Reacciones transfusionales inmediatas : sintomatología, estudio y manejo

 

Autora : Celia López Cebrián

4º Curso de Medicina grupo "B" (curso 2025/26)

Código de trabajo : 2508-CLC

INTRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES

Como todo procedimiento terapéutico, las transfusiones no están exentas de riesgos. Cualquier respuesta adversa a la transfusión de hemocomponentes se considera una reacción transfusional. Las reacciones transfusionales inmediatas son aquellas que tienen lugar al principio, durante la transfusión o las primeras 24 horas tras la transfusión, mientras que las reacciones hemolíticas retardadas pueden tardar semanas, meses o años en manifestarse. Estas últimas son producidas principalmente por la sobrecarga de hierro y la transmisión de agentes infecciosos. Son más frecuentes las reacciones transfusionales inmediatas (1).

A su vez, las reacciones transfusionales inmediatas se pueden dividir en “Inmunológicas” y “No inmunológicas”. En la siguiente tabla se indican las principales reacciones adversas y riesgos de la transfusión sanguínea (2).

Tabla I. Clasificación de las reacciones transfusionales (2).

SINTOMATOLOGÍA Y MANEJO INICIAL

Los síntomas de las reacciones transfusionales inmediatas son muy variables en cuanto a su gravedad. Pueden ser desde reacciones febriles leves hasta reacciones anafilácticas, hemolíticas o hipotensión severa que pueden poner en peligro la vida del paciente. Las reacciones transfusionales alérgicas y febriles no hemolíticas son las más frecuentes, mientras que las complicaciones pulmonares son la principal causa de morbimortalidad, representando el 65% de las muertes relacionadas con transfusiones. Las plaquetas son los componentes con el mayor número de reacciones notificadas por cada 10.000 transfusiones. Así mismo, es importante recordar que antes de iniciar la transfusión, se debe verificar que los componentes que se están transfundiendo no tengan ningún defecto visible, como coágulos inusuales, partículas o decoloración que sugieran contaminación bacteriana (3).

Como ya se ha comentado anteriormente, las reacciones adversas transfusionales pueden tener lugar durante la transfusión incluso con un volumen reducido de sangre (como son las reacciones anafilácticas y hemolíticas), pero también se pueden presentar tras varias horas, semanas o meses. Por lo tanto, es muy importante observar y controlar al paciente durante toda la transfusión. También es necesario que el médico a su cargo le pida al paciente que informe sobre cualquier síntoma incluso después de la transfusión, como por ejemplo fiebre, orina oscura, ictericia o síntomas de anemia. En el caso de los pacientes inconscientes o que no puedan informar de los síntomas, es necesario monitorizarlos de forma directa. A todo este proceso se le conoce como hemovigilancia (3).

Ante cualquier síntoma (urticaria, fiebre, hipotensión, disnea, etc.) independientemente de su gravedad, se debe notificar al banco de sangre y detener la transfusión de forma inmediata, avisar al médico responsable de la transfusión y al banco de sangre, y remitir muestras postransfusionales al banco para repetir las pruebas de compatibilidad. Además, se debe verificar si hubo errores humanos, como comprobar que el código alfanumérico de la pulsera del paciente coincide con el tubo de muestra para verificar si los componentes sanguíneos que se le están transfundiendo al paciente son para ese paciente concreto (4).

También se debe evaluar la vía aérea, la respiración y la circulación («ABC») del paciente. En la figura 1 se puede observar el protocolo a seguir ante la presencia de cualquier síntoma durante la transfusión. A lo largo de este trabajo, se va a ir desarrollando punto por punto (3).

Figura 1. Imagen adaptada de Soutar et al., Br J Haematol, 2023.

(Doble click sobre la imagen para aumentar)

En caso de que la reacción no sea grave ni ponga en peligro la vida del paciente, es suficiente con controlar la frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria. Es necesario observar directamente a todo paciente que haya sufrido una reacción transfusional hasta que el cuadro clínico mejore (3).

