Púrpura trombocitopénica idiopática

Autora : Anabel Pérez Iniesta

4º Curso de Medicina grupo "B" (curso 2025/26)

Código de trabajo : 2509-API

INTRODUCCIÓN

La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) (también denominada como púrpura trombocitopénica inmune primaria) es una enfermedad adquirida que puede estar presente tanto en niños como en adultos y se define como la presencia de trombocitopenia aislada, es decir en ausencia de otras entidades clínicas. Por ello, esta patología se considera un diagnóstico de exclusión (1).

En los síndromes clínicos, se ha observado que hay diferencias en adultos y en niños ya que la presentación en la infancia es de forma aguda y tiende a resolverse espontáneamente. También, la incidencia es mayor en niños que en adultos, 8 casos más de diferencia aproximadamente por millón de habitantes (1).

Además, mientras que en la infancia ambos sexos están igualmente afectados, en la edad adulta se observa un predominio femenino en la incidencia de la enfermedad. También se correlaciona la PTI infantil con un evento infeccioso, a diferencia de la PTI en el adulto (1).

Aproximadamente el 40% de los pacientes adultos con PTI permanecen asintomáticos y son diagnosticados de forma incidental (1).

Figura 1. Diferencias clínicas entre PTI infantil y PTI adulto.

Dacie y Lewis, Hematología clínica (2).

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA DEL ADULTO

Como ya se ha comentado, es más frecuente en mujeres jóvenes aunque cada vez se observa con más frecuencia en ancianos, en cuyo caso será esencial tener en cuenta el mayor riesgo de sangrado (1).

Etiología y patogénesis (1)

En 1951, Harrington y otros colaboradores concluyeron que el responsable de la PTI era una inmunoglobulina. De este modo, cuando se infundiesen plasmas de pacientes con PTI en pacientes normales, estos desarrollarían PTI. No obstante, si estos receptores estaban esplenectomizados, se necesitaban mayores dosis de plasma para poder inducir trombocitopenia, por lo que se dedujo que la destrucción esplénica era el principal mecanismo de pérdida plaquetaria.

Se objetivó además que, en pacientes con esferocitosis hereditaria la trombocitopenia era menor tras la transfusion de plasma, concluyendo que la retirada plaquetaria era menor cuando el aclaramiento reticuloendotelial alcanzaba los límites de saturación.

Aunque posteriormente se profundizará en las líneas de tratamiento, la administración de prednisona disminuyó la trombocitopenia tras la infusión de plasma aunque no fue tan eficaz como la esplenectomía, cuya principal función es la eliminación de la destrucción plaquetaria.

Entre los mecanismos de patogénesis que intervienen esta enfermedad se encuentran:

• Producción y destrucción plaquetaria: Debido a la destrucción plaquetaria periférica, hay menor supervivencia intravascular de las plaquetas, que se acompaña de niveles de megacariocitos normales o aumentados en médula ósea. Los estudios de plaquetas marcadas con In-oxina demuestran que el secuestro esplénico es un sitio predominante de aclaramiento plaquetario en la PTI, además de una respuesta medular inadecuada (producción de plaquetas normal o disminuida a pesar del aumento de precursores megacariocíticos) (1).
• Anticuerpos antiplaquetarios: Al desarrollarse determinaciones cuantitativas de la IgG se observaron valores elevados en los pacientes con PTI de forma que se dio por hecho que toda la IgG plaquetaria era un anticuerpo plaquetario. No obstante, el aumento de IgG, IgA, IgM y albúmina puede ser explicado bien por el aumento en la estimulación trombopoyética o por el aumento del volumen plaquetario. Por consiguiente, el aumento de IgG plaquetaria total en sujetos con trombocitopenia puede reflejar únicamente el tamaño plaquetario, aumentado por el estrés trombopoyético (1). Las técnicas recientes para la determinación de anticuerpos que se unen a plaquetas o a las glucoproteínas específicas de la membrana detectan anticuerpos con especificidad para la GPIIb/IIIa y/o GPIb/IX (1). Su nivel se correlaciona inversamente con el número de plaquetas (a mayor cantidad de anticuerpos, menos número de plaquetas). Sin embargo, el valor clínico de estas pruebas permanece incierto, pues no se distingue la PTI de otras trombocitopenias. Por otra parte, y a pesar de los inconvenientes, es indudable que los autoanticuerpos están implicados en la patogénesis de la PTI (1).

Figura 2.-  Fisiopatología de la PTI. Dr. Lionel A. Adomaitis (3)

(Doble click en la imagen para aumentar tamaño)

• Asociación con enfermedades autoinmunes y otros trastornos: La trombocitopenia es frecuente en los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y el tratamiento está dirigido a las manifestaciones sistémicas. Además, en varios casos se ha descrito la asociación con trastornos tiroideos autoinmunes, resolviéndose con el tratamiento efectivo del hipertiroidismo. Por el contrario, los pacientes con pruebas serológicas positivas (anticuerpos antinucleares o antifosfolípidos) pero sin entidad clínica como el LES, se incluyen dentro de la definición de PTI (1).

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (1)

La historia clínica y la exploración física son normales, salvo los síntomas y signos de sangrado. Entre los más frecuentes, encontramos: púrpura, menorragia, epistaxis, sangrado gingival. Aquellos no tan frecuentes son el sangrado gastrointestinal y la hematuria.


Petequias: no son palpables. Su distribución depende de la turgencia tisular siendo más frecuentes en las membranas mucosas, pudiendo aparecer bullas hemorrágicas y prácticamente ausentes en las palmas de las manos o las plantas de los pies.

Figura 3. Petequias. National Heart, Lung and Blood Institute (4)

Hemorragia intracraneal: menos frecuente pero es la causa más frecuente de causa de muerte, por ello es conveniente tener especial consideración con los pacientes mayores.

Figura 4. Caso de hemorragia cerebelosa por trombocitopenia inmune (5)

Izquierda: petequias de distribución simétrica en miembro 

inferior derecho, equimosis en tercio inferior de menos de 3cm.

Derecha: TC craneal simple que muestra imagen hiperdensa 

extensa en cerebelo derecho, colapso 4o ventrículo.

Otros síntomas hemorrágicos: son raros, a no ser que la trombocitopenia sea grave (<10.000/µl).


Bazo palpable: sugiere que la PTI no es la etiología de la trombocitopenia. Sin embargo, en un estudio se objetivó que menos del 3% de los pacientes tenían un bazo aumentado de tamaño en la exploración física.

 

DATOS DE LABORATORIO (1)

El hallazgo principal va a ser la trombocitopenia aislada.

• Recuentos plaquetarios: pueden ser más altos que en la PTI aguda del niño.
• Los niveles de hemoglobina son normales, salvo que hubiese una hemorragia importante causada por la trombocitopenia.
• Recuento de leucocitos: suele estar dentro de los valores fisiológicos.
• Volumen plaquetario: si éste es similar al de los glóbulos rojos, no será consistente con el diagnóstico de PTI, sino que estaremos ante una trombocitopenia congénita.
• Niveles plasmáticos de glucocalicina: siendo ésta un producto proteolíco soluble derivado de la GPIb, resulta de gran utilidad para diferenciar la PTI de las trombocitopenias debidas a una alteración en la producción plaquetaria.
• Estudios de coagulación: son normales.
• Aspirado de médula ósea: estaría indicado en mayores de 60 años debido a la mielodisplasia.

Se ha objetivado un aumento en los megacariocitos medulares con un desplazamiento hacia los megacariocitos más jóvenes, menos poliploides y con menor número de megacarioctios maduros productores de plaquetas. No obstante, la evaluación del número y morfología megacariocítica no es cuantitativa. La eritropoyesis y mielopoyesis están dentro de los valores de normalidad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (1)

El diagnóstico de la PTI se basa en la exclusión de otras causas de trombocitopenia. La trombocitopenia verdadera se distingue de la pseudotrombocitopenia, la cual está producida por anticuerpos inocentes como las aglutininas dependientes de EDTA.

