Hemoglobinopatía C

Autor : Antonio Quesada López

4º curso Medicina grupo "B" (curso 2022/23)

Código de trabajo : 2209-AQL

INTRODUCCIÓN

La hemoglobina es una proteína tetramérica formada por 4 cadenas de globina, con 4 grupos prostéticos hemo, uno asociado con cada cadena polipeptídica. La hemoglobina adulta (Hb A) contiene 2 tipos de globinas, 2 cadenas α (constituidas por 141 residuos cada una) y 2 cadenas β (146 residuos cada una). En un término más amplio, la hemoglobina es un tetrámero de 2 homodímeros (2 cadenas α de globina y 2 cadenas no α) (1).

La hemoglobina se localiza en el interior de los hematíes, siendo su función principal la de transportar oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos, lo que se consigue gracias a la unión de la globina con el hemo, el cual se hace soluble, asegurándose un ambiente hidrófobo para captar de forma reversible el oxígeno. Para la realización de esta función es esencial el mantenimiento de la estructura y configuración espacial de la molécula de hemoglobina (2, 3).

Existen 6 tipos de cadenas de globina en el ser humano, alfa (α), zeta (z), beta (β), delta (δ), gamma (γ) y épsilon (ε). De las combinaciones dos a dos entre cadenas de globina tipo α y no α se van a formar las diferentes hemoglobinas, en los periodos embrionario, fetal, neonatal y adulto.

Algunas de las hemoglobinas más importantes son:

• Hemoglobina A: Representa el 97% de la hemoglobina del adulto y está conformada por dos cadenas α y dos cadenas β.
• Hemoglobina A2: Representa el 2,5% de la hemoglobina total y está conformada por dos cadenas α y dos cadenas δ. Esta hemoglobina aumenta en la beta talasemia al no poder formarse cadenas β.
• Hemoglobina F: Es la denominada hemoglobina fetal y está formada por dos cadenas α y dos cadenas γ. Representa menos del 1% de la hemoglobina total en el adulto.

Figura 1. Estructura de la hemoglobina. (es.123rf.com)

Las hemoglobinopatías son trastornos de dietarios autosómicos de la síntesis de las cadenas de globina que forman la hemoglobina (Hb) debido a mutaciones, de deleciones o inserciones en los genes que codifican la síntesis de dichas cadenas. Se dividen en talasemias cuando existe una disminución o ausencia total de síntesis de una o varias cadenas de globina (alteración cuantitativa) entrevista en exclusiva, y en hemoglobinopatías estructurales cuando exista un cambio de aminoácido o aminoácidos en la estructura de alguna de las cadenas (7).

La hemoglobinopatía C es una hemoglobinopatía estructural causada por una alteración hereditaria en la síntesis de hemoglobina de tipo cualitativo, es decir, la síntesis de hemoglobina no se encuentra disminuida, sino que existe una variación en la estructura primaria de una o varias de las subunidades que forman el tetrámero de la hemoglobina. Prácticamente, todas las mutaciones puntuales de este tipo originan variantes de hemoglobinas que, desde el punto de vista clínico, en el estado heterocigoto son asintomáticas, porque se producen en zonas que no son importantes para el funcionamiento normal de la hemoglobina, en el caso de la Hb C [β CD6(A3)Glu>Lys] (2).

EPIDEMIOLOGÍA

Esta patología es más frecuente en humanos de raza negra. Aproximadamente uno de cada 40 afroamericanos tiene el rasgo de hemoglobina C. Sin embargo, es posible que una persona de cualquier raza o nacionalidad tenga el rasgo de hemoglobina C, ya que los desplazamientos de la población mundial, cada vez más habituales en nuestros días, hace que estos trastornos que eran muy raros en nuestro medio cada vez sean más frecuentes en la práctica clínica diaria y constituyan uno de los problemas de salud pública más importantes en el mundo (7).

El gen de hemoglobina C se encuentra en un 2-3% de la población negra de los EE. UU., y el 8% de esa población tienen el gen de la hemoglobina S (falciforme). Es más frecuente la enfermedad de la hemoglobina SC frecuente que la enfermedad de la hemoglobina CC (homocigota para HbC). La hemoglobina C se encuentra principalmente en los yorubas (grupo étnico que constituye el 30% de la población total de Nigeria). También se encuentra en zonas del oeste de África, como Ghana, donde vivieron los yorubas.

Existe una sobre posición de la distribución de estas zonas de alta prevalencia de las hemoglobinopatías y las zonas endémicas históricamente endémicas de la malaria, relacionada con la protección de los portadores heterocigotos de estas hemoglobinopatías frente a la malaria por la infección por el Plasmodium falciparum. (7).

 

Figura 2. Distribución epidemiológica hemoglobinopatías. (OMS. Talasemia y otras hemoglobinopatías)

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DE LA HEMOGLOBINOPATÍA C

La hemoglobinopatía C es causada por una mutación puntual en el gen de la beta hemoglobina (se encuentra en el brazo corto del cromosoma 11) que se transmite de manera autosómica desde los padres: Hb C [β CD6(A3)Glu>Lys]. Por la mutación se produce la sustitución de un sólo aminoácido en el mismo sitio que la hemoglobina falciforme (codón 6 del gen de la globina β), pero con lisina en lugar de valina en sustitución del glutamato. Este cambio de aminoácido en la cadena proteica produce una inestabilidad en los eritrocitos y se reduce su vida media, sobre todo cuando el afectado es homocigótico parea el gen.