A continuación, se muestra una tabla con los posibles síntomas y signos dependiendo del tipo de reacción (5) :

Tabla II. Signos y síntomas de las reacciones transfusionales inmediatas (5)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO INICIAL

Reacciones leves-moderadas

En caso de que la reacción sea leve, como un aumento aislado de la temperatura sin escalofríos, tiritona u otros síntomas y signos, la transfusión puede reanudarse siempre que sea bajo la supervisión directa de un médico capacitado. Hay que excluir las situaciones en las que hay una explicación obvia para los signos y síntomas, o el paciente tiene antecedentes de reacciones similares en transfusiones pasadas ya investigadas y no graves (3).

Hipotensión

Es recomendable colocar a los pacientes hipotensos en decúbito supino con las piernas elevadas, o en posición lateral de seguridad si están inconscientes o tienen náuseas, ya que existe el riesgo de que vomiten (3).

En caso de que se esté transfundiendo al paciente por una hemorragia hay que evaluar de forma cuidadosa si la hipotensión es consecuencia de la hemorragia, en cuyo caso es necesario continuar la transfusión para salvarle la vida, o por el contrario se debe al componente sanguíneo que se está transfundiendo. En este último caso se debe detener la transfusión y cambiar el componente sanguíneo, además de iniciar el tratamiento y la investigación adecuados (3).

Una hipotensión grave asociada a silibancias o estridor sugiere un cuadro anafiláctico con obstrucción de vías respiratorias. Unos signos muy sugestivos de anafilaxis y que pueden estar presentes o no son angioedema y urticaria. Es muy importante reconocerlo y actuar rápidamente. El tratamiento inicial consiste en la administración de adrenalina o epinefrina intramuscular para garantizar la permeabilidad de la vía respiratoria. Se puede repetir la administración de adrenalina en caso de ser necesario en intervalos de 5 minutos. Es importante tomar la presión arterial, frecuencia cardiaca y función respiratoria antes de repetir dosis de epinefrina. Se prefiere la vía intramuscular a la intravenosa ya que esta es rápidamente eficaz y se evitan retrasos en el intento de conseguir un acceso venoso periférico. Así mismo, puede ser necesario un tratamiento de soporte. Este consiste en la administración rápida de cristaloides, clorfenamina por vía intramuscular o intravenosa en caso de que haya síntomas cutáneos y broncodilatadores inhalados o intravenosos si el paciente presenta síntomas de asma o sibilancias. Estos pacientes deben ser estudiados por un alergólogo o inmunólogo para realizarles pruebas sobre las posibles causas. Si los síntomas alérgicos son moderados y no ponen en peligro la vida, puede ser suficiente con clorfenamina por vía oral o intravenosa, oxigenoterapia y agonistas beta-2 inhalados de acción corta para tratar en cuadro de reacción alérgica (3).

En los pacientes con hipotensión grave sin signos clínicos de anafilaxia o sobrecarga de líquidos se debe considerar la posibilidad de incompatibilidad de grupos sanguíneos ABO o contaminación bacteriana. Ambos requieren un manejo inicial con líquidos, fármacos inotrópicos, apoyo renal y/o respiratorio y componentes sanguíneos (plaquetas, plasma fresco congelado, hematíes) en caso de que haya un cuadro de CID asociado a hemorragia. En el caso de que el paciente tenga una hipotensión grave hay que hacer un diagnóstico diferencial con LPART/TRALI, aunque en este uno de los síntomas principales es la disnea (3).

