Aplasia medular adquirida idiopática

Autora : Claudia Denia Cebrián

4º Curso de Medicina grupo "B" (curso 2025/26)

Código de trabajo : 2510-CDC

INTRODUCCIÓN

La anemia aplásica medular (insuficiencia medular, anemia normocítica normocrómica) se conoce como la interrupción de la producción de células sanguíneas, produciendo un síndrome hematológico anormal (pancitopenia debido a una disminución de la hematopoyesis, supresión de médula ósea hipocelular) (1).

La anemia aplásica idiopática constituye más del 50% de casos de anemia aplásica adquirida, por lo que es la forma más frecuente. De esta manera, la mayoría de las estrategias terapéuticas de la anemia aplásica idiopática van dirigidas a la anemia aplásica en general (2).

La alteración puede ser tanto de la célula stem como del micromedioambiente que la sustenta. La incidencia anual es de 2-5 casos por millón de habitantes (2).

Es una enfermedad relativamente rara, infrecuente durante el primer año de vida, con un aumento progresivo de la incidencia hasta los 20 años y una meseta entre los 20 y los 60 años, seguido de un incremento después de la edad de los 60 años. Hay predisposición genética en algunas familias (3).

Respecto al diagnóstico diferencial, se hace con la pancitopenia y la médula ósea hipocelular (3).

En este artículo, trataremos de centrarnos en su clínica, clasificación, pruebas diagnósticas y el tratamiento de la anemia aplásica medular idiopática, siendo este último el objetivo principal del trabajo.

De forma general, debemos saber que la fisiopatología está mediada por linfocitos T citotóxicos tipo 1, considerándose inmunomediada. La mayoría de los casos se identifican en etapas avanzadas (1).

ETIOLOGÍA

De forma específica, la etiología de la anemia aplásica es la siguiente:

-Idiopática (primera causa) (3).

-Fármacos y toxinas (segunda causa): la producen tanto por un mecanismo dosis-dependiente como idiosincrásica, y un único fármaco puede actuar de ambos modos bajo condiciones inapropiadas. La exposición a radiación produce aplasia medular en relación con la dosis acumulativa (3). Entre ellos, podemos destacar, benzol, pinturas, barnices, insecticidas (4).

-Infecciones:

1. Hepatitis viral: la aplasia medular tiene lugar desde semanas hasta 8 meses después del establecimiento de la hepatitis. Se asocia a la hepatitis C, y a hepatitis generalmente grave, con una supervivencia a largo plazo menor del 10% para los pacientes que son atendidos con cuidados sintomáticos, pero se considera que responden a una terapia inmunosupresora (3).
2. Citomegalovirus, mononucleosis, VIH.
3. Parvovirus: parece ser tóxico para los precursores eritrocitarios. Causa aplasia en pacientes que padecen la enfermedad de células falciformes u otras anemias hemolíticas crónicas (3).
4. Infecciones no virales, como la tuberculosis, puede asociarse con pancitopenia, aunque no suele afectar a la médula ósea (3).

-Hemoglobinuria paroxística nocturna: se caracteriza por una mutación en el gen PIG-A, por lo que hay una deficiencia de fosfatidilinositol glicano de las proteínas de anclaje celular (típicamente CD55 y CD59). Se suele manifestar en pacientes que ya han sido tratados con inmunosupresores (3).

-Mielodisplasia: el riesgo de aparición aumenta en pacientes que son tratados con múltiples ciclos de terapia inmunosupresora. Como complicación tardía se manifiesta la leucemia aguda (3).

-Anemia de Fanconi o anemia aplásica constitucional: el fallo se produce en la médula ósea en los primeros 10 años de vida y se asocia a otras anomalías fenotípicas (pigmentación cutánea, hipoplasia renal o esplénica, hipoplasia del pulgar o radio, microcefalia, retraso mental). En estos pacientes aumenta la incidencia de leucemia mieloide aguda. Los fibroblastos y linfocitos son susceptibles a brechas, roturas, endorreduplicación e intercambios cromáticos (3).

-Anemia aplásica familiar (3).

-Miscelánea: se han descrito casos asociados a embarazo y timoma. También a disqueratosis congénita (enfermedad recesiva ligada al cromosoma X) (3).

 

CLÍNICA (2)

-Síndrome anémico: debilidad y fatiga.

-Síndrome infeccioso: siendo difícil a veces localizar el foco (por ejemplo, en una neumonía no habrá condensación ya que no hay leucocitos).

-Síndrome hemorrágico: manifestándose desde petequias hasta hemorragias cerebrales, por lo que su gravedad es variable.

-EXPLORACIÓN FÍSICA: gingivitis, estomatitis, faringitis o proctitis, esplenomegalia y hepatomegalia, linfadenopatías generalizadas (raro). Si se presentan debe orientar la anemia aplásica hacia algún proceso patológico asociado.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

La prueba fundamental para realizar el diagnóstico de aplasia medular ante los resultados del hemograma (disminución de hematíes, leucocitos, plaquetas) es la biopsia de médula ósea, la cual muestra una visión global de la arquitectura medular, y revelará la ausencia masiva de tejido hematopoyético. El aspirado de médula ósea no es válido porque puede aspirarse un pequeño foco de hematopoyesis funcional, ya que la distribución de la aplasia en la medula ósea es heterogénea, coexistiendo áreas de celularidad conservada con otras vacías.

Generalmente, se utiliza para hacer el diagnóstico diferencial de las pancitopenias, entre ellas, la leucemia oligoblástica, aplasia medular, mielodisplasias, fibrosis medular, hiperesplenismo, anemia megaloblástica, etc (2).

Ilustración 1. Médula ósea con volumen adecuado de tejido hematopoyético (Fig.1) 

frente a médula ósea con pérdida considerable de tejido hematopoyético (Fig.2) (5)

-En médula ósea: <25% de tejido hematopoyético en la celularidad medular total (sustituido por adipocitos, fibroblastos, etc) (2).

-Criterios hemoperiféricos: al menos dos de los tres siguientes: neutrófilos <0,5x109/L; plaquetas <20x109/L; reticulocitos <20x109/L (2).

Los pacientes que cumplen estos criterios tienen pronóstico muy pobre, con una supervivencia media de 6 meses y un 20% un año de supervivencia (3).

Consideramos aplasia medular muy grave si el paciente presenta criterios de aplasia medular grave y la cifra de neutrófilos es <0,2x109/L (2).

Consideramos aplasia medular no grave o moderada si el paciente presenta hipocelularidad medular y pancitopenia (al menos dos de los tres siguientes: Hb<10g/L con reticulocitos <60x109, neutrófilos <1,5x109/L y/o plaquetas <50x109/L), pero no cumple los criterios de anemia aplásica grave o muy grave (2).

Respecto a la citogenética, algunos marcadores como la monosomía 7 pueden predecir riesgo alto de mielodisplasia y leucemia aguda. Además, también se destaca la citometría de flujo (anomalías de HPN en CD56 y CD59 indicando la presencia de enfermedades asociadas) y la resonancia magnética, la cual permite mostrar áreas de celularidad en la médula ósea de estos pacientes, y de forma secundaria pueden desarrollar mielodisplasia y leucemia aguda (3).

TRATAMIENTO

La supervivencia ha ido mejorando progresivamente en las últimas cuatro décadas gracias a avances en el trasplante de células hematopoyéticas, fármacos inmunosupresores y biológicos, y los cuidados de apoyo (6).

Todos los pacientes que cumplan criterios de anemia aplásica grave y que tengan menos de 50 años, deben ser sometidos a la valoración de trasplante de médula ósea, mientras que las transfusiones de componentes sanguíneos suelen minimizarse en estos casos por complicaciones y riesgos que ello conlleva (3).

En cuanto a las medidas generales de tratamiento, debemos considerar: si el recuento de granulocitos del paciente es menor de 500/microL, entonces, deben evitar contacto con personas infectadas. En caso de tener contacto con estos pacientes, se debe proceder al lavado de manos utilizando jabón bacteriostático, y si los pacientes están ingresados se emplearán medidas de aislamiento protegido, teniendo en cuenta que siempre se debe hacer un lavado de manos regular con antiséptico, de manera que también se reducen las infecciones cutáneas. 