Figura 5. Pseudotrombocitopenia por agregados plaquetarios. 

Hematology, Basic Principles and Practice (6)

Otras entidades que podemos identificar como PTI por su similaridad en la presentación clínica son las enfermedades infecciosas agudas, la enfermedad hepática crónica con hiperesplenismo, los síndromes mielodisplásicos y la CID crónica. Se ha observado además, que en aquellos pacientes con una supuesta PTI crónica refractaria, no es raro que tengan una trombocitopenia hereditaria.

En última instancia, cabe destacar la trombocitopenia inducida por fármacos, cuyo curso suele ser agudo y de resolución espontánea.

 

TRATAMIENTO, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Tratamiento inicial (1)

Observación

la mayoría de los pacientes en los que se descubre accidentalmente la trombocitopenia leve o moderada asintomática pueden seguir sin tratamiento. La evolución a una trombocitopenia más grave se ha estimado en un 15% de los casos.

 

Glucocorticoides 

Aunque los mecanismos de acción son diversos, se ha visto que los glucocorticoides revierten el adelgazamiento y fenestraciones del endotelio microvascular producido por la trombocitopenia grave.

La prednisona administrada a una dosis de 1 mg/kg al día está indicada en todos aquellos pacientes con trombocitopenia sintomática, y para los pacientes con recuentos plaquetarios menores de 30.000/µl a 50.000/µl que presenten mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.

El objetivo principal del tratamiento con prednisona es disminuir rápidamente el riesgo de complicaciones hemorrágicas agudas y ganar tiempo para que se produzca una remisión espontánea.

El efecto secundario más relevante de los glucocorticoides es la aparición insidiosa de osteoporosis, típicamente a los 3 meses del inicio del tratamiento.

Una práctica bastante común es considerar la esplenectomía en los pacientes con trombocitopenia grave persistente a pesar de un tratamiento óptimo de 4 a 6 semanas. El tratamiento inicial con Ig IV no tiene ventajas sobre la prednisona.

Inmunoglobulina IV 

Los preparados de inmunoglobulinas intravenosas son el tratamiento estándar de la PTI.

En los adultos, las Ig IV están indicadas cuando las situaciones clínicas requieren un aumento transitorio del recuento plaquetario o cuando el uso de glucocorticoides está contraindicado.

El mecanismo de acción se basa en la saturación de los receptores fagocíticos Fc o la neutralización de los autoanticuerpos antiplaquetarios por anticuerpos antiidiotipo presentes en las Ig IV.

La dosis inicial es de 2 g/kg administrados durante 2 a 5 días, y una respuesta esperable es que el recuento plaquetario aumente varios días después de haberse iniciado las infusiones y que vuelva al nivel pretratamiento en varias semanas.

Entre los principales efectos secundarios encontramos fiebre, cefalea, náuseas y vómitos. La meningitis aséptica puede aparecer en el 10% de los pacientes.

Además, estos síntomas pueden simular una hemorragia intracraneal en los pacientes gravemente trombocitopénicos, por lo que será necesario realizar un TC craneal para confirmar el diagnóstico.

 

Globulina anti-Rh(D) inmune

El mecanismo de acción de esta técnica consiste en la inducción de hemólisis leve mediante la infusión de antisuero anti-Rh (D) para distraer a los macrófagos de la destrucción de plaquetas recubiertas de anticuerpo.

Se ha demostrado que los niños con PTI responden mejor que los adultos. Sin embargo, el 70% de los pacientes responden con un aumento em el recuento plaquetario mayor de 20.000/µl, teniendo la mitad un incremento en el recuento plaquetario >50.000/µl.

En la mayoría de los pacientes la respuesta dura más de 3 semanas. Estos datos sugieren que la eficacia de la anti-Rh(D) puede ser equivalente a la de las Ig IV, a excepción de que la anti-Rh(D) no es eficaz en los pacientes Rh(D) negativo además de ser ineficaz tras la esplenectomía.

El efecto secundario más importante clínicamente es la hemólisis autoinmune predecible, que se pone de manifiesto cuando se alcanza una dosis de 50 µg/kg,

Otro aspecto a tener en cuenta es que la globulina inmune anti-Rh(D) puede administrarse más rápidamente que la Ig IV (5 a 10 minutos frente a varias horas) y es considerablemente menos cara.

 

Esplenectomía

Antes de la introducción de los glucocorticoides en 1950, era el tratamiento para adultos con PTI. Diversos estudios han mostrado que este procedimiento puede lograr respuestas completas y duraderas en aproximadamente dos tercios de los pacientes.

No obstante, cuando el seguimiento se prolonga en el tiempo se ha visto que la trombocitopenia vuelve a recidivar.

Los principales efectos de la esplenectomía son de dos tipos:

1. La eliminación principal del sitio de destrucción de las plaquetas sensibilizadas por el anticuerpo.
2. La eliminación del principal sitio de síntesis de anticuerpos.

Para la realización de la cirugía se precisa la valoración de la evolución y severidad de la enfermedad, así como de los riesgos de los efectos adversos de los corticoides.

Las complicaciones quirúrgicas pueden ser mayores en aquellos pacientes que hayan tenido un tratamiento glucocorticoideo prolongado.

La experiencia global con la esplenectomía indica que no hay parámetros clínicos que ayuden a predecir la respuesta a la cirugía, a excepción de los pacientes jóvenes, cuya respuesta es más favorable.

En el contexto del procedimiento quirúrgico es conveniente tener disponibles concentrados de plaquetas para la transfusión por si el sangrado fuese excesivo. Las Ig IV pueden inducir una remisión transitoria de la trombocitopenia, por lo que pueden ser utilizadas como preparación prequirúrgica.

Por su parte, la ténica laparoscópica ofrece menos morbilidad aunque se ve comprometida la visualización para asegurar una correcta hemostasia.

La extirpación del bazo conlleva un incremento leve, pero significativo en el riesgo de padecer infecciones graves. Por ello, se recomienda la inmunización de todos los pacientes 2 semanas antes previas al procedimiento de:

• Vacuna neumocócica polivalente.
• Vacuna del Haemophilus influenzae b.
• Vacuna de polisacáridos cuadrivalente del neumococo.

Tras la esplenectomía, la mayoría de los pacientes responderán a la cirugía en pocos días, siendo inusual las respuestas tras 10 días. La rapidez y el grado de recuperación plaquetaria parece estar relacionada con con la duración de la respuesta.

 
Rituximab (7)

Es un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que ataca y destruye a los linfocitos B CD-20 positivos (6). El rituximab reduce las células B y la producción de autoanticuerpos de forma reversible, regula también el comportamiento de los linfocitos T y es utilizado en el tratamiento de la PTI solo o combinado con otros fármacos, que es cuando demuestra su eficacia y baja toxicidad.

La dosis de administración es de 375 mg/m2 vía IV una vez a la semana durante 4 semanas consecutivas. El tiempo medio de respuesta es a las 5 semanas, con una duración de hasta 10 meses.

En un estudio de 31 pacientes se observó una respuesta completa (plaquetas > 100x109/ L) en 22 pacientes (21%) y una respuesta parcial (plaquetas > 30 y < 99) en 5 pacientes (16%); siendo la respuesta global de un 87%. 3 pacientes tuvieron una recaída durante el seguimiento y la respuesta sostenida tras rituximab (> 12 meses) se mantuvo en 24 pacientes. Los efectos secundarios fueron desde leves a moderados en un 13% de los pacientes.

En conclusión, rituximab mostró su eficacia en pacientes con PTI como terapia de rescate tanto en fases crónicas como persistentes. La respuesta mantenida fue del 77% con buena tolerancia y toxicidad aceptable.

Figura 6. Escala de tratamiento de la PTI

Hematology. Basic Principles and Practice (6)

BIBLIOGRAFÍA

1.- Hematología. Williams. Volumen 2. Ernest Beutler. Marshall A. Lichtman. Barry S. Coller. Thomas J . Kipps. Uri Seligsohn.

2.- Hematología Práctica. Dacie y Lewis. 12ª edición.

3.- Publicación Fisiopatología PTI . Dr. Lionel A. Adomaitis.

https://www.instagram.com/p/DL4sKP0OlQg/.

4.- Publicación Fotografia. https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/trastornos- plaquetarios/sintomas.

5.- Reporte de caso. Hemorragia cerebelosa por trombocitopenia inmune. https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/8659079.pdf.

6.- Hematology. Basic Principles and Practice. Seventh Edition.

7.- Guillermo Rodolfo Gutiérrez-Espíndola et al. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2023.

Clinical evolution of 31 adult patients with immune thrombocytopenia treated with rituximab. 

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10395956/.

Reacciones transfusionales inmediatas : sintomatología, estudio y manejo

 

Autora : Celia López Cebrián

4º Curso de Medicina grupo "B" (curso 2025/26)

Código de trabajo : 2508-CLC

INTRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES

Como todo procedimiento terapéutico, las transfusiones no están exentas de riesgos. Cualquier respuesta adversa a la transfusión de hemocomponentes se considera una reacción transfusional. Las reacciones transfusionales inmediatas son aquellas que tienen lugar al principio, durante la transfusión o las primeras 24 horas tras la transfusión, mientras que las reacciones hemolíticas retardadas pueden tardar semanas, meses o años en manifestarse. Estas últimas son producidas principalmente por la sobrecarga de hierro y la transmisión de agentes infecciosos. Son más frecuentes las reacciones transfusionales inmediatas (1).

A su vez, las reacciones transfusionales inmediatas se pueden dividir en “Inmunológicas” y “No inmunológicas”. En la siguiente tabla se indican las principales reacciones adversas y riesgos de la transfusión sanguínea (2).

Tabla I. Clasificación de las reacciones transfusionales (2).

SINTOMATOLOGÍA Y MANEJO INICIAL

Los síntomas de las reacciones transfusionales inmediatas son muy variables en cuanto a su gravedad. Pueden ser desde reacciones febriles leves hasta reacciones anafilácticas, hemolíticas o hipotensión severa que pueden poner en peligro la vida del paciente. Las reacciones transfusionales alérgicas y febriles no hemolíticas son las más frecuentes, mientras que las complicaciones pulmonares son la principal causa de morbimortalidad, representando el 65% de las muertes relacionadas con transfusiones. Las plaquetas son los componentes con el mayor número de reacciones notificadas por cada 10.000 transfusiones. Así mismo, es importante recordar que antes de iniciar la transfusión, se debe verificar que los componentes que se están transfundiendo no tengan ningún defecto visible, como coágulos inusuales, partículas o decoloración que sugieran contaminación bacteriana (3).

Como ya se ha comentado anteriormente, las reacciones adversas transfusionales pueden tener lugar durante la transfusión incluso con un volumen reducido de sangre (como son las reacciones anafilácticas y hemolíticas), pero también se pueden presentar tras varias horas, semanas o meses. Por lo tanto, es muy importante observar y controlar al paciente durante toda la transfusión. También es necesario que el médico a su cargo le pida al paciente que informe sobre cualquier síntoma incluso después de la transfusión, como por ejemplo fiebre, orina oscura, ictericia o síntomas de anemia. En el caso de los pacientes inconscientes o que no puedan informar de los síntomas, es necesario monitorizarlos de forma directa. A todo este proceso se le conoce como hemovigilancia (3).

Ante cualquier síntoma (urticaria, fiebre, hipotensión, disnea, etc.) independientemente de su gravedad, se debe notificar al banco de sangre y detener la transfusión de forma inmediata, avisar al médico responsable de la transfusión y al banco de sangre, y remitir muestras postransfusionales al banco para repetir las pruebas de compatibilidad. Además, se debe verificar si hubo errores humanos, como comprobar que el código alfanumérico de la pulsera del paciente coincide con el tubo de muestra para verificar si los componentes sanguíneos que se le están transfundiendo al paciente son para ese paciente concreto (4).

También se debe evaluar la vía aérea, la respiración y la circulación («ABC») del paciente. En la figura 1 se puede observar el protocolo a seguir ante la presencia de cualquier síntoma durante la transfusión. A lo largo de este trabajo, se va a ir desarrollando punto por punto (3).

Figura 1. Imagen adaptada de Soutar et al., Br J Haematol, 2023.

(Doble click sobre la imagen para aumentar)

En caso de que la reacción no sea grave ni ponga en peligro la vida del paciente, es suficiente con controlar la frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria. Es necesario observar directamente a todo paciente que haya sufrido una reacción transfusional hasta que el cuadro clínico mejore (3).

A continuación, se muestra una tabla con los posibles síntomas y signos dependiendo del tipo de reacción (5) :

Tabla II. Signos y síntomas de las reacciones transfusionales inmediatas (5)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO INICIAL

Reacciones leves-moderadas

En caso de que la reacción sea leve, como un aumento aislado de la temperatura sin escalofríos, tiritona u otros síntomas y signos, la transfusión puede reanudarse siempre que sea bajo la supervisión directa de un médico capacitado. Hay que excluir las situaciones en las que hay una explicación obvia para los signos y síntomas, o el paciente tiene antecedentes de reacciones similares en transfusiones pasadas ya investigadas y no graves (3).

Hipotensión

Es recomendable colocar a los pacientes hipotensos en decúbito supino con las piernas elevadas, o en posición lateral de seguridad si están inconscientes o tienen náuseas, ya que existe el riesgo de que vomiten (3).

En caso de que se esté transfundiendo al paciente por una hemorragia hay que evaluar de forma cuidadosa si la hipotensión es consecuencia de la hemorragia, en cuyo caso es necesario continuar la transfusión para salvarle la vida, o por el contrario se debe al componente sanguíneo que se está transfundiendo. En este último caso se debe detener la transfusión y cambiar el componente sanguíneo, además de iniciar el tratamiento y la investigación adecuados (3).

Una hipotensión grave asociada a silibancias o estridor sugiere un cuadro anafiláctico con obstrucción de vías respiratorias. Unos signos muy sugestivos de anafilaxis y que pueden estar presentes o no son angioedema y urticaria. Es muy importante reconocerlo y actuar rápidamente. El tratamiento inicial consiste en la administración de adrenalina o epinefrina intramuscular para garantizar la permeabilidad de la vía respiratoria. Se puede repetir la administración de adrenalina en caso de ser necesario en intervalos de 5 minutos. Es importante tomar la presión arterial, frecuencia cardiaca y función respiratoria antes de repetir dosis de epinefrina. Se prefiere la vía intramuscular a la intravenosa ya que esta es rápidamente eficaz y se evitan retrasos en el intento de conseguir un acceso venoso periférico. Así mismo, puede ser necesario un tratamiento de soporte. Este consiste en la administración rápida de cristaloides, clorfenamina por vía intramuscular o intravenosa en caso de que haya síntomas cutáneos y broncodilatadores inhalados o intravenosos si el paciente presenta síntomas de asma o sibilancias. Estos pacientes deben ser estudiados por un alergólogo o inmunólogo para realizarles pruebas sobre las posibles causas. Si los síntomas alérgicos son moderados y no ponen en peligro la vida, puede ser suficiente con clorfenamina por vía oral o intravenosa, oxigenoterapia y agonistas beta-2 inhalados de acción corta para tratar en cuadro de reacción alérgica (3).

En los pacientes con hipotensión grave sin signos clínicos de anafilaxia o sobrecarga de líquidos se debe considerar la posibilidad de incompatibilidad de grupos sanguíneos ABO o contaminación bacteriana. Ambos requieren un manejo inicial con líquidos, fármacos inotrópicos, apoyo renal y/o respiratorio y componentes sanguíneos (plaquetas, plasma fresco congelado, hematíes) en caso de que haya un cuadro de CID asociado a hemorragia. En el caso de que el paciente tenga una hipotensión grave hay que hacer un diagnóstico diferencial con LPART/TRALI, aunque en este uno de los síntomas principales es la disnea (3).

La primera comprobación a realizar en los pacientes con hipotensión grave sin signos clínicos de anafilaxia o sobrecarga de líquidos es la identidad del paciente para verificar que está recibiendo su componente sanguíneo correspondiente. En el caso de que se haya cometido un error humano y se le esté transfundiendo una unidad destinada a otro paciente y efectivamente se trate de una incompatibilidad ABO, se debe detener de forma inmediata la transfusión y avisar al banco de sangre. No obstante, si la principal sospecha se debe a una contaminación bacteriana, hay que tomar cultivos de sangre tanto de una vena periférica como de la vía central (en caso de que la lleve) y, a continuación, empezar cuanto antes con antibióticos empíricos por vía intravenosa. La elección de los antibióticos va a depender del régimen del hospital para una sepsis neutropénica. Es importante avisar al banco de sangre para que este retire inmediatamente todos los componentes sanguíneos del donante (3).

Disnea grave sin shock

Tras descartar que la disnea se deba a una reacción alérgica, ante esta clínica tenemos que considerar tres diagnósticos diferenciales: lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), hipertensión auricular izquierda debida a sobrecarga de líquidos (TACO) y disnea asociada a la transfusión (TAD). La primera medida a realizar es asegurarse de que las vías respiratorias estén permeables y administrar oxígeno a alto flujo. La investigación inicial debe incluir una radiografía de tórax y la saturación de oxígeno. La distinción clínica entre los tres diagnósticos diferenciales es importante de cara al tratamiento. En la siguiente tabla se distinguen las principales diferencias clínicas entre TRALI, TACO y TAD (3) :

Tabla III: Diagnóstico diferencial entre TACO, TRALI y TAD (3)

El algoritmo diagnóstico a seguir ante un paciente con disnea habiendo excluido previamente una reacción anafiláctica es comprobar mediante una radiografía de tórax o mediante la exploración física si el paciente presenta edema pulmonar. En caso de ausencia, hay que descartar otras causas no relacionadas con la transfusión. De lo contrario, se considera TAD. Por otro lado, si el paciente presenta edema pulmonar hay que evaluar si además también presenta cambios cardiovasculares inesperados (hipertensión, taquicardia, cardiomegalia, etc), signos de hipertensión auricular izquierda (insuficiencia cardiaca, aumento del NT- proBNP) y evaluar si hubo una mejoría del estado respiratorio tras el tratamiento con diuréticos o si el balance hídrico fue significativamente positivo. En caso de que alguno de estos signos esté presente se considera un TACO y, si están ausentes, hay que considerar de que se trate de un TAD o TRALI. En este último la clínica se manifiesta dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión (3).

El tratamiento inicial del TRALI consiste en soporte respiratorio, mientras que los diuréticos de asa, que es el tratamiento principal del TACO, pueden aumentar la morbimortalidad. Por este motivo, es muy importante estudiar al paciente correctamente. En caso de sospechar TRALI, es necesario investigar a los donantes para retirar sus componentes sanguíneos (3).

Fiebre o síntomas de gravedad moderada

Se define como una temperatura >39ºC o un aumento >2ºC con respecto al valor basal y/o síntomas sistémicos como escalofríos, rigidez, mialgia, náuseas o vómitos. Si este aumento de temperatura es sostenido, deben considerarse las posibilidades de contaminación bacteriana o hemólisis, cuyo diagnóstico diferencial y tratamiento inicial ya han sido comentados. La transfusión solo se puede reanudar tras una evaluación clínica completa (3).

Reacciones leves

Se definen como aquellas que no presentan cambios o presentan cambios limitados en las observaciones, por ejemplo una temperatura >38ºC, pero <39ºC o >1ºC, pero <2ºC con respecto al valor basal y/o prurito o erupción cutánea, pero sin otras características. En estos casos, se puede continuar con la transfusión bajo observación médica directa. En cuanto al tratamiento, el paracetamol puede ser útil como antipirético. Es importante recordar que hay que tener precaución con el uso de AINES en pacientes con trombopenia, diminución de la función plaquetaria o insuficiencia renal (3).

 

PREVENCIÓN: MODIFICACIÓN DE HEMOCOMPONENTES

En Medicina, el mejor tratamiento es la prevención. Aunque no siempre es posible realizarlo y es por este motivo por el que debemos conocer la clínica, diagnósticos y manejo inicial de las reacciones transfusionales. Existen varios métodos de modificación de los hemocomponentes para prevenir algunas de las reacciones inmediatas y tardías. En la siguiente tabla se describen algunos de estos métodos y su principal propósito (6).

Tabla IV.- Modificación de componentes sanguíneos para prevenir las reacciones transfusionales inmediatas (6).

BIBLIOGRAFÍA

1.- Rodríguez Moyado, H., Ǫuintanar García, E., y Mejía Arregui, M. H. (2004). El banco de sangre y la medicina transfusional. Editorial Médica Panamericana.

2.- Sánchez-Guijo, F., C San-Miguel, J. F. (2020). Hematología: Manual básico razonado (6.9 ed.). Elsevier.

3.- Soutar, R., McSporran, W., Tomlinson, T., Booth, C., C Grey, S. (2023, 26 de abril). Guideline on the investigation and management of acute transfusion reactions. British Journal of Haematology. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.18789

4.- Rubio Batllés, M. (2025, septiembre). Transfusión en la práctica clínica (Versión 1.25)

5.- Hoffman, R., Benz, E. J., Jr., Silberstein, L. E., Heslop, H. E., Weitz, J. I., Anastasi, J., Salama, M. E., C Abutalib, S. A. (2018). Hematology: Basic principles and practice (7.9 ed.). Elsevier.

6.- Rodgers, G. P., C Young, N. S. (2022). Bethesda: Manual de hematología clínica (5.º ed.). Wolters Kluwer.

Anemias hemolíticas de causa físico-química-tóxica

Autora : Solomiia Ditchuk

4º Curso de Medicina grupo "B". Curso 2025/26

Código de trabajo : 2507-SDK

Introducción y clasificación de las anemias hemolíticas

La palabra hemólisis tiene como significado la “destrucción de la sangre” y hace referencia al acortamiento de la vida de los eritrocitos en la circulación sanguínea. Las causas son variadas, pero todas tienen como factor común la lesión del eritrocito que provoca su desaparición prematura de la circulación sanguínea. Tendremos “hemólisis compensada” si la médula ósea aumenta la producción y evita la aparición de la anemia y no compensada si esto no sucede (1).

Las anemias hemolíticas se clasifican en congénitas y adquiridas (1). Las anemias expuestas en este trabajo se encuentran dentro de las adquiridas.

Anemias hemolíticas de causa física

Calor

Se trata de una anemia hemolítica grave en pacientes que sufren quemaduras extensas. Es probable que la hemólisis aguda (hasta 24h tras la quemadura) ocurra debido al efecto directo del calor sobre los glóbulos rojos de la circulación. Mientras que la hemólisis tardía (más de 24h tras la quemadura) se puede deber a la infusión de isoaglutininas (particularmente anti-A) en plasma almacenado que se administra al paciente, o ser debido a la infección o trastornos de la coagulación (complicaciones del daño por quemadura) (2).

Los frotis de estos pacientes muestran fragmentación, esferocitosis (glóbulos rojos esféricos, rígidos y frágiles) y microesferocitosis grave. Dichos cambios son más evidentes si el frotis se realiza justo tras la quemadura. “La hemoglobinemia macroscópica se observó en 11 de 40 pacientes con quemaduras de segundo y tercer grados que afectaban del 15% al 65% de la superficie corporal” (2).

Lesiones del corazón y de los grandes vasos (anemia hemolítica mecánica)

Las alteraciones del corazón que más se asocian con anemias hemolíticas son las prótesis mecánicas valvulares (sobre todo la aortica), la reparación del ostium primum con material de Teflón o tratamiento de la tetralogía de Fallot con tubo de Dacrón. Otras alteraciones que pueden causar este trastorno son la estenosis aórtica, coartación aórtica, fístula arterio-venosa, reparación quirúrgica de grandes vasos… La fragmentación de los eritrocitos se debe a la regurgitación sanguínea y presenta un carácter crónico. Los signos que se pueden observar son: fragmentos irregulares o triangulares (esquistocitos), en forma de casco o helmet cells (queratocitos) o microesferocitos. Lo más habitual es que no aparezcan de forma simultánea (1).

Es clave en una sospecha de anemia en paciente con antecedentes de cirugía cardiaca hacer un examen exhaustivo de la sangre para intentar encontrar alguna de las alteraciones mencionadas. Se puede hacer uso de la ecografía Doppler para localizar el lugar exacto dónde se produce la regurgitación y, por tanto, la hemolisis (1).

Figura 1.- Esquistocitos en un paciente con anemia hemolítica (1)

Lesiones de pequeños vasos (anemia hemolítica mecánica)

A este tipo de anemia hemolítica se le conoce también como microangiopática. Es debida a las fuerzas de cizallamiento que son generadas por la presión sanguínea que actúa sobre la luz de la microcirculación que está parcialmente obstruida por microtrombos o depósitos plaquetarios. La forma más conocida es la causada por los microtrombos que provocan la fragmentación de los eritrocitos (1).

La capacidad de identificar el trastorno subyacente y la etiología concreta ayuda a elegir de forma más acertada el tratamiento adecuado. En muchos casos con el tratamiento etiológico correcto se soluciona el fracaso orgánico que conlleva la patología y mejora la hemolisis (2).

Los trastornos que más destacan con este mecanismo son el síndrome hemolítico urémico (SHU) y púrpura trombótica trombocitopénica (PTT). También existen muchos otros que pueden causar este tipo de hemólisis como las infecciones, carcinomas diseminados, quimioterapia, CID… (1).

Síndrome hemolítico urémico (SHU)

Se trata de una patología que se da en los primeros años de vida o en jóvenes. Existen múltiples formas y la más común es la asociada a una infección previa. El patógeno más frecuente es E.coli serotipo 0157:H7, aunque existen otros patógenos relacionados como Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumoniae o Salmonella typhi, varicela, VIH…(1).

Se trata de una angiopatía microtrombótica que se localiza sobre todo en el riñón (aunque puede tener otras localizaciones). Las lesiones provocadas por la acción de las toxinas de la infección alteran la regulación de la hemostasia causando aumento de la agregación plaquetaria. Esto se traduce en la formación de microtrombos que acaban provocando anemia hemolítica (1).

Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)

Se trata de un trastorno que tiene similitudes con SHU, sin embargo, este es más generalizado y menos frecuente, es característica la afectación neurológica. En este caso el grupo de edad más afectado son los adultos jóvenes (pico de incidencia a los 30-40 años), sobre todo en el sexo femenino. Se asocia a ciertas circunstancias como el embarazo, toma de medicamentos y enfermedades inmunes (1).

Igual que en el síndrome anterior, se trata de una microangiopatía trombótica que afecta a los pequeños vasos. El contacto de los glóbulos rojos con dichas lesiones causa su rotura causando una hemolisis intravascular de forma intensa y generalizada. Se observan esquistocitos en la circulación. Este trastorno se acompaña de trombocitopenia debido al consumo de plaquetas que se emplean en la formación de trombos (1).

Figura 2.- Esquema del mecanismo de fragmentación mecánica eritrocitaria en la anemia hemolítica microangiopática (1).

Hemolisis por infecciones o parásitos

La hemólisis es poco frecuente en las infecciones, sin embargo, cuando aparece contribuye a agravar claramente el cuadro clínico. En algunas infecciones el patógeno o las toxinas que se relacionan con el proceso infeccioso pueden atacar directamente al eritrocito. Cuando esto sucede es característica la presencia de microesferocitos (1).

Algunos de los protozoos que entran en el organismo pueden actuar sobre la membrana de los glóbulos rojos y causar hemólisis. Determinados parásitos (Plasmodium y B. microtti) penetran dentro de los eritrocitos y facilitan su fragmentación. Plasmodium entra en el hematíe mediante endocitosis empleando la banda 3, que es una proteína integral de la membrana del hematíe. La fragmentación se produce debido a la reproducción del parásito en el interior. El cuadro clínico que produce P. falciparum es grave ya que invade todos los eritrocitos, mientras que otras formas del paludismo (P. vivax o P. ovale) son algo más leves al invadir solo los eritrocitos más nuevos. La fase eritrocitaria forma parte de su ciclo vital. Algunos defectos del eritrocito (como las talasemias) pueden evitar el correcto desarrollo del ciclo vital y, por lo tanto, la anemia. Otros factores (inhibición de la eritropoyesis) pueden agravar el cuadro. En el caso de que el paciente presente déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, si administramos fármacos para tratar el paludismo puede ser que provoquemos un síndrome hemolítico agudo. El parásito puede observarse en una extensión de sangre periférica o mediante gota gruesa (1).

Una posible complicación grave es la “fiebre de agua negra” que cursa con una intensa anemia hemolítica y hemoglobinuria, puede acabar con la vida del paciente debido a una insuficiencia renal aguda. Esta complicación se ha observado únicamente en regiones tropicales endémicas de paludismo y en su mecanismo juega un rol importante el sistema inmune (1).

Figura 3.- Extensión de sangre periférica. Eritrocitos parasitados por Plasmodium falciparum en un paciente con malaria (1).

Anemias hemolíticas de causa químico-tóxica

Veneno de insectos, arañas y serpientes

Las picaduras de abeja y avispa se asocian con hemólisis grave, mientras que las mordeduras de araña y escorpión se asocian algunas veces con anemia hemolítica y hemoglobinuria. No se conoce la razón de que algunos pacientes presentan hemólisis y otros no. Las especies de arañas que se suelen asociar con la hemolisis son Loxosceles loeta y Loxosceles reclusus (2).

Hidruro de arsénico

Se conoce que la inhalación de gas arsénico es una de las causas de anemia hemolítica. El contacto del paciente con el arsénico puede no ser evidente ya que está presente como contaminante del ácido o del metal. La exposición al gas arsénico provocará anemia grave, ictericia y hemoglobinuria. No se conoce con exactitud el mecanismo de la hemólisis, aunque pueden tener importancia las interacciones de los compuestos del arsénico con grupos sulfhidrilos en la membrana celular (2).

Plomo

El plumbismo o saturnismo (envenenamiento por plomo) se conoce desde la antigüedad. Se puede ver a lo largo de la historia en descripciones como, por ejemplo, dolor en las manos por trabajar sobre muebles esmaltados por dicho metal o dolor abdominal causado por el alcohol destilado en contenedores plomados (2).

Actualmente, aún se puede observar envenenamiento por plomo en nuestro medio. En los niños puede ocurrir por la masticación o ingesta de pintura plomada y en los adultos por inhalación de compuestos de este material que se emplean en diversos procesos industriales. (2) Debido al utilización de plomo en algunos procedimientos artesanales como la elaboración del vino está aumentando de nuevo el número de casos por su intoxicación (3).

Muchos de los pacientes con envenenamiento presentan cierto grado de anemia, aunque no se trata de la clínica más sobresaliente. Aun así, los hallazgos del examen sanguíneo son claves en el diagnóstico (2). La reducción de la vida del hematíe puede deberse tanto por la rotura de los hematíes (por los daños de la membrana) como a alteraciones en su producción (reducción de la producción del grupo hemo) (3).

Hemólisis tóxica de origen endógeno

Una entidad curiosa e infradiagnosticada que podemos destacar en este apartado es el síndrome de Zieve. En 1958 Leslie Zieve describió unos 20 pacientes con este síndrome. Este se caracteriza por la triada de hemólisis aguda, ictericia e hiperlipidemia que se asocian al consumo de alcohol. Dichos síntomas cesan 3-4 semanas tras suspender el consumo enólico (4).

Hoy en día existen múltiples teorías sobre cómo se produce la hemólisis en estos pacientes. Al inicio se pensó que la fragmentación de los hematíes podía deberse a la exposición que sufren sus membranas a una elevada cantidad de hemolisinas. En este caso los lípidos de la sangre tendrían una acción protectora frente a las enzimas y al disminuir los lípidos de manera brusca se produciría la rotura. Esta teoría se descartó cuando se vio que la elevación de los lípidos en el plasma coincide con la hemolisis. Otra de las propuestas se basa en la idea de que podría ser por un déficit, en estos pacientes, de enzimas que se encargan de detoxificar los metabolitos del alcohol dando así lugar a un exceso de acetaldehído el cual está demostrado que puede unirse a la membrana de los eritrocitos volviéndola inestable y provocando su rotura (4).

Anemias hemolíticas relacionadas con fármacos

Muchos de los fármacos están relacionados con la destrucción precoz de los eritrocitos. El primer ejemplo conocido en la historia fue informado por J.F. Akroyd al descubrir la púrpura causada por Serdormid(R) en 1949 (2).

Los fármacos pueden causar daños a los glóbulos rojos mediante diversos mecanismos. Pueden ser tanto de origen inmune como no inmune. Algunos de los mecanismos implicados son (5) : 

• Oxidación y desnaturalización de la hemoglobina. Este mecanismo se da, sobre todo, en pacientes con déficit de G6PD. Sin embargo, pueden ocurrir en personas sanas si se emplean fármacos como Dapsona o Sulfasalazina a dosis altas (5).
• Mecanismo hapteno/fármaco que implica la unión del fármaco a la membrana de los eritrocitos y la fijación del complemento antifármaco a dicho fármaco. Esto provoca la opsonización de los glóbulos rojos causando su destrucción por los macrófagos esplénicos. Los fármacos que se relacionan con este mecanismo son Penicilinas, Cefalosporinas y Tetraciclina (2).
• Mecanismo del complejo ternario consiste en la formación de un complejo trimolecular compuesto por el fármaco, el antígeno unido a la membrana del eritrocito y un anticuerpo contra el neoantígeno compuesto formado por el fármaco y el antígeno de membrana. La destrucción ocurre por la activación de la secuencia completa del complemento. Los fármacos que se relacionan con este mecanismo son Quinidina, Rifampicina, Tiopental, Estibofeno, Quinina. Las Cefalosporinas de segunda y tercera generación pueden causar hemolisis letal mediante este mecanismo (2).
• Algunos de los fármacos provocan la formación de autoanticuerpos indistinguibles a los presentes en la anemia hemolítica autoinmune. En este caso no es necesario que es fármaco esté presente en la circulación para que ocurra la destrucción de los eritrocitos. Los fármacos que se relacionan con este mecanismo son L-Dopa, Procainamida, Diclofenaco, Cefalosporinas (2).

Figura 4.- Mecanismos de acción de los fármacos. El triángulo simboliza el fármaco. Fab es la región de la inmunoglobulina que tiene el lugar de unión. A) Mecanismo de adsorción fármaco/hapteno. B) Mecanismo del complejo ternario. C) Inducción de auto anticuerpo. D) Adsorción de proteínas inducida por fármacos no inmunológica (no acorta la supervivencia del hematíe en in vivo (2).

Las hemolisis causadas por el mecanismo hapteno/fármaco y autoinmunes son leves-moderadas con un comienzo insidioso de los síntomas. Las hemolisis causadas por el mecanismo del complejo ternario son graves o incluso letales con un comienzo brusco y se pueden acompañar de hemoglobinuria (2).

El diagnóstico diferencial debe hacerse con la anemia hemolítica autoinmune y con trastornos hemolíticos congénitos (5). El diagnóstico de este cuadro supone un gran reto ya que presenta una expresión clínica muy variable que puede ir desde un paciente asintomático hasta la afectación del estado mental. El tiempo que trascurre desde el uso del fármaco hasta el inicio de la clínica puede variar dependiendo de las características del paciente y si ha estado previamente expuesto a no al principio activo. Suele presentarse como una anemia hemolítica normocítica normocrómica acompañada de otros síntomas importantes como hemoglobinuria, hiperreticulocitosis, hiperbilirrubinemia o descenso de la haptoglobina (6).

El tratamiento clave es retirar el fármaco causante de la hemólisis. Se puede emplear un fármaco alternativo en el caso de que sea necesario. El uso de corticoides muchas veces es innecesario y su utilidad es dudosa. La transfusión se reserva para casos graves o sintomáticos. El pronóstico en general es bueno y la recuperación es completa (5).

Se conocen algunos casos dónde se ha descrito que las vacunas de COVID-19 pueden causar una anemia hemolítica autoinmune. Un caso que destacar es el de un varón de 63 años sin antecedentes de interés salvo tabaquismo, que tuvo que ser ingresado por un cuadro de astenia, ictericia, orina anaranjada y pérdida de peso destacando “Hb 6.2 g/dL, LDH 485 U/L, Bilirrubina total 4.56 mg/dL (Bilirrubina indirecta 3.27 mg/dL), test de COOMBS +++) con reticulocitos disminuidos (0.2%) y perfil férrico alterado (hierro y ferritina elevados, transferrina disminuida)”. Cuatro días antes del inicio de la clínica fue vacunado con la primera dosis de Vaxzevria. El diagnóstico final fue de anemia hemolítica autoinmune secundaria a vacuna Vaxzevria (7).

BIBLIOGRAFÍA

1.- Sans-Sabrafen, J., Raebel, C. B., & Corrons, J. L. V. (2006). Hematología clínica. Elsevier España.

2.- Beutler, E., & Williams, W. J. (2007). Williams, Hematología.

3.- López López, R.., Martin Núñez, G., Fernández-Galán, M. A, González-Hurtado, J. A. (2001). Anemia secundaria a intoxicación por plomo. Nuestra experiencia a propósito de 12 casos. Revista Clínica Española, 201(7), 390-393.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0014256501708557

4.- Delso, J. G., Cadena, S. E., Cámara, P. G., Segura, P. S., Barrio, M. L., Baez, R. M., Deza, D. C., Calvo, L. J. L., & Monterde, V. B. (2018a). Síndrome de Zieve, una entidad infradiagnosticada. Gastroenterología y Hepatología, 42(7), 431-432. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2018.10.003.

https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-sindrome-zieve-una-entidad-infradiagnosticada-S0210570518302784

5.-  Provan, D., Dokal, I., Baglin, T., & De Vos, J. (2017). Manual de Hematología Clínica: 4a edición (4a edición). Elsevier.

6.- ANTIMICROBIANOS, A. H. A. A. F. (2018). Anemia hemolítica asociada a fármacos antimicrobianos. Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología, 38(3), 81.

https://www.researchgate.net/profile/Alejandro-Hernandez-Martinez-4/publication/328031366_Anemia_hemolitica_asociada_a_farmacos_antimicrobianos/links/5bb3d0e445851574f7f55d54/Anemia-hemolitica-asociada-a-farmacos-antimicrobianos.pdf

7.- Rico, A. C., Ferreiro, A. G., Zorrilla, S. R., & González, A. M. (2021). Anemia hemolítica autoinmune inducida por fármacos, como efecto adverso a vacuna frente a COVID-19, descripción de 1 caso y revisión de la bibliografía. Galicia Clínica, 82(4), 218-219.

Indicaciones de componentes irradiados

Autora : Loreto María G. R.

4º Curso de Medicina grupo "C". Curso 2025/26

Código de trabajo : 2506-LGR

 

INTRODUCCION

La sangre y sus componentes están actualmente reconocidos como medicamentos esenciales, así mismo la terapia transfusional forma parte de la actividad médica cotidiana. Debemos considerar de forma indudable que la sangre y por ende las donaciones de sangre -ya que hasta la fecha no se puede conseguir mediante ningún otro método- son un elemento básico e irremplazable (1).

Dentro de los componentes sanguíneos con indicación de irradiación se encuentran los concentrados de hematíes y pools de plaquetas. Estos componentes son sometidos a radiación ionizante, generalmente rayos gamma procedentes de cesio 137 o cobalto 60 a unas dosis mínimas de 25 Gy y máximas cercanas a 50 Gy. El objetivo principal de este procedimiento es la inactivación y por tanto impedir la capacidad de proliferación de los linfocitos T que están presentes en la sangre donada sin interferir en el resto de las células (2).

La radiación permite, de esta manera, reducir el riesgo de desarrollar la denominada ¨Enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusión¨, una de las complicaciones más graves, aunque menos frecuentes, en la que los linfocitos T del donante desencadenan una respuesta inmunológica que puede conducir a fallo multiorgánico y elevada mortalidad (2).

FISIOPATOLOGIA DE LA EICH

La enfermedad de injerto contra huésped asociada a trasfusión (TA-GVHD) hace referencia a un fallo en la tolerancia inmunológica entre el receptor y el donante.

Receptor + Linfocitos T del donante

Reconocimiento del huésped como ¨extraño¨

Ataque inmunológico

El riesgo de desarrollar esta complicación está directamente relacionado con la cantidad de linfocitos trasfundidos. Se consideran potencialmente peligrosas cifras de leucocitos por encima de 5x 10⁶, aunque se ha demostrado que cantidades menores pueden ser peligrosas en pacientes que estén profundamente inmunodeprimidos (3).

Desde un punto de vista fisiopatológico este mecanismo se lleva a cabo en diferentes fases.

Fase 1

Los linfocitos T del donante se encuentran en el torrente circulatorio del receptor y reconocen los antígenos HLA del receptor como foráneos, esto ocurre mediante dos vías, la vía directa reconoce HLA clase I y II mediante las células presentadoras de antígeno y la vía indirecta en la que se procesa y presenta péptidos del receptor mediante células presentadoras de antígeno (CPA) del donante. Esta fase ocurre en la primera semana desde el trasplante.

Fase 2

Hay una interacción entre los linfocitos y las CPA precipitando una expansión clonal de linfocitos T alorreactivos del donante y una liberación masiva de citocinas proinflamatorias que amplifican la respuesta. Esta fase tiene lugar entre los días 7 y 14.

Fase 3

Los linfocitos T CD8+ producen apoptosis en sus células blanco, lo que se denomina citotoxicidad directa a lo que se debe sumar la inflamación por citocinas (también conocida como tormenta de citocinas). Esta última fase se lleva a cabo entre los días 14 y 21 (3).

IRRADIACION DE COMPONENTES SANGUINEOS

Como ya se ha comentado existen varios tipos de radiación utilizados -rayos gamma como los generados a partir de Cesio 137 (penetración alta) o Cobalto 60 (penetración muy alta) y rayos X, cuya fuente son los aceleradores lineales (penetración muy alta) y su utilización en los bancos de sangre es emergente- y la dosis estándar internacional está entre 25 Gy (mínima) y 50 Gy (máxima). Sin embargo la dosis objetiva oscila entre 25-35 Gy que proporciona un margen de seguridad entre la inactivación completa de los linfocitos T y el riesgo de daño excesivo al componente.

En cuanto a los efectos biológicos de la irradiación hay que hacer diferencias entre los distintos componentes (4).

Glóbulos rojos (eritrocitos)

En primer lugar, la vida media o caducidad del componente se ve reducida a 14 días, frente a los 42 días sin irradiación. Se puede observar un ligero riesgo de hemólisis espontánea y por lo tanto un aumento de bilirrubina libre. También se ha observado una disminución de ATP pero no parece afectar a la función de forma inmediata y por último la función de transporte de oxígeno se mantiene conservada. La irradiación daña las proteínas de la membrana y el sistema enzimático aumentando la permeabilidad al potasio y disminuyendo la actividad de la bomba Na+/K+ ATPasa (4).

Plaquetas

En este componente la vida media no sufre ningún cambio, sigue siendo de 5 días al igual que la función hemostática se mantiene conservada. Si que se ha observado una ligera disminución de la agregación-agregación parcial (microagregados), pero no es clínicamente relevante (4).

Linfocitos

Son el objetivo terapéutico. Se consigue un bloqueo permanente en su proliferación, así como detener la síntesis de ADN. Su función efectora inmediata se conserva de forma parcial, y se provoca una apoptosis inducida en 24-72 horas con una eliminación progresiva de los linfocitos.

Este mecanismo se lleva a cabo de la siguiente manera; Radiaciones a 25 Gy provocan roturas de la doble cadena de ADN, esto produce la activación de la p53 que para los linfocitos en el punto de control G1/S con la imposibilidad de reparación de la célula (daño masivo) y por último la activación de apoptosis mediante la vía mitocondrial (caspasas).

Es importante remarcar que este tipo de tratamiento tiene un sistema de marcaje y una trazabilidad propia. Es obligatorio el etiquetado del componente con información como: fecha y hora de la irradiación, dosis administrada, nueva fecha de caducidad, símbolo internacional de radiación y la leyenda ¨IRRADIADO¨

Además, se deben dejar registrados en el banco de sangre el lote del componente irradiado, la identificación del donante y del receptor (si ya estuviera asignado), los parámetros del ciclo de irradiación y los controles de calidad dosimétricos.

Figura 1.- Unidades preparadas para irradiación. Podemos observar que ya se les ha colocado la pegatina indicadora para ser irradiada. Una zona de la misma debe cambiar de color tras la dosis correcta.

Figura 2.- Unidad irradiada. Se observa el componente con la pegatina testigo post-irradiación y también la etiqueta en la que aparecen los nuevos datos de caducidad.

INDICACIONES DE IRRADIACION

Los componentes celulares deben irradiarse siempre que existe riesgo de que los linfocitos T viables presentes en estos productos causen Enfermedad de Injerto contra Huésped Asociada a Transfusión (TA-GVHD) en receptores inmunocomprometidos.

A partide de esta premisa, la irradiación estaría indicada en :

• Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas
• Síndromes de inmunodeficiencia combinada severa
• Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Ataxia-telangiectasia
• Linfoma de Hodgkin
• Quimioterapia con fludarabina, cladribina o bendamustina
• Tratamiento con alemtuzumab (anti-CD52)
• Transfusiones intrauterinas
• Neonatos prematuros
• Transfusiones de donantes homocigotos para haplotipo HLA del receptor, así como de familiares directos.

En todos los casos anteriores existen inmunosupresión o linfodepleción profunda o significativa.

Por otro lado, en las siguientes circunstancias también está indicado el uso de componentes irradiados :

• Tratamiento con timoglobulina (ATG)
• Síndrome de DiGeorge completo
• Infección por VIH pediátrica con CD4+ disminuidos
• Trasplante autólogo de células madre (periodo de acondicionamiento)
• Trasplante de órganos sólidos con inducción inmunosupresora intensa
• Neonatos prematuros (32-37 semanas) con patología
• Síndrome de Chediak- Higashi

En todos estos casos existe inmunosupresión, pero o bien es primaria o transitoria y depleción linfocitaria aguda (1,2).

Finalmente, los siguientes casos NO son indicación habitual de uso de componentes irradiados :

• Leucemia linfocítica crónica sin fludarabina
• Linfomas no Hodgkin
• Leucemias agudas en tratamiento de inducción estándar
• Tratamiento con rituximab + quimioterapia intensiva
• Corticoides en dosis altas + otra inmunosupresión
• Pacientes con VIH adultos (con niveles de CD4+ superiores a 200/microlitro)
• Neonatos a término sanos
• Transfusiones de familiares no HLA idénticos

Este último bloque de casos suelen tener bajo riesgo, causar controversia entre centros que si irradian y centros que no lo hacen, o simplemente se debe valorar el riesgo/beneficio dependiendo del paciente a tratar.

Sin indicación de irradiación serían los siguientes casos :

• Pacientes inmunocompetentes
• Transfusiones de plasma fresco congelado
• Transfusiones de crioprecipitado
• Transfusiones de albumina
• Transfusiones de inmunoglobulinas
• Pacientes con déficit aislado de inmunidad humoral (hipogammaglobulinemia)

RIESGOS, LIMITACIONES Y ALTERNATIVAS

Aunque la práctica de la irradiación de componentes está a la orden del día y como ya hemos visto en el apartado anterior en diferentes situaciones clínicas se considera imprescindible, no por ello escapa de riesgos y limitaciones.