La primera comprobación a realizar en los pacientes con hipotensión grave sin signos clínicos de anafilaxia o sobrecarga de líquidos es la identidad del paciente para verificar que está recibiendo su componente sanguíneo correspondiente. En el caso de que se haya cometido un error humano y se le esté transfundiendo una unidad destinada a otro paciente y efectivamente se trate de una incompatibilidad ABO, se debe detener de forma inmediata la transfusión y avisar al banco de sangre. No obstante, si la principal sospecha se debe a una contaminación bacteriana, hay que tomar cultivos de sangre tanto de una vena periférica como de la vía central (en caso de que la lleve) y, a continuación, empezar cuanto antes con antibióticos empíricos por vía intravenosa. La elección de los antibióticos va a depender del régimen del hospital para una sepsis neutropénica. Es importante avisar al banco de sangre para que este retire inmediatamente todos los componentes sanguíneos del donante (3).

Disnea grave sin shock

Tras descartar que la disnea se deba a una reacción alérgica, ante esta clínica tenemos que considerar tres diagnósticos diferenciales: lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), hipertensión auricular izquierda debida a sobrecarga de líquidos (TACO) y disnea asociada a la transfusión (TAD). La primera medida a realizar es asegurarse de que las vías respiratorias estén permeables y administrar oxígeno a alto flujo. La investigación inicial debe incluir una radiografía de tórax y la saturación de oxígeno. La distinción clínica entre los tres diagnósticos diferenciales es importante de cara al tratamiento. En la siguiente tabla se distinguen las principales diferencias clínicas entre TRALI, TACO y TAD (3) :

Tabla III: Diagnóstico diferencial entre TACO, TRALI y TAD (3)

El algoritmo diagnóstico a seguir ante un paciente con disnea habiendo excluido previamente una reacción anafiláctica es comprobar mediante una radiografía de tórax o mediante la exploración física si el paciente presenta edema pulmonar. En caso de ausencia, hay que descartar otras causas no relacionadas con la transfusión. De lo contrario, se considera TAD. Por otro lado, si el paciente presenta edema pulmonar hay que evaluar si además también presenta cambios cardiovasculares inesperados (hipertensión, taquicardia, cardiomegalia, etc), signos de hipertensión auricular izquierda (insuficiencia cardiaca, aumento del NT- proBNP) y evaluar si hubo una mejoría del estado respiratorio tras el tratamiento con diuréticos o si el balance hídrico fue significativamente positivo. En caso de que alguno de estos signos esté presente se considera un TACO y, si están ausentes, hay que considerar de que se trate de un TAD o TRALI. En este último la clínica se manifiesta dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión (3).

El tratamiento inicial del TRALI consiste en soporte respiratorio, mientras que los diuréticos de asa, que es el tratamiento principal del TACO, pueden aumentar la morbimortalidad. Por este motivo, es muy importante estudiar al paciente correctamente. En caso de sospechar TRALI, es necesario investigar a los donantes para retirar sus componentes sanguíneos (3).

Fiebre o síntomas de gravedad moderada

Se define como una temperatura >39ºC o un aumento >2ºC con respecto al valor basal y/o síntomas sistémicos como escalofríos, rigidez, mialgia, náuseas o vómitos. Si este aumento de temperatura es sostenido, deben considerarse las posibilidades de contaminación bacteriana o hemólisis, cuyo diagnóstico diferencial y tratamiento inicial ya han sido comentados. La transfusión solo se puede reanudar tras una evaluación clínica completa (3).

Reacciones leves

Se definen como aquellas que no presentan cambios o presentan cambios limitados en las observaciones, por ejemplo una temperatura >38ºC, pero <39ºC o >1ºC, pero <2ºC con respecto al valor basal y/o prurito o erupción cutánea, pero sin otras características. En estos casos, se puede continuar con la transfusión bajo observación médica directa. En cuanto al tratamiento, el paracetamol puede ser útil como antipirético. Es importante recordar que hay que tener precaución con el uso de AINES en pacientes con trombopenia, diminución de la función plaquetaria o insuficiencia renal (3).