Para reducir la bacteriemia de origen intestinal, se deben administrar antibióticos orales no absorbibles profilácticos, cotrimoxazol o ciprofloxacino (quinolona). Además, se deben utilizar bisturís eléctricos para evitar sangrado, cepillo de dientes suave, laxantes (evitando estreñimiento y sangrado rectal), y se deben evitar las inyecciones intramusculares (3).

En mujeres, se usan agentes anovulatorios para prevenir hemorragias menstruales, por ejemplo, Ovral en 1-2 cápsulas/día. Previamente, se puede detener con Premarín 25 mg vía intravenosa cada 6-12h hasta que cese la hemorragia. Si se interrumpe esta medicación, se puede producir un sangrado posretirada (3).

Reposición de productos sanguíneos

1.Transfusiones de concentrados de hematíes

Son necesarias si la Hb es menor de 8g/dL o hay clínica asociada significativa. Sin embargo, si los pacientes no padecen ningún tipo de enfermedad pulmonar o cardiaca, habitualmente toleran un valor de hemoglobina inferior a 8g/dL (por ejemplo, Hb 6g/dL) en un determinado período de tiempo (3).

2.Transfusiones profilácticas de plaquetas

Necesarias si el recuento es inferior a 10.000 por microlitro o signos hemorrágicos significativos. Cuando los pacientes se someten a repetidas transfusiones, se hacen refractarios (responden al conjunto de plaquetas de un tipo ABO específico de sangre), pudiendo beneficiarse de pacientes con un antígeno leucocitario humano (HLA) compatible (3).

3.Transfusiones de granulocitos

Hoy en desuso y no disponibles en la mayoría de los centros. No ayudan de forma preventiva, pero en episodios de infecciones bacterianas podrían ser eficaces si no han respondido a la terapia antibiótica administrada previamente. Se debe considerar la administración diaria de 1x1010 neutrófilos durante 4 a 7 días (3).

Tratamiento antibiótico

Se debe realizar una evaluación pretratamiento, indicando historia y exploración física; cultivos (sangre, orina, garganta, lesiones cutáneas o cualquier lugar de infección aparente). En caso de portar un catéter venoso, se debe extraer el cultivo del lugar de salida (3).

Los pacientes con signos de infección, como fiebre persistente, mientras reciben el tratamiento antibiótico de amplio espectro, deben recibir también antifúngicos de forma empírica (3).

El hecho de elegir un antibiótico u otro depende de experiencia institucional en infecciones y se debe ajustar después de determinar sensibilidades de los mismos.

Por ejemplo, un régimen que contenga penicilina semisintética (piperacilina), junto con un aminoglucósido (tobramicina o gentamicina), se consideran razonables. Si el paciente es alérgico a la penicilina, se sustituye por cefalosporina de tercera generación (ceftacidima). Además, si se sospecha infección por grampositivos, se añade la vancomicina (3).

Hay ciertas infecciones oportunistas que requieren tratamiento específico, como los hongos, nocardia, listeria, Pneumocistys carinii (3).

Factores de crecimiento hematopoyético

Debemos destacar que la anemia aplásica no se caracteriza por deficiencias de factores de crecimiento conocidos, a excepción del factor de células madre (SCF) (3).

Tanto el factor estimulante de colonias granulocíticas G-CSF (mejor perfil de toxicidad) como el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos GM-CSF mejoran recuento de neutrófilos, con mayor probabilidad de mejor respuesta en anemias aplásicas menos graves (3).

El G-CSF se utiliza en combinación con inmunosupresores para reducir la gravedad y la duración de la neutropenia, reduciendo incidencia de infecciones. Sin embargo, no hay evidencia de que pueda mejorar la tasa de supervivencia (3).

Hay evidencias, sobre todo en Japón, en las que pacientes tratados tanto con inmunosupresores y G-CSF pueden tener una incidencia mayor de evolución a mielodisplasia (3).

La eritropoyetina (EPO) sola no tiene un papel en el tratamiento de la anemia aplásica. La combinación (400 IU/kg tres veces por semana) con G-CSF (400 microgramos/m^2) ha mejorado la eritropoyesis en anemias aplásicas no graves (3).

Andrógenos

Su función principal es aumentar la producción de eritropoyetina y estimular la proliferación de progenitores eritroides y granulocíticos. Se ha demostrado que no han mejorado la supervivencia, pero de forma ocasional los pacientes podrían beneficiarse (3).

Deben ser considerados para pacientes no elegidos finalmente para trasplante de médula ósea, después de que hayan fallado los inmunosupresores. Se puede utilizar la Oximetalona 3-5 mg/kg diariamente vía oral durante 3-6 meses (3).

Trasplante de médula ósea

En pacientes con anemia aplásica grave y HLA idéntico del donante hermano menores de 40 años, el trasplante de médula ósea alogénico es el tratamiento de elección, considerando que un 30% de pacientes tendrán un donante aceptable. Se deben minimizar todos los productos de transfusión sanguínea antes del procedimiento en todos los candidatos (3).

En pacientes de 40 a 50 años con donante hermano de HLA idéntico también pueden someterse al trasplante, pero tienen mortalidad más alta y aumenta el riesgo de enfermedad injerto contra huésped (EICH) (3).

En pacientes mayores de 50 años generalmente no se asocian al trasplante de médula ósea, por la toxicidad asociada (3).

En caso de que un paciente tenga un donante gemelo idéntico, se le realice el trasplante y no tenga éxito, se debe hacer un segundo intento con acondicionamiento inmunosupresor (3).

Si un paciente no tiene un donante hermano idéntico, un donante de medula ósea HLA-compatible no familiar podría ser considerado si ha conseguido la supresión a la terapia inmunosupresora (3).

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (3)

• Rechazo del injerto
• Enfermedad injerto contra hospedador o EICH (*la adición de globulina antitimocítica a ciclofosfamida y el uso de ciclosporina han reducido la incidencia del rechazo del injerto y EICH).
• Neumonía intersticial
• Infección, toxicidad orgánica (esclerodermia, cataratas, hipotiroidismo, disfunción gonadal)
• Neoplasia (carcinomas escamosos, los más comunes)

A largo plazo, el estado funcional de los pacientes es excelente. La supervivencia es mayor en pacientes jóvenes menores de 20 años, en aquellos que no se hayan sometido a transfusiones, que no hayan recibido un trasplante anterior en su enfermedad y pacientes que estén en buenas condiciones globales sin ningún tipo de infección en el momento del trasplante (3).

Las tasas de mortalidad son indistinguibles de la población general en pacientes que viven 6 años después del trasplante en la anemia aplásica (3).

Tratamiento inmunosupresor (3)

Es el tratamiento de elección inicial en pacientes mayores de 40 años y sin emparejamiento con HLA de donantes hermanos. Por sí solo, GAT (globulina antitimocítica) es el agente más efectivo. Respecto a la dosis, tiene rango entre 10-20 mg/kg diario durante 8-14 días hasta 40 mg/kg diario durante 4 días. Se administra vía intradérmica.

La adición de ciclosporina A a la GAT puede reducir la necesidad de repetir ciclos de inmunosupresión. Su combinación es actualmente el régimen estándar para las anemias aplásicas graves. La ciclosporina se administra en una dosis total diaria de 12 mg/kg por vía oral, dividida en dos dosis durante 14 días. El tratamiento es continuo durante 6 meses, interrumpiéndose después o retirándose.

Para prevenir la reacción de la enfermedad del suero (complejos inmunes) durante el tratamiento con GAT se administra prednisona.

En la actualidad, la administración de los factores de crecimiento, específicamente G-CSF, no está recomendada de forma rutinaria durante la terapia inmunosupresora.

El tiempo medio de respuesta es de alrededor de 2 meses. La respuesta es gradual, suelen ser incompletas, con posible persistencia de anomalías residuales en el recuento de hemoglobina, neutrófilos o plaquetas.

La recidiva se produce en el 35% de los pacientes tratados con inmunosupresión y suele asociarse con ciclosporina continua o discontinua.

