Indicaciones de componentes irradiados

Autora : Loreto María G. R.

4º Curso de Medicina grupo "C". Curso 2025/26

Código de trabajo : 2506-LGR

 

INTRODUCCION

La sangre y sus componentes están actualmente reconocidos como medicamentos esenciales, así mismo la terapia transfusional forma parte de la actividad médica cotidiana. Debemos considerar de forma indudable que la sangre y por ende las donaciones de sangre -ya que hasta la fecha no se puede conseguir mediante ningún otro método- son un elemento básico e irremplazable (1).

Dentro de los componentes sanguíneos con indicación de irradiación se encuentran los concentrados de hematíes y pools de plaquetas. Estos componentes son sometidos a radiación ionizante, generalmente rayos gamma procedentes de cesio 137 o cobalto 60 a unas dosis mínimas de 25 Gy y máximas cercanas a 50 Gy. El objetivo principal de este procedimiento es la inactivación y por tanto impedir la capacidad de proliferación de los linfocitos T que están presentes en la sangre donada sin interferir en el resto de las células (2).

La radiación permite, de esta manera, reducir el riesgo de desarrollar la denominada ¨Enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusión¨, una de las complicaciones más graves, aunque menos frecuentes, en la que los linfocitos T del donante desencadenan una respuesta inmunológica que puede conducir a fallo multiorgánico y elevada mortalidad (2).

FISIOPATOLOGIA DE LA EICH

La enfermedad de injerto contra huésped asociada a trasfusión (TA-GVHD) hace referencia a un fallo en la tolerancia inmunológica entre el receptor y el donante.

Receptor + Linfocitos T del donante

Reconocimiento del huésped como ¨extraño¨

Ataque inmunológico

El riesgo de desarrollar esta complicación está directamente relacionado con la cantidad de linfocitos trasfundidos. Se consideran potencialmente peligrosas cifras de leucocitos por encima de 5x 10⁶, aunque se ha demostrado que cantidades menores pueden ser peligrosas en pacientes que estén profundamente inmunodeprimidos (3).

Desde un punto de vista fisiopatológico este mecanismo se lleva a cabo en diferentes fases.

Fase 1

Los linfocitos T del donante se encuentran en el torrente circulatorio del receptor y reconocen los antígenos HLA del receptor como foráneos, esto ocurre mediante dos vías, la vía directa reconoce HLA clase I y II mediante las células presentadoras de antígeno y la vía indirecta en la que se procesa y presenta péptidos del receptor mediante células presentadoras de antígeno (CPA) del donante. Esta fase ocurre en la primera semana desde el trasplante.

Fase 2

Hay una interacción entre los linfocitos y las CPA precipitando una expansión clonal de linfocitos T alorreactivos del donante y una liberación masiva de citocinas proinflamatorias que amplifican la respuesta. Esta fase tiene lugar entre los días 7 y 14.

Fase 3

Los linfocitos T CD8+ producen apoptosis en sus células blanco, lo que se denomina citotoxicidad directa a lo que se debe sumar la inflamación por citocinas (también conocida como tormenta de citocinas). Esta última fase se lleva a cabo entre los días 14 y 21 (3).

IRRADIACION DE COMPONENTES SANGUINEOS

Como ya se ha comentado existen varios tipos de radiación utilizados -rayos gamma como los generados a partir de Cesio 137 (penetración alta) o Cobalto 60 (penetración muy alta) y rayos X, cuya fuente son los aceleradores lineales (penetración muy alta) y su utilización en los bancos de sangre es emergente- y la dosis estándar internacional está entre 25 Gy (mínima) y 50 Gy (máxima). Sin embargo la dosis objetiva oscila entre 25-35 Gy que proporciona un margen de seguridad entre la inactivación completa de los linfocitos T y el riesgo de daño excesivo al componente.

En cuanto a los efectos biológicos de la irradiación hay que hacer diferencias entre los distintos componentes (4).

Glóbulos rojos (eritrocitos)

En primer lugar, la vida media o caducidad del componente se ve reducida a 14 días, frente a los 42 días sin irradiación. Se puede observar un ligero riesgo de hemólisis espontánea y por lo tanto un aumento de bilirrubina libre. También se ha observado una disminución de ATP pero no parece afectar a la función de forma inmediata y por último la función de transporte de oxígeno se mantiene conservada. La irradiación daña las proteínas de la membrana y el sistema enzimático aumentando la permeabilidad al potasio y disminuyendo la actividad de la bomba Na+/K+ ATPasa (4).

Plaquetas

En este componente la vida media no sufre ningún cambio, sigue siendo de 5 días al igual que la función hemostática se mantiene conservada. Si que se ha observado una ligera disminución de la agregación-agregación parcial (microagregados), pero no es clínicamente relevante (4).

Linfocitos

Son el objetivo terapéutico. Se consigue un bloqueo permanente en su proliferación, así como detener la síntesis de ADN. Su función efectora inmediata se conserva de forma parcial, y se provoca una apoptosis inducida en 24-72 horas con una eliminación progresiva de los linfocitos.

Este mecanismo se lleva a cabo de la siguiente manera; Radiaciones a 25 Gy provocan roturas de la doble cadena de ADN, esto produce la activación de la p53 que para los linfocitos en el punto de control G1/S con la imposibilidad de reparación de la célula (daño masivo) y por último la activación de apoptosis mediante la vía mitocondrial (caspasas).

Es importante remarcar que este tipo de tratamiento tiene un sistema de marcaje y una trazabilidad propia. Es obligatorio el etiquetado del componente con información como: fecha y hora de la irradiación, dosis administrada, nueva fecha de caducidad, símbolo internacional de radiación y la leyenda ¨IRRADIADO¨

Además, se deben dejar registrados en el banco de sangre el lote del componente irradiado, la identificación del donante y del receptor (si ya estuviera asignado), los parámetros del ciclo de irradiación y los controles de calidad dosimétricos.

Figura 1.- Unidades preparadas para irradiación. Podemos observar que ya se les ha colocado la pegatina indicadora para ser irradiada. Una zona de la misma debe cambiar de color tras la dosis correcta.

Figura 2.- Unidad irradiada. Se observa el componente con la pegatina testigo post-irradiación y también la etiqueta en la que aparecen los nuevos datos de caducidad.

INDICACIONES DE IRRADIACION

Los componentes celulares deben irradiarse siempre que existe riesgo de que los linfocitos T viables presentes en estos productos causen Enfermedad de Injerto contra Huésped Asociada a Transfusión (TA-GVHD) en receptores inmunocomprometidos.

A partide de esta premisa, la irradiación estaría indicada en :

• Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas
• Síndromes de inmunodeficiencia combinada severa
• Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Ataxia-telangiectasia
• Linfoma de Hodgkin
• Quimioterapia con fludarabina, cladribina o bendamustina
• Tratamiento con alemtuzumab (anti-CD52)
• Transfusiones intrauterinas
• Neonatos prematuros
• Transfusiones de donantes homocigotos para haplotipo HLA del receptor, así como de familiares directos.

En todos los casos anteriores existen inmunosupresión o linfodepleción profunda o significativa.

Por otro lado, en las siguientes circunstancias también está indicado el uso de componentes irradiados :

• Tratamiento con timoglobulina (ATG)
• Síndrome de DiGeorge completo
• Infección por VIH pediátrica con CD4+ disminuidos
• Trasplante autólogo de células madre (periodo de acondicionamiento)
• Trasplante de órganos sólidos con inducción inmunosupresora intensa
• Neonatos prematuros (32-37 semanas) con patología
• Síndrome de Chediak- Higashi

En todos estos casos existe inmunosupresión, pero o bien es primaria o transitoria y depleción linfocitaria aguda (1,2).

Finalmente, los siguientes casos NO son indicación habitual de uso de componentes irradiados :

• Leucemia linfocítica crónica sin fludarabina
• Linfomas no Hodgkin
• Leucemias agudas en tratamiento de inducción estándar
• Tratamiento con rituximab + quimioterapia intensiva
• Corticoides en dosis altas + otra inmunosupresión
• Pacientes con VIH adultos (con niveles de CD4+ superiores a 200/microlitro)
• Neonatos a término sanos
• Transfusiones de familiares no HLA idénticos

Este último bloque de casos suelen tener bajo riesgo, causar controversia entre centros que si irradian y centros que no lo hacen, o simplemente se debe valorar el riesgo/beneficio dependiendo del paciente a tratar.