 

PREVENCIÓN: MODIFICACIÓN DE HEMOCOMPONENTES

En Medicina, el mejor tratamiento es la prevención. Aunque no siempre es posible realizarlo y es por este motivo por el que debemos conocer la clínica, diagnósticos y manejo inicial de las reacciones transfusionales. Existen varios métodos de modificación de los hemocomponentes para prevenir algunas de las reacciones inmediatas y tardías. En la siguiente tabla se describen algunos de estos métodos y su principal propósito (6).

Tabla IV.- Modificación de componentes sanguíneos para prevenir las reacciones transfusionales inmediatas (6).

BIBLIOGRAFÍA

1.- Rodríguez Moyado, H., Ǫuintanar García, E., y Mejía Arregui, M. H. (2004). El banco de sangre y la medicina transfusional. Editorial Médica Panamericana.

2.- Sánchez-Guijo, F., C San-Miguel, J. F. (2020). Hematología: Manual básico razonado (6.9 ed.). Elsevier.

3.- Soutar, R., McSporran, W., Tomlinson, T., Booth, C., C Grey, S. (2023, 26 de abril). Guideline on the investigation and management of acute transfusion reactions. British Journal of Haematology. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.18789

4.- Rubio Batllés, M. (2025, septiembre). Transfusión en la práctica clínica (Versión 1.25)

5.- Hoffman, R., Benz, E. J., Jr., Silberstein, L. E., Heslop, H. E., Weitz, J. I., Anastasi, J., Salama, M. E., C Abutalib, S. A. (2018). Hematology: Basic principles and practice (7.9 ed.). Elsevier.

6.- Rodgers, G. P., C Young, N. S. (2022). Bethesda: Manual de hematología clínica (5.º ed.). Wolters Kluwer.

Anemias hemolíticas de causa físico-química-tóxica

Autora : Solomiia Ditchuk

4º Curso de Medicina grupo "B". Curso 2025/26

Código de trabajo : 2507-SDK

Introducción y clasificación de las anemias hemolíticas

La palabra hemólisis tiene como significado la “destrucción de la sangre” y hace referencia al acortamiento de la vida de los eritrocitos en la circulación sanguínea. Las causas son variadas, pero todas tienen como factor común la lesión del eritrocito que provoca su desaparición prematura de la circulación sanguínea. Tendremos “hemólisis compensada” si la médula ósea aumenta la producción y evita la aparición de la anemia y no compensada si esto no sucede (1).

Las anemias hemolíticas se clasifican en congénitas y adquiridas (1). Las anemias expuestas en este trabajo se encuentran dentro de las adquiridas.

Anemias hemolíticas de causa física

Calor

Se trata de una anemia hemolítica grave en pacientes que sufren quemaduras extensas. Es probable que la hemólisis aguda (hasta 24h tras la quemadura) ocurra debido al efecto directo del calor sobre los glóbulos rojos de la circulación. Mientras que la hemólisis tardía (más de 24h tras la quemadura) se puede deber a la infusión de isoaglutininas (particularmente anti-A) en plasma almacenado que se administra al paciente, o ser debido a la infección o trastornos de la coagulación (complicaciones del daño por quemadura) (2).

Los frotis de estos pacientes muestran fragmentación, esferocitosis (glóbulos rojos esféricos, rígidos y frágiles) y microesferocitosis grave. Dichos cambios son más evidentes si el frotis se realiza justo tras la quemadura. “La hemoglobinemia macroscópica se observó en 11 de 40 pacientes con quemaduras de segundo y tercer grados que afectaban del 15% al 65% de la superficie corporal” (2).

Lesiones del corazón y de los grandes vasos (anemia hemolítica mecánica)

Las alteraciones del corazón que más se asocian con anemias hemolíticas son las prótesis mecánicas valvulares (sobre todo la aortica), la reparación del ostium primum con material de Teflón o tratamiento de la tetralogía de Fallot con tubo de Dacrón. Otras alteraciones que pueden causar este trastorno son la estenosis aórtica, coartación aórtica, fístula arterio-venosa, reparación quirúrgica de grandes vasos… La fragmentación de los eritrocitos se debe a la regurgitación sanguínea y presenta un carácter crónico. Los signos que se pueden observar son: fragmentos irregulares o triangulares (esquistocitos), en forma de casco o helmet cells (queratocitos) o microesferocitos. Lo más habitual es que no aparezcan de forma simultánea (1).

Es clave en una sospecha de anemia en paciente con antecedentes de cirugía cardiaca hacer un examen exhaustivo de la sangre para intentar encontrar alguna de las alteraciones mencionadas. Se puede hacer uso de la ecografía Doppler para localizar el lugar exacto dónde se produce la regurgitación y, por tanto, la hemolisis (1).

Figura 1.- Esquistocitos en un paciente con anemia hemolítica (1)

Lesiones de pequeños vasos (anemia hemolítica mecánica)

A este tipo de anemia hemolítica se le conoce también como microangiopática. Es debida a las fuerzas de cizallamiento que son generadas por la presión sanguínea que actúa sobre la luz de la microcirculación que está parcialmente obstruida por microtrombos o depósitos plaquetarios. La forma más conocida es la causada por los microtrombos que provocan la fragmentación de los eritrocitos (1).

La capacidad de identificar el trastorno subyacente y la etiología concreta ayuda a elegir de forma más acertada el tratamiento adecuado. En muchos casos con el tratamiento etiológico correcto se soluciona el fracaso orgánico que conlleva la patología y mejora la hemolisis (2).

Los trastornos que más destacan con este mecanismo son el síndrome hemolítico urémico (SHU) y púrpura trombótica trombocitopénica (PTT). También existen muchos otros que pueden causar este tipo de hemólisis como las infecciones, carcinomas diseminados, quimioterapia, CID… (1).

Síndrome hemolítico urémico (SHU)

Se trata de una patología que se da en los primeros años de vida o en jóvenes. Existen múltiples formas y la más común es la asociada a una infección previa. El patógeno más frecuente es E.coli serotipo 0157:H7, aunque existen otros patógenos relacionados como Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumoniae o Salmonella typhi, varicela, VIH…(1).

Se trata de una angiopatía microtrombótica que se localiza sobre todo en el riñón (aunque puede tener otras localizaciones). Las lesiones provocadas por la acción de las toxinas de la infección alteran la regulación de la hemostasia causando aumento de la agregación plaquetaria. Esto se traduce en la formación de microtrombos que acaban provocando anemia hemolítica (1).

Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)

Se trata de un trastorno que tiene similitudes con SHU, sin embargo, este es más generalizado y menos frecuente, es característica la afectación neurológica. En este caso el grupo de edad más afectado son los adultos jóvenes (pico de incidencia a los 30-40 años), sobre todo en el sexo femenino. Se asocia a ciertas circunstancias como el embarazo, toma de medicamentos y enfermedades inmunes (1).

Igual que en el síndrome anterior, se trata de una microangiopatía trombótica que afecta a los pequeños vasos. El contacto de los glóbulos rojos con dichas lesiones causa su rotura causando una hemolisis intravascular de forma intensa y generalizada. Se observan esquistocitos en la circulación. Este trastorno se acompaña de trombocitopenia debido al consumo de plaquetas que se emplean en la formación de trombos (1).

Figura 2.- Esquema del mecanismo de fragmentación mecánica eritrocitaria en la anemia hemolítica microangiopática (1).

Hemolisis por infecciones o parásitos

La hemólisis es poco frecuente en las infecciones, sin embargo, cuando aparece contribuye a agravar claramente el cuadro clínico. En algunas infecciones el patógeno o las toxinas que se relacionan con el proceso infeccioso pueden atacar directamente al eritrocito. Cuando esto sucede es característica la presencia de microesferocitos (1).

Algunos de los protozoos que entran en el organismo pueden actuar sobre la membrana de los glóbulos rojos y causar hemólisis. Determinados parásitos (Plasmodium y B. microtti) penetran dentro de los eritrocitos y facilitan su fragmentación. Plasmodium entra en el hematíe mediante endocitosis empleando la banda 3, que es una proteína integral de la membrana del hematíe. La fragmentación se produce debido a la reproducción del parásito en el interior. El cuadro clínico que produce P. falciparum es grave ya que invade todos los eritrocitos, mientras que otras formas del paludismo (P. vivax o P. ovale) son algo más leves al invadir solo los eritrocitos más nuevos. La fase eritrocitaria forma parte de su ciclo vital. Algunos defectos del eritrocito (como las talasemias) pueden evitar el correcto desarrollo del ciclo vital y, por lo tanto, la anemia. Otros factores (inhibición de la eritropoyesis) pueden agravar el cuadro. En el caso de que el paciente presente déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, si administramos fármacos para tratar el paludismo puede ser que provoquemos un síndrome hemolítico agudo. El parásito puede observarse en una extensión de sangre periférica o mediante gota gruesa (1).

Una posible complicación grave es la “fiebre de agua negra” que cursa con una intensa anemia hemolítica y hemoglobinuria, puede acabar con la vida del paciente debido a una insuficiencia renal aguda. Esta complicación se ha observado únicamente en regiones tropicales endémicas de paludismo y en su mecanismo juega un rol importante el sistema inmune (1).

Figura 3.- Extensión de sangre periférica. Eritrocitos parasitados por Plasmodium falciparum en un paciente con malaria (1).

Anemias hemolíticas de causa químico-tóxica

Veneno de insectos, arañas y serpientes

Las picaduras de abeja y avispa se asocian con hemólisis grave, mientras que las mordeduras de araña y escorpión se asocian algunas veces con anemia hemolítica y hemoglobinuria. No se conoce la razón de que algunos pacientes presentan hemólisis y otros no. Las especies de arañas que se suelen asociar con la hemolisis son Loxosceles loeta y Loxosceles reclusus (2).

Hidruro de arsénico

Se conoce que la inhalación de gas arsénico es una de las causas de anemia hemolítica. El contacto del paciente con el arsénico puede no ser evidente ya que está presente como contaminante del ácido o del metal. La exposición al gas arsénico provocará anemia grave, ictericia y hemoglobinuria. No se conoce con exactitud el mecanismo de la hemólisis, aunque pueden tener importancia las interacciones de los compuestos del arsénico con grupos sulfhidrilos en la membrana celular (2).

Plomo

El plumbismo o saturnismo (envenenamiento por plomo) se conoce desde la antigüedad. Se puede ver a lo largo de la historia en descripciones como, por ejemplo, dolor en las manos por trabajar sobre muebles esmaltados por dicho metal o dolor abdominal causado por el alcohol destilado en contenedores plomados (2).

Actualmente, aún se puede observar envenenamiento por plomo en nuestro medio. En los niños puede ocurrir por la masticación o ingesta de pintura plomada y en los adultos por inhalación de compuestos de este material que se emplean en diversos procesos industriales. (2) Debido al utilización de plomo en algunos procedimientos artesanales como la elaboración del vino está aumentando de nuevo el número de casos por su intoxicación (3).

Muchos de los pacientes con envenenamiento presentan cierto grado de anemia, aunque no se trata de la clínica más sobresaliente. Aun así, los hallazgos del examen sanguíneo son claves en el diagnóstico (2). La reducción de la vida del hematíe puede deberse tanto por la rotura de los hematíes (por los daños de la membrana) como a alteraciones en su producción (reducción de la producción del grupo hemo) (3).

Hemólisis tóxica de origen endógeno

Una entidad curiosa e infradiagnosticada que podemos destacar en este apartado es el síndrome de Zieve. En 1958 Leslie Zieve describió unos 20 pacientes con este síndrome. Este se caracteriza por la triada de hemólisis aguda, ictericia e hiperlipidemia que se asocian al consumo de alcohol. Dichos síntomas cesan 3-4 semanas tras suspender el consumo enólico (4).

Hoy en día existen múltiples teorías sobre cómo se produce la hemólisis en estos pacientes. Al inicio se pensó que la fragmentación de los hematíes podía deberse a la exposición que sufren sus membranas a una elevada cantidad de hemolisinas. En este caso los lípidos de la sangre tendrían una acción protectora frente a las enzimas y al disminuir los lípidos de manera brusca se produciría la rotura. Esta teoría se descartó cuando se vio que la elevación de los lípidos en el plasma coincide con la hemolisis. Otra de las propuestas se basa en la idea de que podría ser por un déficit, en estos pacientes, de enzimas que se encargan de detoxificar los metabolitos del alcohol dando así lugar a un exceso de acetaldehído el cual está demostrado que puede unirse a la membrana de los eritrocitos volviéndola inestable y provocando su rotura (4).

Anemias hemolíticas relacionadas con fármacos

Muchos de los fármacos están relacionados con la destrucción precoz de los eritrocitos. El primer ejemplo conocido en la historia fue informado por J.F. Akroyd al descubrir la púrpura causada por Serdormid(R) en 1949 (2).

Los fármacos pueden causar daños a los glóbulos rojos mediante diversos mecanismos. Pueden ser tanto de origen inmune como no inmune. Algunos de los mecanismos implicados son (5) : 

• Oxidación y desnaturalización de la hemoglobina. Este mecanismo se da, sobre todo, en pacientes con déficit de G6PD. Sin embargo, pueden ocurrir en personas sanas si se emplean fármacos como Dapsona o Sulfasalazina a dosis altas (5).
• Mecanismo hapteno/fármaco que implica la unión del fármaco a la membrana de los eritrocitos y la fijación del complemento antifármaco a dicho fármaco. Esto provoca la opsonización de los glóbulos rojos causando su destrucción por los macrófagos esplénicos. Los fármacos que se relacionan con este mecanismo son Penicilinas, Cefalosporinas y Tetraciclina (2).
• Mecanismo del complejo ternario consiste en la formación de un complejo trimolecular compuesto por el fármaco, el antígeno unido a la membrana del eritrocito y un anticuerpo contra el neoantígeno compuesto formado por el fármaco y el antígeno de membrana. La destrucción ocurre por la activación de la secuencia completa del complemento. Los fármacos que se relacionan con este mecanismo son Quinidina, Rifampicina, Tiopental, Estibofeno, Quinina. Las Cefalosporinas de segunda y tercera generación pueden causar hemolisis letal mediante este mecanismo (2).
• Algunos de los fármacos provocan la formación de autoanticuerpos indistinguibles a los presentes en la anemia hemolítica autoinmune. En este caso no es necesario que es fármaco esté presente en la circulación para que ocurra la destrucción de los eritrocitos. Los fármacos que se relacionan con este mecanismo son L-Dopa, Procainamida, Diclofenaco, Cefalosporinas (2).

Figura 4.- Mecanismos de acción de los fármacos. El triángulo simboliza el fármaco. Fab es la región de la inmunoglobulina que tiene el lugar de unión. A) Mecanismo de adsorción fármaco/hapteno. B) Mecanismo del complejo ternario. C) Inducción de auto anticuerpo. D) Adsorción de proteínas inducida por fármacos no inmunológica (no acorta la supervivencia del hematíe en in vivo (2).

Las hemolisis causadas por el mecanismo hapteno/fármaco y autoinmunes son leves-moderadas con un comienzo insidioso de los síntomas. Las hemolisis causadas por el mecanismo del complejo ternario son graves o incluso letales con un comienzo brusco y se pueden acompañar de hemoglobinuria (2).