Los efectos tóxicos de la GAT incluyen linfopenia, neutropenia, trombocitopenia, fiebre, artralgias, exantema, infección, enfermedad del suero (>90%). La toxicidad de dosis elevadas de ciclosporina incluye azoemia moderada, daño hepático, hipertensión, síndrome neuropsiquiátrico.

Varios investigadores en Seattle valoraron el tratamiento de diferentes pacientes desde 1978 hasta 1991. Se basaron en la comparación entre los resultados del trasplante de medula ósea con la inmunosupresión en la anemia aplásica adquirida. Obtuvieron lo siguiente:

-La supervivencia actual a los 15 años del trasplante era del 69% y del 38% en los que recibían inmunosupresores. Solo uno de 227 pacientes que fue sometido a inmunosupresores recibió ciclosporina (3).

-La supervivencia a los 5 años para pacientes tratados con terapia inmunosupresora desde 1990 fue del 73%. La edad avanzada se asocia a peor supervivencia (3).

¿Qué sucede si la aplasia es refractaria o recae tras el tratamiento inmunosupresor inicial?

Se debe plantear el trasplante hematopoyético de donante no emparentado, haploidéntico o de sangre de cordón umbilical. En pacientes refractarios que no sean candidatos a trasplante se emplea el medicamento eltrombopag, el cual es un agente trombopoyético, y puede estimular la proliferación de células madre progenitoras residuales en pacientes con aplasia medular (2).

En 2017, se pudo establecer que, como monoterapia, aproximadamente el 45% de los pacientes presentaron respuesta hematológica al tratamiento con eltrombopag; no solo aumentaron el recuento de plaquetas, sino que también hubo incrementos significativos en niveles de hemoglobina y numero de neutrófilos. Se siguen planteando hipótesis de la adición del eltrombopag a la inmunosupresión estándar como primer tratamiento de aplasia medular estableciendo un aumento en la tasa de respuesta completa y mejoría de resultados a largo plazo (7).

BIBLIOGRAFÍA

1. Alqahtany FS. Idiopathic Aplastic Anemia in Children and Adults: Diagnosis, Treatments, and Management - A Review. Curr Pharm Biotechnol. 2020;21(13):1282-8. doi:10.2174/1389201021666191210141426 PubMed PMID: 31820683.

2. San Miguel JF, Sánchez-Guijo F. Manual Básico Razonado Hematología. Quinta. Elsevier; 1998. 314 p.

3. Mazza JJ. Hematología Clínica. Tercera. University of Wisconsin School of Medicine, Madison: Marbán; 2004. 532 p.

4. https://www.cun.es [Internet]. [citado 20 de marzo de 2026]. Aplasia medular. Tratamiento, definición y causas. Clínica Universidad de Navarra. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/aplasia-medular

5. López ÁM. La Aplasia Medular Y El Fracaso Hematopoyético [Internet]. 17 de marzo de 2023 [citado 20 de marzo de 2026]. Disponible en: https://microbacterium.es/la-aplasia-medular-y-el-fracaso-hematopoyetico

6. Dolberg OJ, Levy Y. Idiopathic aplastic anemia: diagnosis and classification. Autoimmun Rev. 2014;13(4-5):569-73. doi:10.1016/j.autrev.2014.01.014 PubMed PMID: 24424170.

7. Townsley DM, Scheinberg P, Winkler T, Desmond R, Dumitriu B, Rios O, et al. Eltrombopag Added to Standard Immunosuppression for Aplastic Anemia. N Engl J Med. 20 de abril de 2017;376(16):1540-50. doi:10.1056/NEJMoa1613878 PubMed PMID: 28423296; PubMed Central PMCID: PMC5548296.

Púrpura trombocitopénica idiopática

Autora : Anabel Pérez Iniesta

4º Curso de Medicina grupo "B" (curso 2025/26)

Código de trabajo : 2509-API

INTRODUCCIÓN

La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) (también denominada como púrpura trombocitopénica inmune primaria) es una enfermedad adquirida que puede estar presente tanto en niños como en adultos y se define como la presencia de trombocitopenia aislada, es decir en ausencia de otras entidades clínicas. Por ello, esta patología se considera un diagnóstico de exclusión (1).

En los síndromes clínicos, se ha observado que hay diferencias en adultos y en niños ya que la presentación en la infancia es de forma aguda y tiende a resolverse espontáneamente. También, la incidencia es mayor en niños que en adultos, 8 casos más de diferencia aproximadamente por millón de habitantes (1).

Además, mientras que en la infancia ambos sexos están igualmente afectados, en la edad adulta se observa un predominio femenino en la incidencia de la enfermedad. También se correlaciona la PTI infantil con un evento infeccioso, a diferencia de la PTI en el adulto (1).

Aproximadamente el 40% de los pacientes adultos con PTI permanecen asintomáticos y son diagnosticados de forma incidental (1).

Figura 1. Diferencias clínicas entre PTI infantil y PTI adulto.

Dacie y Lewis, Hematología clínica (2).

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA DEL ADULTO

Como ya se ha comentado, es más frecuente en mujeres jóvenes aunque cada vez se observa con más frecuencia en ancianos, en cuyo caso será esencial tener en cuenta el mayor riesgo de sangrado (1).

Etiología y patogénesis (1)

En 1951, Harrington y otros colaboradores concluyeron que el responsable de la PTI era una inmunoglobulina. De este modo, cuando se infundiesen plasmas de pacientes con PTI en pacientes normales, estos desarrollarían PTI. No obstante, si estos receptores estaban esplenectomizados, se necesitaban mayores dosis de plasma para poder inducir trombocitopenia, por lo que se dedujo que la destrucción esplénica era el principal mecanismo de pérdida plaquetaria.

Se objetivó además que, en pacientes con esferocitosis hereditaria la trombocitopenia era menor tras la transfusion de plasma, concluyendo que la retirada plaquetaria era menor cuando el aclaramiento reticuloendotelial alcanzaba los límites de saturación.

Aunque posteriormente se profundizará en las líneas de tratamiento, la administración de prednisona disminuyó la trombocitopenia tras la infusión de plasma aunque no fue tan eficaz como la esplenectomía, cuya principal función es la eliminación de la destrucción plaquetaria.

Entre los mecanismos de patogénesis que intervienen esta enfermedad se encuentran:

• Producción y destrucción plaquetaria: Debido a la destrucción plaquetaria periférica, hay menor supervivencia intravascular de las plaquetas, que se acompaña de niveles de megacariocitos normales o aumentados en médula ósea. Los estudios de plaquetas marcadas con In-oxina demuestran que el secuestro esplénico es un sitio predominante de aclaramiento plaquetario en la PTI, además de una respuesta medular inadecuada (producción de plaquetas normal o disminuida a pesar del aumento de precursores megacariocíticos) (1).
• Anticuerpos antiplaquetarios: Al desarrollarse determinaciones cuantitativas de la IgG se observaron valores elevados en los pacientes con PTI de forma que se dio por hecho que toda la IgG plaquetaria era un anticuerpo plaquetario. No obstante, el aumento de IgG, IgA, IgM y albúmina puede ser explicado bien por el aumento en la estimulación trombopoyética o por el aumento del volumen plaquetario. Por consiguiente, el aumento de IgG plaquetaria total en sujetos con trombocitopenia puede reflejar únicamente el tamaño plaquetario, aumentado por el estrés trombopoyético (1). Las técnicas recientes para la determinación de anticuerpos que se unen a plaquetas o a las glucoproteínas específicas de la membrana detectan anticuerpos con especificidad para la GPIIb/IIIa y/o GPIb/IX (1). Su nivel se correlaciona inversamente con el número de plaquetas (a mayor cantidad de anticuerpos, menos número de plaquetas). Sin embargo, el valor clínico de estas pruebas permanece incierto, pues no se distingue la PTI de otras trombocitopenias. Por otra parte, y a pesar de los inconvenientes, es indudable que los autoanticuerpos están implicados en la patogénesis de la PTI (1).