Sin indicación de irradiación serían los siguientes casos :

• Pacientes inmunocompetentes
• Transfusiones de plasma fresco congelado
• Transfusiones de crioprecipitado
• Transfusiones de albumina
• Transfusiones de inmunoglobulinas
• Pacientes con déficit aislado de inmunidad humoral (hipogammaglobulinemia)

RIESGOS, LIMITACIONES Y ALTERNATIVAS

Aunque la práctica de la irradiación de componentes está a la orden del día y como ya hemos visto en el apartado anterior en diferentes situaciones clínicas se considera imprescindible, no por ello escapa de riesgos y limitaciones.

En cuanto a los riesgos asociados a la irradiación encontramos en primer lugar el riesgo biológico propio del componente irradiado; esto se ve reflejado en una disminución de vida media, disfunción (normalmente leve) del componente en cuestión, hemólisis espontánea, aumento de potasio extracelular, entre otras. En general sufren alteraciones biológicas dependiendo de las características propias del componente.

También deben tenerse en cuenta los riesgos que pueden implicar para el receptor (paciente); hiperpotasemia aguda, sobrecarga de hierro (en pacientes con transfusiones crónicas), reacciones hemolíticas leves y fiebre no hemolítica (5).

En cuanto a los riesgos logísticos y operativos; puede darse retraso en la disponibilidad del componente a transfundir si nos encontramos con un sangrado masivo y no hay stock de emergencia, a esta situación hay que sumarle el tiempo de irradiación de los componentes. Como es obvio, la indicación de componentes irradiados decae (no se seguiría) en caso de que la urgencia de la transfusión impidiese disponer del tiempo suficiente para realizar la irradiación.

Puede darse un error humano al no irradiar cuando se indica, esto puede ser debido a un fallo de comunicación o en la identificación y por supuesto, al contrario, irradiar cuando no se indica desperdiciando de esta forma los recursos.

Podemos encontrarnos con un fallo del equipo, que tenga una avería o no pueda utilizarse por alguna razón en un plazo de tiempo. Esta situación es rara, pero altera de forma importante ya que se plantea una imposibilidad de proveer los componentes irradiados y por tante retrasa las trasfusiones de los mismos.

Puede darse un vencimiento acelerado de los componentes irradiados, esto supone un mayor desperdicio de unidades que no se han utilizado y nos lleva a una necesidad de mayor demanda en las donaciones (6).

Por otra parte, también es importante detenerse en las limitaciones de la irradiación; entre las limitaciones biológicas la mas importante es que el proceso de irradiación no mata las bacterias, virus ni hongos por lo tanto el componente no se puede considerar como esterilizado, existe riesgo de infecciones transmisibles durante la transfusión y por supuesto no puede sustituir bajo ningún concepto a las pruebas de detección realizadas por el laboratorio.

Tampoco se eliminan proteínas plasmáticas, es decir, anticuerpos, citocinas, y complemento permanecen activos existiendo riesgo de reacciones alérgicas, sobrecarga circulatoria y TRALI / LPART (lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión).

La irradiación no previene otras complicaciones inmunes, aloreconocimiento, refractariedad plaquetaria o inmunomodulación por lo que el paso del filtrado sigue siendo necesario para ciertas indicaciones.

La inactivación puede ser incompleta si la dosis de irradiación no es suficiente, aunque las dosis están claramente establecidas si la dosis de irradiación no llega a la mínima, 25 Gy no puede garantizarse la inactivación de los linfocitos T. Esta situación es realmente inusual, pero hay que tenerla siempre en cuenta ya que no es totalmente imposible y supone una limitación dentro de esta técnica.

En cuanto a la técnica en sí misma también podemos encontrar limitaciones en la uniformidad de la dosis, los bordes de las bolsas pueden llegar a recibir menos radiación de lo esperado si no hay una rotación de estas. Puede existir una penetración limitada en bolsas grandes, unidades de gran volumen o pools múltiples. No hay una validación de viabilidad linfocitaria post- irradiación, si hay controles de calidad periódica del equipo de irradiación, así como calibraciones de este, pero no se verifica la funcionalidad de cada componente irradiado (unidad por unidad). Para poder irradiar lo primordial es contar con la disponibilidad del equipo especializado, así como personal capacitado.