En cuanto a los riesgos asociados a la irradiación encontramos en primer lugar el riesgo biológico propio del componente irradiado; esto se ve reflejado en una disminución de vida media, disfunción (normalmente leve) del componente en cuestión, hemólisis espontánea, aumento de potasio extracelular, entre otras. En general sufren alteraciones biológicas dependiendo de las características propias del componente.

También deben tenerse en cuenta los riesgos que pueden implicar para el receptor (paciente); hiperpotasemia aguda, sobrecarga de hierro (en pacientes con transfusiones crónicas), reacciones hemolíticas leves y fiebre no hemolítica (5).

En cuanto a los riesgos logísticos y operativos; puede darse retraso en la disponibilidad del componente a transfundir si nos encontramos con un sangrado masivo y no hay stock de emergencia, a esta situación hay que sumarle el tiempo de irradiación de los componentes. Como es obvio, la indicación de componentes irradiados decae (no se seguiría) en caso de que la urgencia de la transfusión impidiese disponer del tiempo suficiente para realizar la irradiación.

Puede darse un error humano al no irradiar cuando se indica, esto puede ser debido a un fallo de comunicación o en la identificación y por supuesto, al contrario, irradiar cuando no se indica desperdiciando de esta forma los recursos.

Podemos encontrarnos con un fallo del equipo, que tenga una avería o no pueda utilizarse por alguna razón en un plazo de tiempo. Esta situación es rara, pero altera de forma importante ya que se plantea una imposibilidad de proveer los componentes irradiados y por tante retrasa las trasfusiones de los mismos.

Puede darse un vencimiento acelerado de los componentes irradiados, esto supone un mayor desperdicio de unidades que no se han utilizado y nos lleva a una necesidad de mayor demanda en las donaciones (6).

Por otra parte, también es importante detenerse en las limitaciones de la irradiación; entre las limitaciones biológicas la mas importante es que el proceso de irradiación no mata las bacterias, virus ni hongos por lo tanto el componente no se puede considerar como esterilizado, existe riesgo de infecciones transmisibles durante la transfusión y por supuesto no puede sustituir bajo ningún concepto a las pruebas de detección realizadas por el laboratorio.

Tampoco se eliminan proteínas plasmáticas, es decir, anticuerpos, citocinas, y complemento permanecen activos existiendo riesgo de reacciones alérgicas, sobrecarga circulatoria y TRALI / LPART (lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión).

La irradiación no previene otras complicaciones inmunes, aloreconocimiento, refractariedad plaquetaria o inmunomodulación por lo que el paso del filtrado sigue siendo necesario para ciertas indicaciones.

La inactivación puede ser incompleta si la dosis de irradiación no es suficiente, aunque las dosis están claramente establecidas si la dosis de irradiación no llega a la mínima, 25 Gy no puede garantizarse la inactivación de los linfocitos T. Esta situación es realmente inusual, pero hay que tenerla siempre en cuenta ya que no es totalmente imposible y supone una limitación dentro de esta técnica.

En cuanto a la técnica en sí misma también podemos encontrar limitaciones en la uniformidad de la dosis, los bordes de las bolsas pueden llegar a recibir menos radiación de lo esperado si no hay una rotación de estas. Puede existir una penetración limitada en bolsas grandes, unidades de gran volumen o pools múltiples. No hay una validación de viabilidad linfocitaria post- irradiación, si hay controles de calidad periódica del equipo de irradiación, así como calibraciones de este, pero no se verifica la funcionalidad de cada componente irradiado (unidad por unidad). Para poder irradiar lo primordial es contar con la disponibilidad del equipo especializado, así como personal capacitado.

Si se pone el foco en la logística y los recursos económicos nos encontramos situaciones como las urgencias nocturnas o fines de semana, el personal puede estar reducido o hasta incluso no disponible, las trasfusiones múltiples simultáneas, en las que la capacidad del equipo puede verse limitada, la necesidad de transportar los componentes irradiados a otros hospitales o centros dependientes del centro de transfusión en el que se realiza el procedimiento (a lo que se le tiene que sumar el mantenimiento de la cadena de frio y la disposición de conductor) además añadir el gasto en conjunto del equipo de irradiación necesario, controles de calidad, personal especializado, entre otros (6).

Con todo ellos se han buscado alternativas a la irradiación:

• Filtración leucocitaria, se utilizan filtros con fibra de poliéster/ poliuretano que retienen leucocitos por adhesión y realizan un filtrado de tamaño, con lo que se puede reducir el número total de leucocitos, pero no consigue inactivarlos ni es efectiva al 100%. No sustituye a la irradiación, aunque puede ser complementaria para ciertas indicaciones.
• Fotoinactivación de patógenos; utilizando psoralenos que se intercalan en el ADN/ARN que impiden la replicación. Con esta técnica si se consigue inactivar patógenos (bacterias, virus y protozoos), así como la inactivación de linfocitos. La limitación principal de esta alternativa es el elevado coste y disponibilidad muy limitada además de la necesidad de una aprobación regulatoria variable (en algunos países solo está aprobado para plaquetas y plasma, pero no para eritrocitos). Es una alternativa muy válida, pero está muy limitada por diferentes factores (7).
• Congelación/ descongelación de componentes. Disponible solamente en algunos centros.
• Soluciones de aditivos y modificaciones de almacenamiento. Ciertas soluciones de aditivos pueden prolongar la vida útil y afectar a la supervivencia linfocitaria, pero no es un método de prevención válido hasta el momento. El lavado de componentes puede eliminar plasma y células suspendidas, reduce el riesgo pero tampoco lo elimina de forma completa por lo que puede ser utilizado para prevención de reacciones alérgicas severas pero no para el resto de las indicaciones de la irradiación.
• También se pueden seleccionar donantes de bajo riesgo, existen varios ejemplos de esto pero en resumidas cuentas de nuevo no elimina el riesgo de forma completa o no se puede garantizar.

Con esto podemos concluir pues que la irradiación hoy en día sigue siendo el método mas seguro, efectivo y costo-efectivo para la prevención de TA-GVHD.

La fotoinactivación es prometedora y de hecho se utiliza de manera mas o menos rutinaria en la práctica clínica, aunque se reservan según indicaciones, recursos y componentes.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Ministerio de Sanidad. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. 5ª ed. Madrid: Comité Científico para la Seguridad Transfusional; 2015 [actualizado 2023].

2.- Estcourt LJ, Birchall J, Lowe D, Milkins C, Parker A, Stanworth SJ, et al. British Society for Haematology Guideline on the use of irradiated blood components. Br J Haematol. 2020;189(5):e216-e219. doi: 10.1111/bjh.16641.

3.- Mizuno S, Sato T, Akatsuka Y. Pathophysiology and Prevention of Transfusion- Associated Graft-Versus-Host Disease. J Clin Med. 2023;12(14):4793. doi: 10.3390/jcm12144793.

4.- Kerkhoffs JL, van Geloven N, van Werkhoven ED, et al. Function and safety of irradiated versus non-irradiated red blood cells: a systematic review. Transfusion. 2022;62(10):2112-2124. doi: 10.1111/trf.17066.

5.- Spitalnik SL, Quintana AM. Red blood cell storage lesion: the role of potassium and hemolysis in irradiated units. Blood Transfus. 2021;19(4):275-283. doi: 10.2450/2021.0345-20.

6.- Kacker S, Tobian AA, Gehrie EA, Ness PM. Cost-effectiveness of irradiated blood components for the prevention of transfusion-associated graft-versus-host disease. Transfusion Medicine Reviews. 2022;36(1):14-22. doi: 10.1016/j.tmrv.2021.08.001.

7.- Klein HG, Donaldson WT, Glynn SA. Pathogen reduction: A review of the current status of the technology. Transfusion. 2024;64(2):345-358.