Figura 2.-  Fisiopatología de la PTI. Dr. Lionel A. Adomaitis (3)

(Doble click en la imagen para aumentar tamaño)

• Asociación con enfermedades autoinmunes y otros trastornos: La trombocitopenia es frecuente en los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y el tratamiento está dirigido a las manifestaciones sistémicas. Además, en varios casos se ha descrito la asociación con trastornos tiroideos autoinmunes, resolviéndose con el tratamiento efectivo del hipertiroidismo. Por el contrario, los pacientes con pruebas serológicas positivas (anticuerpos antinucleares o antifosfolípidos) pero sin entidad clínica como el LES, se incluyen dentro de la definición de PTI (1).

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (1)

La historia clínica y la exploración física son normales, salvo los síntomas y signos de sangrado. Entre los más frecuentes, encontramos: púrpura, menorragia, epistaxis, sangrado gingival. Aquellos no tan frecuentes son el sangrado gastrointestinal y la hematuria.


Petequias: no son palpables. Su distribución depende de la turgencia tisular siendo más frecuentes en las membranas mucosas, pudiendo aparecer bullas hemorrágicas y prácticamente ausentes en las palmas de las manos o las plantas de los pies.

Figura 3. Petequias. National Heart, Lung and Blood Institute (4)

Hemorragia intracraneal: menos frecuente pero es la causa más frecuente de causa de muerte, por ello es conveniente tener especial consideración con los pacientes mayores.

Figura 4. Caso de hemorragia cerebelosa por trombocitopenia inmune (5)

Izquierda: petequias de distribución simétrica en miembro 

inferior derecho, equimosis en tercio inferior de menos de 3cm.

Derecha: TC craneal simple que muestra imagen hiperdensa 

extensa en cerebelo derecho, colapso 4o ventrículo.

Otros síntomas hemorrágicos: son raros, a no ser que la trombocitopenia sea grave (<10.000/µl).


Bazo palpable: sugiere que la PTI no es la etiología de la trombocitopenia. Sin embargo, en un estudio se objetivó que menos del 3% de los pacientes tenían un bazo aumentado de tamaño en la exploración física.

 

DATOS DE LABORATORIO (1)

El hallazgo principal va a ser la trombocitopenia aislada.

• Recuentos plaquetarios: pueden ser más altos que en la PTI aguda del niño.
• Los niveles de hemoglobina son normales, salvo que hubiese una hemorragia importante causada por la trombocitopenia.
• Recuento de leucocitos: suele estar dentro de los valores fisiológicos.
• Volumen plaquetario: si éste es similar al de los glóbulos rojos, no será consistente con el diagnóstico de PTI, sino que estaremos ante una trombocitopenia congénita.
• Niveles plasmáticos de glucocalicina: siendo ésta un producto proteolíco soluble derivado de la GPIb, resulta de gran utilidad para diferenciar la PTI de las trombocitopenias debidas a una alteración en la producción plaquetaria.
• Estudios de coagulación: son normales.
• Aspirado de médula ósea: estaría indicado en mayores de 60 años debido a la mielodisplasia.

Se ha objetivado un aumento en los megacariocitos medulares con un desplazamiento hacia los megacariocitos más jóvenes, menos poliploides y con menor número de megacarioctios maduros productores de plaquetas. No obstante, la evaluación del número y morfología megacariocítica no es cuantitativa. La eritropoyesis y mielopoyesis están dentro de los valores de normalidad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (1)

El diagnóstico de la PTI se basa en la exclusión de otras causas de trombocitopenia. La trombocitopenia verdadera se distingue de la pseudotrombocitopenia, la cual está producida por anticuerpos inocentes como las aglutininas dependientes de EDTA.

Figura 5. Pseudotrombocitopenia por agregados plaquetarios. 

Hematology, Basic Principles and Practice (6)

Otras entidades que podemos identificar como PTI por su similaridad en la presentación clínica son las enfermedades infecciosas agudas, la enfermedad hepática crónica con hiperesplenismo, los síndromes mielodisplásicos y la CID crónica. Se ha observado además, que en aquellos pacientes con una supuesta PTI crónica refractaria, no es raro que tengan una trombocitopenia hereditaria.

En última instancia, cabe destacar la trombocitopenia inducida por fármacos, cuyo curso suele ser agudo y de resolución espontánea.

 

TRATAMIENTO, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Tratamiento inicial (1)

Observación

la mayoría de los pacientes en los que se descubre accidentalmente la trombocitopenia leve o moderada asintomática pueden seguir sin tratamiento. La evolución a una trombocitopenia más grave se ha estimado en un 15% de los casos.

 

Glucocorticoides 

Aunque los mecanismos de acción son diversos, se ha visto que los glucocorticoides revierten el adelgazamiento y fenestraciones del endotelio microvascular producido por la trombocitopenia grave.

La prednisona administrada a una dosis de 1 mg/kg al día está indicada en todos aquellos pacientes con trombocitopenia sintomática, y para los pacientes con recuentos plaquetarios menores de 30.000/µl a 50.000/µl que presenten mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.

El objetivo principal del tratamiento con prednisona es disminuir rápidamente el riesgo de complicaciones hemorrágicas agudas y ganar tiempo para que se produzca una remisión espontánea.

El efecto secundario más relevante de los glucocorticoides es la aparición insidiosa de osteoporosis, típicamente a los 3 meses del inicio del tratamiento.

Una práctica bastante común es considerar la esplenectomía en los pacientes con trombocitopenia grave persistente a pesar de un tratamiento óptimo de 4 a 6 semanas. El tratamiento inicial con Ig IV no tiene ventajas sobre la prednisona.

Inmunoglobulina IV 

Los preparados de inmunoglobulinas intravenosas son el tratamiento estándar de la PTI.

En los adultos, las Ig IV están indicadas cuando las situaciones clínicas requieren un aumento transitorio del recuento plaquetario o cuando el uso de glucocorticoides está contraindicado.

El mecanismo de acción se basa en la saturación de los receptores fagocíticos Fc o la neutralización de los autoanticuerpos antiplaquetarios por anticuerpos antiidiotipo presentes en las Ig IV.

La dosis inicial es de 2 g/kg administrados durante 2 a 5 días, y una respuesta esperable es que el recuento plaquetario aumente varios días después de haberse iniciado las infusiones y que vuelva al nivel pretratamiento en varias semanas.

Entre los principales efectos secundarios encontramos fiebre, cefalea, náuseas y vómitos. La meningitis aséptica puede aparecer en el 10% de los pacientes.

Además, estos síntomas pueden simular una hemorragia intracraneal en los pacientes gravemente trombocitopénicos, por lo que será necesario realizar un TC craneal para confirmar el diagnóstico.

 

Globulina anti-Rh(D) inmune

El mecanismo de acción de esta técnica consiste en la inducción de hemólisis leve mediante la infusión de antisuero anti-Rh (D) para distraer a los macrófagos de la destrucción de plaquetas recubiertas de anticuerpo.

Se ha demostrado que los niños con PTI responden mejor que los adultos. Sin embargo, el 70% de los pacientes responden con un aumento em el recuento plaquetario mayor de 20.000/µl, teniendo la mitad un incremento en el recuento plaquetario >50.000/µl.

En la mayoría de los pacientes la respuesta dura más de 3 semanas. Estos datos sugieren que la eficacia de la anti-Rh(D) puede ser equivalente a la de las Ig IV, a excepción de que la anti-Rh(D) no es eficaz en los pacientes Rh(D) negativo además de ser ineficaz tras la esplenectomía.

El efecto secundario más importante clínicamente es la hemólisis autoinmune predecible, que se pone de manifiesto cuando se alcanza una dosis de 50 µg/kg,

Otro aspecto a tener en cuenta es que la globulina inmune anti-Rh(D) puede administrarse más rápidamente que la Ig IV (5 a 10 minutos frente a varias horas) y es considerablemente menos cara.

 

Esplenectomía

Antes de la introducción de los glucocorticoides en 1950, era el tratamiento para adultos con PTI. Diversos estudios han mostrado que este procedimiento puede lograr respuestas completas y duraderas en aproximadamente dos tercios de los pacientes.

No obstante, cuando el seguimiento se prolonga en el tiempo se ha visto que la trombocitopenia vuelve a recidivar.

Los principales efectos de la esplenectomía son de dos tipos:

1. La eliminación principal del sitio de destrucción de las plaquetas sensibilizadas por el anticuerpo.
2. La eliminación del principal sitio de síntesis de anticuerpos.

Para la realización de la cirugía se precisa la valoración de la evolución y severidad de la enfermedad, así como de los riesgos de los efectos adversos de los corticoides.

Las complicaciones quirúrgicas pueden ser mayores en aquellos pacientes que hayan tenido un tratamiento glucocorticoideo prolongado.

La experiencia global con la esplenectomía indica que no hay parámetros clínicos que ayuden a predecir la respuesta a la cirugía, a excepción de los pacientes jóvenes, cuya respuesta es más favorable.

En el contexto del procedimiento quirúrgico es conveniente tener disponibles concentrados de plaquetas para la transfusión por si el sangrado fuese excesivo. Las Ig IV pueden inducir una remisión transitoria de la trombocitopenia, por lo que pueden ser utilizadas como preparación prequirúrgica.

Por su parte, la ténica laparoscópica ofrece menos morbilidad aunque se ve comprometida la visualización para asegurar una correcta hemostasia.

La extirpación del bazo conlleva un incremento leve, pero significativo en el riesgo de padecer infecciones graves. Por ello, se recomienda la inmunización de todos los pacientes 2 semanas antes previas al procedimiento de:

• Vacuna neumocócica polivalente.
• Vacuna del Haemophilus influenzae b.
• Vacuna de polisacáridos cuadrivalente del neumococo.

Tras la esplenectomía, la mayoría de los pacientes responderán a la cirugía en pocos días, siendo inusual las respuestas tras 10 días. La rapidez y el grado de recuperación plaquetaria parece estar relacionada con con la duración de la respuesta.

 
Rituximab (7)

Es un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que ataca y destruye a los linfocitos B CD-20 positivos (6). El rituximab reduce las células B y la producción de autoanticuerpos de forma reversible, regula también el comportamiento de los linfocitos T y es utilizado en el tratamiento de la PTI solo o combinado con otros fármacos, que es cuando demuestra su eficacia y baja toxicidad.

La dosis de administración es de 375 mg/m2 vía IV una vez a la semana durante 4 semanas consecutivas. El tiempo medio de respuesta es a las 5 semanas, con una duración de hasta 10 meses.

En un estudio de 31 pacientes se observó una respuesta completa (plaquetas > 100x109/ L) en 22 pacientes (21%) y una respuesta parcial (plaquetas > 30 y < 99) en 5 pacientes (16%); siendo la respuesta global de un 87%. 3 pacientes tuvieron una recaída durante el seguimiento y la respuesta sostenida tras rituximab (> 12 meses) se mantuvo en 24 pacientes. Los efectos secundarios fueron desde leves a moderados en un 13% de los pacientes.

En conclusión, rituximab mostró su eficacia en pacientes con PTI como terapia de rescate tanto en fases crónicas como persistentes. La respuesta mantenida fue del 77% con buena tolerancia y toxicidad aceptable.

Figura 6. Escala de tratamiento de la PTI

Hematology. Basic Principles and Practice (6)

BIBLIOGRAFÍA

1.- Hematología. Williams. Volumen 2. Ernest Beutler. Marshall A. Lichtman. Barry S. Coller. Thomas J . Kipps. Uri Seligsohn.

2.- Hematología Práctica. Dacie y Lewis. 12ª edición.

3.- Publicación Fisiopatología PTI . Dr. Lionel A. Adomaitis.

https://www.instagram.com/p/DL4sKP0OlQg/.

4.- Publicación Fotografia. https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/trastornos- plaquetarios/sintomas.

5.- Reporte de caso. Hemorragia cerebelosa por trombocitopenia inmune. https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/8659079.pdf.

6.- Hematology. Basic Principles and Practice. Seventh Edition.

7.- Guillermo Rodolfo Gutiérrez-Espíndola et al. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2023.

Clinical evolution of 31 adult patients with immune thrombocytopenia treated with rituximab. 

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10395956/.

Reacciones transfusionales inmediatas : sintomatología, estudio y manejo

 

Autora : Celia López Cebrián

4º Curso de Medicina grupo "B" (curso 2025/26)

Código de trabajo : 2508-CLC

INTRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES

Como todo procedimiento terapéutico, las transfusiones no están exentas de riesgos. Cualquier respuesta adversa a la transfusión de hemocomponentes se considera una reacción transfusional. Las reacciones transfusionales inmediatas son aquellas que tienen lugar al principio, durante la transfusión o las primeras 24 horas tras la transfusión, mientras que las reacciones hemolíticas retardadas pueden tardar semanas, meses o años en manifestarse. Estas últimas son producidas principalmente por la sobrecarga de hierro y la transmisión de agentes infecciosos. Son más frecuentes las reacciones transfusionales inmediatas (1).

A su vez, las reacciones transfusionales inmediatas se pueden dividir en “Inmunológicas” y “No inmunológicas”. En la siguiente tabla se indican las principales reacciones adversas y riesgos de la transfusión sanguínea (2).

Tabla I. Clasificación de las reacciones transfusionales (2).

SINTOMATOLOGÍA Y MANEJO INICIAL

Los síntomas de las reacciones transfusionales inmediatas son muy variables en cuanto a su gravedad. Pueden ser desde reacciones febriles leves hasta reacciones anafilácticas, hemolíticas o hipotensión severa que pueden poner en peligro la vida del paciente. Las reacciones transfusionales alérgicas y febriles no hemolíticas son las más frecuentes, mientras que las complicaciones pulmonares son la principal causa de morbimortalidad, representando el 65% de las muertes relacionadas con transfusiones. Las plaquetas son los componentes con el mayor número de reacciones notificadas por cada 10.000 transfusiones. Así mismo, es importante recordar que antes de iniciar la transfusión, se debe verificar que los componentes que se están transfundiendo no tengan ningún defecto visible, como coágulos inusuales, partículas o decoloración que sugieran contaminación bacteriana (3).

Como ya se ha comentado anteriormente, las reacciones adversas transfusionales pueden tener lugar durante la transfusión incluso con un volumen reducido de sangre (como son las reacciones anafilácticas y hemolíticas), pero también se pueden presentar tras varias horas, semanas o meses. Por lo tanto, es muy importante observar y controlar al paciente durante toda la transfusión. También es necesario que el médico a su cargo le pida al paciente que informe sobre cualquier síntoma incluso después de la transfusión, como por ejemplo fiebre, orina oscura, ictericia o síntomas de anemia. En el caso de los pacientes inconscientes o que no puedan informar de los síntomas, es necesario monitorizarlos de forma directa. A todo este proceso se le conoce como hemovigilancia (3).

Ante cualquier síntoma (urticaria, fiebre, hipotensión, disnea, etc.) independientemente de su gravedad, se debe notificar al banco de sangre y detener la transfusión de forma inmediata, avisar al médico responsable de la transfusión y al banco de sangre, y remitir muestras postransfusionales al banco para repetir las pruebas de compatibilidad. Además, se debe verificar si hubo errores humanos, como comprobar que el código alfanumérico de la pulsera del paciente coincide con el tubo de muestra para verificar si los componentes sanguíneos que se le están transfundiendo al paciente son para ese paciente concreto (4).

También se debe evaluar la vía aérea, la respiración y la circulación («ABC») del paciente. En la figura 1 se puede observar el protocolo a seguir ante la presencia de cualquier síntoma durante la transfusión. A lo largo de este trabajo, se va a ir desarrollando punto por punto (3).

Figura 1. Imagen adaptada de Soutar et al., Br J Haematol, 2023.

(Doble click sobre la imagen para aumentar)

En caso de que la reacción no sea grave ni ponga en peligro la vida del paciente, es suficiente con controlar la frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria. Es necesario observar directamente a todo paciente que haya sufrido una reacción transfusional hasta que el cuadro clínico mejore (3).

A continuación, se muestra una tabla con los posibles síntomas y signos dependiendo del tipo de reacción (5) :

Tabla II. Signos y síntomas de las reacciones transfusionales inmediatas (5)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO INICIAL

Reacciones leves-moderadas

En caso de que la reacción sea leve, como un aumento aislado de la temperatura sin escalofríos, tiritona u otros síntomas y signos, la transfusión puede reanudarse siempre que sea bajo la supervisión directa de un médico capacitado. Hay que excluir las situaciones en las que hay una explicación obvia para los signos y síntomas, o el paciente tiene antecedentes de reacciones similares en transfusiones pasadas ya investigadas y no graves (3).

Hipotensión

Es recomendable colocar a los pacientes hipotensos en decúbito supino con las piernas elevadas, o en posición lateral de seguridad si están inconscientes o tienen náuseas, ya que existe el riesgo de que vomiten (3).

En caso de que se esté transfundiendo al paciente por una hemorragia hay que evaluar de forma cuidadosa si la hipotensión es consecuencia de la hemorragia, en cuyo caso es necesario continuar la transfusión para salvarle la vida, o por el contrario se debe al componente sanguíneo que se está transfundiendo. En este último caso se debe detener la transfusión y cambiar el componente sanguíneo, además de iniciar el tratamiento y la investigación adecuados (3).

Una hipotensión grave asociada a silibancias o estridor sugiere un cuadro anafiláctico con obstrucción de vías respiratorias. Unos signos muy sugestivos de anafilaxis y que pueden estar presentes o no son angioedema y urticaria. Es muy importante reconocerlo y actuar rápidamente. El tratamiento inicial consiste en la administración de adrenalina o epinefrina intramuscular para garantizar la permeabilidad de la vía respiratoria. Se puede repetir la administración de adrenalina en caso de ser necesario en intervalos de 5 minutos. Es importante tomar la presión arterial, frecuencia cardiaca y función respiratoria antes de repetir dosis de epinefrina. Se prefiere la vía intramuscular a la intravenosa ya que esta es rápidamente eficaz y se evitan retrasos en el intento de conseguir un acceso venoso periférico. Así mismo, puede ser necesario un tratamiento de soporte. Este consiste en la administración rápida de cristaloides, clorfenamina por vía intramuscular o intravenosa en caso de que haya síntomas cutáneos y broncodilatadores inhalados o intravenosos si el paciente presenta síntomas de asma o sibilancias. Estos pacientes deben ser estudiados por un alergólogo o inmunólogo para realizarles pruebas sobre las posibles causas. Si los síntomas alérgicos son moderados y no ponen en peligro la vida, puede ser suficiente con clorfenamina por vía oral o intravenosa, oxigenoterapia y agonistas beta-2 inhalados de acción corta para tratar en cuadro de reacción alérgica (3).

En los pacientes con hipotensión grave sin signos clínicos de anafilaxia o sobrecarga de líquidos se debe considerar la posibilidad de incompatibilidad de grupos sanguíneos ABO o contaminación bacteriana. Ambos requieren un manejo inicial con líquidos, fármacos inotrópicos, apoyo renal y/o respiratorio y componentes sanguíneos (plaquetas, plasma fresco congelado, hematíes) en caso de que haya un cuadro de CID asociado a hemorragia. En el caso de que el paciente tenga una hipotensión grave hay que hacer un diagnóstico diferencial con LPART/TRALI, aunque en este uno de los síntomas principales es la disnea (3).

La primera comprobación a realizar en los pacientes con hipotensión grave sin signos clínicos de anafilaxia o sobrecarga de líquidos es la identidad del paciente para verificar que está recibiendo su componente sanguíneo correspondiente. En el caso de que se haya cometido un error humano y se le esté transfundiendo una unidad destinada a otro paciente y efectivamente se trate de una incompatibilidad ABO, se debe detener de forma inmediata la transfusión y avisar al banco de sangre. No obstante, si la principal sospecha se debe a una contaminación bacteriana, hay que tomar cultivos de sangre tanto de una vena periférica como de la vía central (en caso de que la lleve) y, a continuación, empezar cuanto antes con antibióticos empíricos por vía intravenosa. La elección de los antibióticos va a depender del régimen del hospital para una sepsis neutropénica. Es importante avisar al banco de sangre para que este retire inmediatamente todos los componentes sanguíneos del donante (3).

Disnea grave sin shock

Tras descartar que la disnea se deba a una reacción alérgica, ante esta clínica tenemos que considerar tres diagnósticos diferenciales: lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), hipertensión auricular izquierda debida a sobrecarga de líquidos (TACO) y disnea asociada a la transfusión (TAD). La primera medida a realizar es asegurarse de que las vías respiratorias estén permeables y administrar oxígeno a alto flujo. La investigación inicial debe incluir una radiografía de tórax y la saturación de oxígeno. La distinción clínica entre los tres diagnósticos diferenciales es importante de cara al tratamiento. En la siguiente tabla se distinguen las principales diferencias clínicas entre TRALI, TACO y TAD (3) :

Tabla III: Diagnóstico diferencial entre TACO, TRALI y TAD (3)

El algoritmo diagnóstico a seguir ante un paciente con disnea habiendo excluido previamente una reacción anafiláctica es comprobar mediante una radiografía de tórax o mediante la exploración física si el paciente presenta edema pulmonar. En caso de ausencia, hay que descartar otras causas no relacionadas con la transfusión. De lo contrario, se considera TAD. Por otro lado, si el paciente presenta edema pulmonar hay que evaluar si además también presenta cambios cardiovasculares inesperados (hipertensión, taquicardia, cardiomegalia, etc), signos de hipertensión auricular izquierda (insuficiencia cardiaca, aumento del NT- proBNP) y evaluar si hubo una mejoría del estado respiratorio tras el tratamiento con diuréticos o si el balance hídrico fue significativamente positivo. En caso de que alguno de estos signos esté presente se considera un TACO y, si están ausentes, hay que considerar de que se trate de un TAD o TRALI. En este último la clínica se manifiesta dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión (3).

El tratamiento inicial del TRALI consiste en soporte respiratorio, mientras que los diuréticos de asa, que es el tratamiento principal del TACO, pueden aumentar la morbimortalidad. Por este motivo, es muy importante estudiar al paciente correctamente. En caso de sospechar TRALI, es necesario investigar a los donantes para retirar sus componentes sanguíneos (3).

Fiebre o síntomas de gravedad moderada

Se define como una temperatura >39ºC o un aumento >2ºC con respecto al valor basal y/o síntomas sistémicos como escalofríos, rigidez, mialgia, náuseas o vómitos. Si este aumento de temperatura es sostenido, deben considerarse las posibilidades de contaminación bacteriana o hemólisis, cuyo diagnóstico diferencial y tratamiento inicial ya han sido comentados. La transfusión solo se puede reanudar tras una evaluación clínica completa (3).

Reacciones leves

Se definen como aquellas que no presentan cambios o presentan cambios limitados en las observaciones, por ejemplo una temperatura >38ºC, pero <39ºC o >1ºC, pero <2ºC con respecto al valor basal y/o prurito o erupción cutánea, pero sin otras características. En estos casos, se puede continuar con la transfusión bajo observación médica directa. En cuanto al tratamiento, el paracetamol puede ser útil como antipirético. Es importante recordar que hay que tener precaución con el uso de AINES en pacientes con trombopenia, diminución de la función plaquetaria o insuficiencia renal (3).

 

PREVENCIÓN: MODIFICACIÓN DE HEMOCOMPONENTES

En Medicina, el mejor tratamiento es la prevención. Aunque no siempre es posible realizarlo y es por este motivo por el que debemos conocer la clínica, diagnósticos y manejo inicial de las reacciones transfusionales. Existen varios métodos de modificación de los hemocomponentes para prevenir algunas de las reacciones inmediatas y tardías. En la siguiente tabla se describen algunos de estos métodos y su principal propósito (6).

Tabla IV.- Modificación de componentes sanguíneos para prevenir las reacciones transfusionales inmediatas (6).

BIBLIOGRAFÍA

1.- Rodríguez Moyado, H., Ǫuintanar García, E., y Mejía Arregui, M. H. (2004). El banco de sangre y la medicina transfusional. Editorial Médica Panamericana.

2.- Sánchez-Guijo, F., C San-Miguel, J. F. (2020). Hematología: Manual básico razonado (6.9 ed.). Elsevier.