Si se pone el foco en la logística y los recursos económicos nos encontramos situaciones como las urgencias nocturnas o fines de semana, el personal puede estar reducido o hasta incluso no disponible, las trasfusiones múltiples simultáneas, en las que la capacidad del equipo puede verse limitada, la necesidad de transportar los componentes irradiados a otros hospitales o centros dependientes del centro de transfusión en el que se realiza el procedimiento (a lo que se le tiene que sumar el mantenimiento de la cadena de frio y la disposición de conductor) además añadir el gasto en conjunto del equipo de irradiación necesario, controles de calidad, personal especializado, entre otros (6).

Con todo ellos se han buscado alternativas a la irradiación:

• Filtración leucocitaria, se utilizan filtros con fibra de poliéster/ poliuretano que retienen leucocitos por adhesión y realizan un filtrado de tamaño, con lo que se puede reducir el número total de leucocitos, pero no consigue inactivarlos ni es efectiva al 100%. No sustituye a la irradiación, aunque puede ser complementaria para ciertas indicaciones.
• Fotoinactivación de patógenos; utilizando psoralenos que se intercalan en el ADN/ARN que impiden la replicación. Con esta técnica si se consigue inactivar patógenos (bacterias, virus y protozoos), así como la inactivación de linfocitos. La limitación principal de esta alternativa es el elevado coste y disponibilidad muy limitada además de la necesidad de una aprobación regulatoria variable (en algunos países solo está aprobado para plaquetas y plasma, pero no para eritrocitos). Es una alternativa muy válida, pero está muy limitada por diferentes factores (7).
• Congelación/ descongelación de componentes. Disponible solamente en algunos centros.
• Soluciones de aditivos y modificaciones de almacenamiento. Ciertas soluciones de aditivos pueden prolongar la vida útil y afectar a la supervivencia linfocitaria, pero no es un método de prevención válido hasta el momento. El lavado de componentes puede eliminar plasma y células suspendidas, reduce el riesgo pero tampoco lo elimina de forma completa por lo que puede ser utilizado para prevención de reacciones alérgicas severas pero no para el resto de las indicaciones de la irradiación.
• También se pueden seleccionar donantes de bajo riesgo, existen varios ejemplos de esto pero en resumidas cuentas de nuevo no elimina el riesgo de forma completa o no se puede garantizar.

Con esto podemos concluir pues que la irradiación hoy en día sigue siendo el método mas seguro, efectivo y costo-efectivo para la prevención de TA-GVHD.

La fotoinactivación es prometedora y de hecho se utiliza de manera mas o menos rutinaria en la práctica clínica, aunque se reservan según indicaciones, recursos y componentes.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Ministerio de Sanidad. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. 5ª ed. Madrid: Comité Científico para la Seguridad Transfusional; 2015 [actualizado 2023].

2.- Estcourt LJ, Birchall J, Lowe D, Milkins C, Parker A, Stanworth SJ, et al. British Society for Haematology Guideline on the use of irradiated blood components. Br J Haematol. 2020;189(5):e216-e219. doi: 10.1111/bjh.16641.

3.- Mizuno S, Sato T, Akatsuka Y. Pathophysiology and Prevention of Transfusion- Associated Graft-Versus-Host Disease. J Clin Med. 2023;12(14):4793. doi: 10.3390/jcm12144793.

4.- Kerkhoffs JL, van Geloven N, van Werkhoven ED, et al. Function and safety of irradiated versus non-irradiated red blood cells: a systematic review. Transfusion. 2022;62(10):2112-2124. doi: 10.1111/trf.17066.

5.- Spitalnik SL, Quintana AM. Red blood cell storage lesion: the role of potassium and hemolysis in irradiated units. Blood Transfus. 2021;19(4):275-283. doi: 10.2450/2021.0345-20.

6.- Kacker S, Tobian AA, Gehrie EA, Ness PM. Cost-effectiveness of irradiated blood components for the prevention of transfusion-associated graft-versus-host disease. Transfusion Medicine Reviews. 2022;36(1):14-22. doi: 10.1016/j.tmrv.2021.08.001.

7.- Klein HG, Donaldson WT, Glynn SA. Pathogen reduction: A review of the current status of the technology. Transfusion. 2024;64(2):345-358.