El diagnóstico diferencial debe hacerse con la anemia hemolítica autoinmune y con trastornos hemolíticos congénitos (5). El diagnóstico de este cuadro supone un gran reto ya que presenta una expresión clínica muy variable que puede ir desde un paciente asintomático hasta la afectación del estado mental. El tiempo que trascurre desde el uso del fármaco hasta el inicio de la clínica puede variar dependiendo de las características del paciente y si ha estado previamente expuesto a no al principio activo. Suele presentarse como una anemia hemolítica normocítica normocrómica acompañada de otros síntomas importantes como hemoglobinuria, hiperreticulocitosis, hiperbilirrubinemia o descenso de la haptoglobina (6).

El tratamiento clave es retirar el fármaco causante de la hemólisis. Se puede emplear un fármaco alternativo en el caso de que sea necesario. El uso de corticoides muchas veces es innecesario y su utilidad es dudosa. La transfusión se reserva para casos graves o sintomáticos. El pronóstico en general es bueno y la recuperación es completa (5).

Se conocen algunos casos dónde se ha descrito que las vacunas de COVID-19 pueden causar una anemia hemolítica autoinmune. Un caso que destacar es el de un varón de 63 años sin antecedentes de interés salvo tabaquismo, que tuvo que ser ingresado por un cuadro de astenia, ictericia, orina anaranjada y pérdida de peso destacando “Hb 6.2 g/dL, LDH 485 U/L, Bilirrubina total 4.56 mg/dL (Bilirrubina indirecta 3.27 mg/dL), test de COOMBS +++) con reticulocitos disminuidos (0.2%) y perfil férrico alterado (hierro y ferritina elevados, transferrina disminuida)”. Cuatro días antes del inicio de la clínica fue vacunado con la primera dosis de Vaxzevria. El diagnóstico final fue de anemia hemolítica autoinmune secundaria a vacuna Vaxzevria (7).

BIBLIOGRAFÍA

1.- Sans-Sabrafen, J., Raebel, C. B., & Corrons, J. L. V. (2006). Hematología clínica. Elsevier España.

2.- Beutler, E., & Williams, W. J. (2007). Williams, Hematología.

3.- López López, R.., Martin Núñez, G., Fernández-Galán, M. A, González-Hurtado, J. A. (2001). Anemia secundaria a intoxicación por plomo. Nuestra experiencia a propósito de 12 casos. Revista Clínica Española, 201(7), 390-393.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0014256501708557

4.- Delso, J. G., Cadena, S. E., Cámara, P. G., Segura, P. S., Barrio, M. L., Baez, R. M., Deza, D. C., Calvo, L. J. L., & Monterde, V. B. (2018a). Síndrome de Zieve, una entidad infradiagnosticada. Gastroenterología y Hepatología, 42(7), 431-432. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2018.10.003.

https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-sindrome-zieve-una-entidad-infradiagnosticada-S0210570518302784

5.-  Provan, D., Dokal, I., Baglin, T., & De Vos, J. (2017). Manual de Hematología Clínica: 4a edición (4a edición). Elsevier.

6.- ANTIMICROBIANOS, A. H. A. A. F. (2018). Anemia hemolítica asociada a fármacos antimicrobianos. Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología, 38(3), 81.

https://www.researchgate.net/profile/Alejandro-Hernandez-Martinez-4/publication/328031366_Anemia_hemolitica_asociada_a_farmacos_antimicrobianos/links/5bb3d0e445851574f7f55d54/Anemia-hemolitica-asociada-a-farmacos-antimicrobianos.pdf

7.- Rico, A. C., Ferreiro, A. G., Zorrilla, S. R., & González, A. M. (2021). Anemia hemolítica autoinmune inducida por fármacos, como efecto adverso a vacuna frente a COVID-19, descripción de 1 caso y revisión de la bibliografía. Galicia Clínica, 82(4), 218-219.