3.- Soutar, R., McSporran, W., Tomlinson, T., Booth, C., C Grey, S. (2023, 26 de abril). Guideline on the investigation and management of acute transfusion reactions. British Journal of Haematology. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.18789

4.- Rubio Batllés, M. (2025, septiembre). Transfusión en la práctica clínica (Versión 1.25)

5.- Hoffman, R., Benz, E. J., Jr., Silberstein, L. E., Heslop, H. E., Weitz, J. I., Anastasi, J., Salama, M. E., C Abutalib, S. A. (2018). Hematology: Basic principles and practice (7.9 ed.). Elsevier.

6.- Rodgers, G. P., C Young, N. S. (2022). Bethesda: Manual de hematología clínica (5.º ed.). Wolters Kluwer.

Anemias hemolíticas de causa físico-química-tóxica

Autora : Solomiia Ditchuk

4º Curso de Medicina grupo "B". Curso 2025/26

Código de trabajo : 2507-SDK

Introducción y clasificación de las anemias hemolíticas

La palabra hemólisis tiene como significado la “destrucción de la sangre” y hace referencia al acortamiento de la vida de los eritrocitos en la circulación sanguínea. Las causas son variadas, pero todas tienen como factor común la lesión del eritrocito que provoca su desaparición prematura de la circulación sanguínea. Tendremos “hemólisis compensada” si la médula ósea aumenta la producción y evita la aparición de la anemia y no compensada si esto no sucede (1).

Las anemias hemolíticas se clasifican en congénitas y adquiridas (1). Las anemias expuestas en este trabajo se encuentran dentro de las adquiridas.

Anemias hemolíticas de causa física

Calor

Se trata de una anemia hemolítica grave en pacientes que sufren quemaduras extensas. Es probable que la hemólisis aguda (hasta 24h tras la quemadura) ocurra debido al efecto directo del calor sobre los glóbulos rojos de la circulación. Mientras que la hemólisis tardía (más de 24h tras la quemadura) se puede deber a la infusión de isoaglutininas (particularmente anti-A) en plasma almacenado que se administra al paciente, o ser debido a la infección o trastornos de la coagulación (complicaciones del daño por quemadura) (2).

Los frotis de estos pacientes muestran fragmentación, esferocitosis (glóbulos rojos esféricos, rígidos y frágiles) y microesferocitosis grave. Dichos cambios son más evidentes si el frotis se realiza justo tras la quemadura. “La hemoglobinemia macroscópica se observó en 11 de 40 pacientes con quemaduras de segundo y tercer grados que afectaban del 15% al 65% de la superficie corporal” (2).

Lesiones del corazón y de los grandes vasos (anemia hemolítica mecánica)

Las alteraciones del corazón que más se asocian con anemias hemolíticas son las prótesis mecánicas valvulares (sobre todo la aortica), la reparación del ostium primum con material de Teflón o tratamiento de la tetralogía de Fallot con tubo de Dacrón. Otras alteraciones que pueden causar este trastorno son la estenosis aórtica, coartación aórtica, fístula arterio-venosa, reparación quirúrgica de grandes vasos… La fragmentación de los eritrocitos se debe a la regurgitación sanguínea y presenta un carácter crónico. Los signos que se pueden observar son: fragmentos irregulares o triangulares (esquistocitos), en forma de casco o helmet cells (queratocitos) o microesferocitos. Lo más habitual es que no aparezcan de forma simultánea (1).

Es clave en una sospecha de anemia en paciente con antecedentes de cirugía cardiaca hacer un examen exhaustivo de la sangre para intentar encontrar alguna de las alteraciones mencionadas. Se puede hacer uso de la ecografía Doppler para localizar el lugar exacto dónde se produce la regurgitación y, por tanto, la hemolisis (1).

Figura 1.- Esquistocitos en un paciente con anemia hemolítica (1)

Lesiones de pequeños vasos (anemia hemolítica mecánica)

A este tipo de anemia hemolítica se le conoce también como microangiopática. Es debida a las fuerzas de cizallamiento que son generadas por la presión sanguínea que actúa sobre la luz de la microcirculación que está parcialmente obstruida por microtrombos o depósitos plaquetarios. La forma más conocida es la causada por los microtrombos que provocan la fragmentación de los eritrocitos (1).

La capacidad de identificar el trastorno subyacente y la etiología concreta ayuda a elegir de forma más acertada el tratamiento adecuado. En muchos casos con el tratamiento etiológico correcto se soluciona el fracaso orgánico que conlleva la patología y mejora la hemolisis (2).

Los trastornos que más destacan con este mecanismo son el síndrome hemolítico urémico (SHU) y púrpura trombótica trombocitopénica (PTT). También existen muchos otros que pueden causar este tipo de hemólisis como las infecciones, carcinomas diseminados, quimioterapia, CID… (1).

Síndrome hemolítico urémico (SHU)

Se trata de una patología que se da en los primeros años de vida o en jóvenes. Existen múltiples formas y la más común es la asociada a una infección previa. El patógeno más frecuente es E.coli serotipo 0157:H7, aunque existen otros patógenos relacionados como Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumoniae o Salmonella typhi, varicela, VIH…(1).

Se trata de una angiopatía microtrombótica que se localiza sobre todo en el riñón (aunque puede tener otras localizaciones). Las lesiones provocadas por la acción de las toxinas de la infección alteran la regulación de la hemostasia causando aumento de la agregación plaquetaria. Esto se traduce en la formación de microtrombos que acaban provocando anemia hemolítica (1).

Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)

Se trata de un trastorno que tiene similitudes con SHU, sin embargo, este es más generalizado y menos frecuente, es característica la afectación neurológica. En este caso el grupo de edad más afectado son los adultos jóvenes (pico de incidencia a los 30-40 años), sobre todo en el sexo femenino. Se asocia a ciertas circunstancias como el embarazo, toma de medicamentos y enfermedades inmunes (1).

Igual que en el síndrome anterior, se trata de una microangiopatía trombótica que afecta a los pequeños vasos. El contacto de los glóbulos rojos con dichas lesiones causa su rotura causando una hemolisis intravascular de forma intensa y generalizada. Se observan esquistocitos en la circulación. Este trastorno se acompaña de trombocitopenia debido al consumo de plaquetas que se emplean en la formación de trombos (1).

Figura 2.- Esquema del mecanismo de fragmentación mecánica eritrocitaria en la anemia hemolítica microangiopática (1).

Hemolisis por infecciones o parásitos

La hemólisis es poco frecuente en las infecciones, sin embargo, cuando aparece contribuye a agravar claramente el cuadro clínico. En algunas infecciones el patógeno o las toxinas que se relacionan con el proceso infeccioso pueden atacar directamente al eritrocito. Cuando esto sucede es característica la presencia de microesferocitos (1).

Algunos de los protozoos que entran en el organismo pueden actuar sobre la membrana de los glóbulos rojos y causar hemólisis. Determinados parásitos (Plasmodium y B. microtti) penetran dentro de los eritrocitos y facilitan su fragmentación. Plasmodium entra en el hematíe mediante endocitosis empleando la banda 3, que es una proteína integral de la membrana del hematíe. La fragmentación se produce debido a la reproducción del parásito en el interior. El cuadro clínico que produce P. falciparum es grave ya que invade todos los eritrocitos, mientras que otras formas del paludismo (P. vivax o P. ovale) son algo más leves al invadir solo los eritrocitos más nuevos. La fase eritrocitaria forma parte de su ciclo vital. Algunos defectos del eritrocito (como las talasemias) pueden evitar el correcto desarrollo del ciclo vital y, por lo tanto, la anemia. Otros factores (inhibición de la eritropoyesis) pueden agravar el cuadro. En el caso de que el paciente presente déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, si administramos fármacos para tratar el paludismo puede ser que provoquemos un síndrome hemolítico agudo. El parásito puede observarse en una extensión de sangre periférica o mediante gota gruesa (1).

Una posible complicación grave es la “fiebre de agua negra” que cursa con una intensa anemia hemolítica y hemoglobinuria, puede acabar con la vida del paciente debido a una insuficiencia renal aguda. Esta complicación se ha observado únicamente en regiones tropicales endémicas de paludismo y en su mecanismo juega un rol importante el sistema inmune (1).