Las personas portadoras del gen de hemoglobina C tienen mayoritariamente hemoglobina A en sus eritrocitos y la hemoglobina C es la minoritaria, por lo que estas personas se encuentran asintomáticas y sin ningún tipo de clínica. Las personas homocigotas tienen más cantidad de hemoglobina C y sus eritrocitos son microcíticos y se rompen con más facilidad por lo que pueden presentar una anemia hemolítica crónica leve (4).

El rasgo de hemoglobina S también se encuentra en la sociedad y es incluso más frecuente que el de la hemoglobina C, estos dos tipos de genes van heredándose de forma aleatoria y codominante a partir de los padres pudiéndose crear diferentes combinaciones.

 

Figura 3. Herencia de hemoglobinopatías. (HealthyChildren.com)

CLÍNICA

La enfermedad por hemoglobinopatía C produce anemia crónica leve, con esplenomegalia e ictericia leve (debido a la corta vida media de los eritrocitos y hemólisis de estos). Los niños son más propensos a sufrir esta sintomatología y además también pueden presentar episodios de dolor abdominal y articular, pero no sufren crisis graves, como en la anemia drepanocítica. La hemoglobina C puede formar cristales y hace que los glóbulos sean menos flexibles. Esto hace que la sangre no fluya bien (6).

Se sospecha hemoglobinopatía C en todos los pacientes con antecedentes familiares y evidencias de anemia hemolítica, en particular adultos con esplenomegalia. Por lo general, la anemia es leve, pero puede ser grave (6).

Los cálculos biliares son una complicación común de la enfermedad por la hemoglobina C.

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Un individuo puede tener un gen con la mutación para la hemoglobina C y el otro para hemoglobina S. Esto conformaría la combinación heterocigótica SC que es más frecuente que la hemoglobinopatía C homocigótica. Esto se debe a la alta prevalencia del rasgo de hemoglobina (Hb) S (que es responsable de la drepanocitosis), sobre todo en personas con ascendencia africana. Los síntomas son similares a los síntomas de la drepanocitosis (crisis vaso-oclusivas, fallo esplénico, infecciones…), pero suelen ser menos frecuentes y graves. Sin embargo, las personas con enfermedad por hemoglobina SC tienen más retinopatía y priapismo (erección prolongada del pene) que aquellas con enfermedad SS (4).

DIAGNÓSTICO

Los exámenes que se pueden hacer incluyen:

• Recuento sanguíneo completo: encontraríamos un descenso en la cantidad del número de eritrocitos en sangre (hematocrito disminuido). El recuento de reticulocitos puede estar aumentado. La hemoglobina en sangre puede estar disminuida.
• Electroforesis de hemoglobina: en la prueba de electroforesis las hemoglobinas migran a través del gel según sus cargas pudiendo separarse los distintos tipos de hemoglobina que posee un individuo. como las hemoglobinas anormales tienen diferente carga por contener distintos aminoácidos, pueden migrar de manera diferente y detectarse.
• Frotis de sangre periférica: en el frotis periférico encontraríamos eritrocitos microcíticos, con dianocitos frecuentes, esferocitos y, rara vez, eritrocitos que contienen cristales. Puede haber eritrocitos nucleados. No se encontrarían drepanocitos ya que la hemoglobinopatía C no causa deformación falciforme (6).

 

Figura 4. Frotis hemoglobinopatía C homocigótica. (atlas.gechem.org)

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

En la mayoría de los casos, no se necesita tratamiento ya que los pacientes son asintomáticos. Los suplementos de ácido fólico pueden ayudar a su cuerpo a producir glóbulos rojos normales y mejorar los síntomas de la anemia. Las personas con hemoglobinopatía C tienen la misma esperanza de vida que cualquier persona que no sufra esta condición por lo que no es una enfermedad grave (5).

BIBLIOGRAFÍA

1.- Nelson DL, Cox MM. Lehninger: Principles of Biochemistry. Fifth ed. W. H. Freeman and Company. 2008, New York.

2.- Villegas A, Ropero P. Capítulo 10: Hemoglobinopatías y alteraciones de los eritrocitos. González JM, Medina JM. Patología Molecular. Mc Graw-Hill. Interamericana. 2001,

3.- Safo MK, Ahmed MH, Ghatge MS, Boyiri T. Hemoglobin-ligand binding: understanding Hb function and allostery on atomic level. Biochim Biophys Acta, 2011.

4.- St. Jude Children´s Research Hospital: Hemoglobin C trait.

5.- Spanish HIE Multimedia. Enfermedad de la hemoglobina C.

6.- Manual MSD: Versión para profesionales. Hemoglobinopatía C.

7.- Manual práctico de Hematología Clínica – Miguel Ángel Sanz y Eric Carreras – Editado por AMGEN y la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia.