacar directamente al eritrocito. Cuando esto sucede es característica la presencia de microesferocitos (1).
Algunos de los protozoos que entran en el organismo pueden actuar sobre la membrana de los glóbulos rojos y causar hemólisis. Determinados parásitos (Plasmodium y B. microtti) penetran dentro de los eritrocitos y facilitan su fragmentación. Plasmodium entra en el hematíe mediante endocitosis empleando la banda 3, que es una proteína integral de la membrana del hematíe. La fragmentación se produce debido a la reproducción del parásito en el interior. El cuadro clínico que produce P. falciparum es grave ya que invade todos los eritrocitos, mientras que otras formas del paludismo (P. vivax o P. ovale) son algo más leves al invadir solo los eritrocitos más nuevos. La fase eritrocitaria forma parte de su ciclo vital. Algunos defectos del eritrocito (como las talasemias) pueden evitar el correcto desarrollo del ciclo vital y, por lo tanto, la anemia. Otros factores (inhibición de la eritropoyesis) pueden agravar el cuadro. En el caso de que el paciente presente déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, si administramos fármacos para tratar el paludismo puede ser que provoquemos un síndrome hemolítico agudo. El parásito puede observarse en una extensión de sangre periférica o mediante gota gruesa (1).
Una posible complicación grave es la “fiebre de agua negra” que cursa con una intensa anemia hemolítica y hemoglobinuria, puede acabar con la vida del paciente debido a una insuficiencia renal aguda. Esta complicación se ha observado únicamente en regiones tropicales endémicas de paludismo y en su mecanismo juega un rol importante el sistema inmune (1).
Figura 3.- Extensión de sangre periférica. Eritrocitos parasitados por Plasmodium falciparum en un paciente con malaria (1).
Anemias hemolíticas de causa químico-tóxica
Veneno de insectos, arañas y serpientes
Las picaduras de abeja y avispa se asocian con hemólisis grave, mientras que las mordeduras de araña y escorpión se asocian algunas veces con anemia hemolítica y hemoglobinuria. No se conoce la razón de que algunos pacientes presentan hemólisis y otros no. Las especies de arañas que se suelen asociar con la hemolisis son Loxosceles loeta y Loxosceles reclusus (2).
Hidruro de arsénico
Se conoce que la inhalación de gas arsénico es una de las causas de anemia hemolítica. El contacto del paciente con el arsénico puede no ser evidente ya que está presente como contaminante del ácido o del metal. La exposición al gas arsénico provocará anemia grave, ictericia y hemoglobinuria. No se conoce con exactitud el mecanismo de la hemólisis, aunque pueden tener importancia las interacciones de los compuestos del arsénico con grupos sulfhidrilos en la membrana celular (2).
Plomo
El plumbismo o saturnismo (envenenamiento por plomo) se conoce desde la antigüedad. Se puede ver a lo largo de la historia en descripciones como, por ejemplo, dolor en las manos por trabajar sobre muebles esmaltados por dicho metal o dolor abdominal causado por el alcohol destilado en contenedores plomados (2).
Actualmente, aún se puede observar envenenamiento por plomo en nuestro medio. En los niños puede ocurrir por la masticación o ingesta de pintura plomada y en los adultos por inhalación de compuestos de este material que se emplean en diversos procesos industriales. (2) Debido al utilización de plomo en algunos procedimientos artesanales como la elaboración del vino está aumentando de nuevo el número de casos por su intoxicación (3).
Muchos de los pacientes con envenenamiento presentan cierto grado de anemia, aunque no se trata de la clínica más sobresaliente. Aun así, los hallazgos del examen sanguíneo son claves en el diagnóstico (2). La reducción de la vida del hematíe puede deberse tanto por la rotura de los hematíes (por los daños de la membrana) como a alteraciones en su producción (reducción de la producción del grupo hemo) (3).
Hemólisis tóxica de origen endógeno
Una entidad curiosa e infradiagnosticada que podemos destacar en este apartado es el síndrome de Zieve. En 1958 Leslie Zieve describió unos 20 pacientes con este síndrome. Este se caracteriza por la triada de hemólisis aguda, ictericia e hiperlipidemia que se asocian al consumo de alcohol. Dichos síntomas cesan 3-4 semanas tras suspender el consumo enólico (4).
Hoy en día existen múltiples teorías sobre cómo se produce la hemólisis en estos pacientes. Al inicio se pensó que la fragmentación de los hematíes podía deberse a la exposición que sufren sus membranas a una elevada cantidad de hemolisinas. En este caso los lípidos de la sangre tendrían una acción protectora frente a las enzimas y al disminuir los lípidos de manera brusca se produciría la rotura. Esta teoría se descartó cuando se vio que la elevación de los lípidos en el plasma coincide con la hemolisis. Otra de las propuestas se basa en la idea de que podría ser por un déficit, en estos pacientes, de enzimas que se encargan de detoxificar los metabolitos del alcohol dando así lugar a un exceso de acetaldehído el cual está demostrado que puede unirse a la membrana de los eritrocitos volviéndola inestable y provocando su rotura (4).
Anemias hemolíticas relacionadas con fármacos
Muchos de los fármacos están relacionados con la destrucción precoz de los eritrocitos. El primer ejemplo conocido en la historia fue informado por J.F. Akroyd al descubrir la púrpura causada por Serdormid(R) en 1949 (2).
Los fármacos pueden causar daños a los glóbulos rojos mediante diversos mecanismos. Pueden ser tanto de origen inmune como no inmune. Algunos de los mecanismos implicados son (5) :
- Oxidación y desnaturalización de la hemoglobina. Este mecanismo se da, sobre todo, en pacientes con déficit de G6PD. Sin embargo, pueden ocurrir en personas sanas si se emplean fármacos como Dapsona o Sulfasalazina a dosis altas (5).
- Mecanismo hapteno/fármaco que implica la unión del fármaco a la membrana de los eritrocitos y la fijación del complemento antifármaco a dicho fármaco. Esto provoca la opsonización de los glóbulos rojos causando su destrucción por los macrófagos esplénicos. Los fármacos que se relacionan con este mecanismo son Penicilinas, Cefalosporinas y Tetraciclina (2).
- Mecanismo del complejo ternario consiste en la formación de un complejo trimolecular compuesto por el fármaco, el antígeno unido a la membrana del eritrocito y un anticuerpo contra el neoantígeno compuesto formado por el fármaco y el antígeno de membrana. La destrucción ocurre por la activación de la secuencia completa del complemento. Los fármacos que se relacionan con este mecanismo son Quinidina, Rifampicina, Tiopental, Estibofeno, Quinina. Las Cefalosporinas de segunda y tercera generación pueden causar hemolisis letal mediante este mecanismo (2).
- Algunos de los fármacos provocan la formación de autoanticuerpos indistinguibles a los presentes en la anemia hemolítica autoinmune. En este caso no es necesario que es fármaco esté presente en la circulación para que ocurra la destrucción de los eritrocitos. Los fármacos que se relacionan con este mecanismo son L-Dopa, Procainamida, Diclofenaco, Cefalosporinas (2).
Figura 4.- Mecanismos de acción de los fármacos. El triángulo simboliza el fármaco. Fab es la región de la inmunoglobulina que tiene el lugar de unión. A) Mecanismo de adsorción fármaco/hapteno. B) Mecanismo del complejo ternario. C) Inducción de auto anticuerpo. D) Adsorción de proteínas inducida por fármacos no inmunológica (no acorta la supervivencia del hematíe en in vivo (2).
Las hemolisis causadas por el mecanismo hapteno/fármaco y autoinmunes son leves-moderadas con un comienzo insidioso de los síntomas. Las hemolisis causadas por el mecanismo del complejo ternario son graves o incluso letales con un comienzo brusco y se pueden acompañar de hemoglobinuria (2).
El diagnóstico diferencial debe hacerse con la anemia hemolítica autoinmune y con trastornos hemolíticos congénitos (5). El diagnóstico de este cuadro supone un gran reto ya que presenta una expresión clínica muy variable que puede ir desde un paciente asintomático hasta la afectación del estado mental. El tiempo que trascurre desde el uso del fármaco hasta el inicio de la clínica puede variar dependiendo de las características del paciente y si ha estado previamente expuesto a no al principio activo. Suele presentarse como una anemia hemolítica normocítica normocrómica acompañada de otros síntomas importantes como hemoglobinuria, hiperreticulocitosis, hiperbilirrubinemia o descenso de la haptoglobina (6).
El tratamiento clave es retirar el fármaco causante de la hemólisis. Se puede emplear un fármaco alternativo en el caso de que sea necesario. El uso de corticoides muchas veces es innecesario y su utilidad es dudosa. La transfusión se reserva para casos graves o sintomáticos. El pronóstico en general es bueno y la recuperación es completa (5).
Se conocen algunos casos dónde se ha descrito que las vacunas de COVID-19 pueden causar una anemia hemolítica autoinmune. Un caso que destacar es el de un varón de 63 años sin antecedentes de interés salvo tabaquismo, que tuvo que ser ingresado por un cuadro de astenia, ictericia, orina anaranjada y pérdida de peso destacando “Hb 6.2 g/dL, LDH 485 U/L, Bilirrubina total 4.56 mg/dL (Bilirrubina indirecta 3.27 mg/dL), test de COOMBS +++) con reticulocitos disminuidos (0.2%) y perfil férrico alterado (hierro y ferritina elevados, transferrina disminuida)”. Cuatro días antes del inicio de la clínica fue vacunado con la primera dosis de Vaxzevria. El diagnóstico final fue de anemia hemolítica autoinmune secundaria a vacuna Vaxzevria (7).
BIBLIOGRAFÍA
1.- Sans-Sabrafen, J., Raebel, C. B., & Corrons, J. L. V. (2006). Hematología clínica. Elsevier España.
2.- Beutler, E., & Williams, W. J. (2007). Williams, Hematología.
3.- López López, R.., Martin Núñez, G., Fernández-Galán, M. A, González-Hurtado, J. A. (2001). Anemia secundaria a intoxicación por plomo. Nuestra experiencia a propósito de 12 casos. Revista Clínica Española, 201(7), 390-393.
4.- Delso, J. G., Cadena, S. E., Cámara, P. G., Segura, P. S., Barrio, M. L., Baez, R. M., Deza, D. C., Calvo, L. J. L., & Monterde, V. B. (2018a). Síndrome de Zieve, una entidad infradiagnosticada. Gastroenterología y Hepatología, 42(7), 431-432. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2018.10.003.
5.- Provan, D., Dokal, I., Baglin, T., & De Vos, J. (2017). Manual de Hematología Clínica: 4a edición (4a edición). Elsevier.
6.- ANTIMICROBIANOS, A. H. A. A. F. (2018). Anemia hemolítica asociada a fármacos antimicrobianos. Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología, 38(3), 81.
7.- Rico, A. C., Ferreiro, A. G., Zorrilla, S. R., & González, A. M. (2021). Anemia hemolítica autoinmune inducida por fármacos, como efecto adverso a vacuna frente a COVID-19, descripción de 1 caso y revisión de la bibliografía. Galicia Clínica, 82(4), 218-219.