Figura 3.- Extensión de sangre periférica. Eritrocitos parasitados por Plasmodium falciparum en un paciente con malaria (1).

Anemias hemolíticas de causa químico-tóxica

Veneno de insectos, arañas y serpientes

Las picaduras de abeja y avispa se asocian con hemólisis grave, mientras que las mordeduras de araña y escorpión se asocian algunas veces con anemia hemolítica y hemoglobinuria. No se conoce la razón de que algunos pacientes presentan hemólisis y otros no. Las especies de arañas que se suelen asociar con la hemolisis son Loxosceles loeta y Loxosceles reclusus (2).

Hidruro de arsénico

Se conoce que la inhalación de gas arsénico es una de las causas de anemia hemolítica. El contacto del paciente con el arsénico puede no ser evidente ya que está presente como contaminante del ácido o del metal. La exposición al gas arsénico provocará anemia grave, ictericia y hemoglobinuria. No se conoce con exactitud el mecanismo de la hemólisis, aunque pueden tener importancia las interacciones de los compuestos del arsénico con grupos sulfhidrilos en la membrana celular (2).

Plomo

El plumbismo o saturnismo (envenenamiento por plomo) se conoce desde la antigüedad. Se puede ver a lo largo de la historia en descripciones como, por ejemplo, dolor en las manos por trabajar sobre muebles esmaltados por dicho metal o dolor abdominal causado por el alcohol destilado en contenedores plomados (2).

Actualmente, aún se puede observar envenenamiento por plomo en nuestro medio. En los niños puede ocurrir por la masticación o ingesta de pintura plomada y en los adultos por inhalación de compuestos de este material que se emplean en diversos procesos industriales. (2) Debido al utilización de plomo en algunos procedimientos artesanales como la elaboración del vino está aumentando de nuevo el número de casos por su intoxicación (3).

Muchos de los pacientes con envenenamiento presentan cierto grado de anemia, aunque no se trata de la clínica más sobresaliente. Aun así, los hallazgos del examen sanguíneo son claves en el diagnóstico (2). La reducción de la vida del hematíe puede deberse tanto por la rotura de los hematíes (por los daños de la membrana) como a alteraciones en su producción (reducción de la producción del grupo hemo) (3).

Hemólisis tóxica de origen endógeno

Una entidad curiosa e infradiagnosticada que podemos destacar en este apartado es el síndrome de Zieve. En 1958 Leslie Zieve describió unos 20 pacientes con este síndrome. Este se caracteriza por la triada de hemólisis aguda, ictericia e hiperlipidemia que se asocian al consumo de alcohol. Dichos síntomas cesan 3-4 semanas tras suspender el consumo enólico (4).

Hoy en día existen múltiples teorías sobre cómo se produce la hemólisis en estos pacientes. Al inicio se pensó que la fragmentación de los hematíes podía deberse a la exposición que sufren sus membranas a una elevada cantidad de hemolisinas. En este caso los lípidos de la sangre tendrían una acción protectora frente a las enzimas y al disminuir los lípidos de manera brusca se produciría la rotura. Esta teoría se descartó cuando se vio que la elevación de los lípidos en el plasma coincide con la hemolisis. Otra de las propuestas se basa en la idea de que podría ser por un déficit, en estos pacientes, de enzimas que se encargan de detoxificar los metabolitos del alcohol dando así lugar a un exceso de acetaldehído el cual está demostrado que puede unirse a la membrana de los eritrocitos volviéndola inestable y provocando su rotura (4).

Anemias hemolíticas relacionadas con fármacos

Muchos de los fármacos están relacionados con la destrucción precoz de los eritrocitos. El primer ejemplo conocido en la historia fue informado por J.F. Akroyd al descubrir la púrpura causada por Serdormid(R) en 1949 (2).

Los fármacos pueden causar daños a los glóbulos rojos mediante diversos mecanismos. Pueden ser tanto de origen inmune como no inmune. Algunos de los mecanismos implicados son (5) : 

• Oxidación y desnaturalización de la hemoglobina. Este mecanismo se da, sobre todo, en pacientes con déficit de G6PD. Sin embargo, pueden ocurrir en personas sanas si se emplean fármacos como Dapsona o Sulfasalazina a dosis altas (5).
• Mecanismo hapteno/fármaco que implica la unión del fármaco a la membrana de los eritrocitos y la fijación del complemento antifármaco a dicho fármaco. Esto provoca la opsonización de los glóbulos rojos causando su destrucción por los macrófagos esplénicos. Los fármacos que se relacionan con este mecanismo son Penicilinas, Cefalosporinas y Tetraciclina (2).
• Mecanismo del complejo ternario consiste en la formación de un complejo trimolecular compuesto por el fármaco, el antígeno unido a la membrana del eritrocito y un anticuerpo contra el neoantígeno compuesto formado por el fármaco y el antígeno de membrana. La destrucción ocurre por la activación de la secuencia completa del complemento. Los fármacos que se relacionan con este mecanismo son Quinidina, Rifampicina, Tiopental, Estibofeno, Quinina. Las Cefalosporinas de segunda y tercera generación pueden causar hemolisis letal mediante este mecanismo (2).
• Algunos de los fármacos provocan la formación de autoanticuerpos indistinguibles a los presentes en la anemia hemolítica autoinmune. En este caso no es necesario que es fármaco esté presente en la circulación para que ocurra la destrucción de los eritrocitos. Los fármacos que se relacionan con este mecanismo son L-Dopa, Procainamida, Diclofenaco, Cefalosporinas (2).

Figura 4.- Mecanismos de acción de los fármacos. El triángulo simboliza el fármaco. Fab es la región de la inmunoglobulina que tiene el lugar de unión. A) Mecanismo de adsorción fármaco/hapteno. B) Mecanismo del complejo ternario. C) Inducción de auto anticuerpo. D) Adsorción de proteínas inducida por fármacos no inmunológica (no acorta la supervivencia del hematíe en in vivo (2).

Las hemolisis causadas por el mecanismo hapteno/fármaco y autoinmunes son leves-moderadas con un comienzo insidioso de los síntomas. Las hemolisis causadas por el mecanismo del complejo ternario son graves o incluso letales con un comienzo brusco y se pueden acompañar de hemoglobinuria (2).

El diagnóstico diferencial debe hacerse con la anemia hemolítica autoinmune y con trastornos hemolíticos congénitos (5). El diagnóstico de este cuadro supone un gran reto ya que presenta una expresión clínica muy variable que puede ir desde un paciente asintomático hasta la afectación del estado mental. El tiempo que trascurre desde el uso del fármaco hasta el inicio de la clínica puede variar dependiendo de las características del paciente y si ha estado previamente expuesto a no al principio activo. Suele presentarse como una anemia hemolítica normocítica normocrómica acompañada de otros síntomas importantes como hemoglobinuria, hiperreticulocitosis, hiperbilirrubinemia o descenso de la haptoglobina (6).

El tratamiento clave es retirar el fármaco causante de la hemólisis. Se puede emplear un fármaco alternativo en el caso de que sea necesario. El uso de corticoides muchas veces es innecesario y su utilidad es dudosa. La transfusión se reserva para casos graves o sintomáticos. El pronóstico en general es bueno y la recuperación es completa (5).

Se conocen algunos casos dónde se ha descrito que las vacunas de COVID-19 pueden causar una anemia hemolítica autoinmune. Un caso que destacar es el de un varón de 63 años sin antecedentes de interés salvo tabaquismo, que tuvo que ser ingresado por un cuadro de astenia, ictericia, orina anaranjada y pérdida de peso destacando “Hb 6.2 g/dL, LDH 485 U/L, Bilirrubina total 4.56 mg/dL (Bilirrubina indirecta 3.27 mg/dL), test de COOMBS +++) con reticulocitos disminuidos (0.2%) y perfil férrico alterado (hierro y ferritina elevados, transferrina disminuida)”. Cuatro días antes del inicio de la clínica fue vacunado con la primera dosis de Vaxzevria. El diagnóstico final fue de anemia hemolítica autoinmune secundaria a vacuna Vaxzevria (7).

BIBLIOGRAFÍA

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