Seguimiento de pacientes con tratamiento anticoagulante oral

Autora : Ana Álvarez Gómez

4º Curso de Medicina grupo "A" (curso 2024/25)

Código de trabajo : 2409-AAG

INTRODUCCIÓN

Alrededor de 1 millón de personas en España toman anticoagulantes. Sin embargo, se calcula que un 50% de los pacientes están mal controlados y no llevan un tratamiento médico adecuado, lo que puede poner en riesgo sus vidas.

Los tratamientos anticoagulantes son fármacos prescritos bajo tratamiento médico, que evitan o retrasan el tiempo de coagulación de la sangre haciendo más líquida la sangre y previniendo la formación de coágulos y su circulación por el torrente sanguíneo. Se suelen prescribir a pacientes con fibrilación auricular, trombosis, o prótesis valvular cardíaca.

Los pacientes en tratamiento con estos fármacos están expuestos a un riesgo incrementado y una mayor susceptibilidad a padecer complicaciones como, por ejemplo, hemorragias tras un traumatismo craneal.

Existen tres tipos principales de anticoagulantes (1):

Heparina: Este anticoagulante es de efecto rápido e inmediato y se administra mediante inyecciones subcutáneas en la zona abdominal.

Anticoagulantes antagonistas de la Vitamina K (AVK): En España, el más utilizado es el acenocumarol (Sintrom (R)), aunque también se emplean otros como la Warfarina o el Fenprocumon. Su administración es por vía oral y tarda algunos días en alcanzar su efecto anticoagulante completo.

• Sintrom tiene la particularidad de que cada paciente requiere una dosis diferente, que puede variar con el tiempo, lo cual exige controles periódicos. Estos controles, realizados en los Centros de Atención Primaria, no requieren ayuno y son esenciales para ajustar la dosis de manera adecuada. La frecuencia de los controles varía según los resultados, siendo más frecuente al inicio del tratamiento y espaciándose conforme se alcanza la estabilidad de la dosis pautada. Sin embargo, presenta una desventaja y es su interacción con alimentos ricos en Vitamina K (como brócoli, coles, repollo, té verde y otros vegetales de hoja verde) y con múltiples medicamentos, lo que requiere control dieta-dosis y supervisión médica. 
• El control del Sintrom se realiza mediante la valoración del INR, que generalmente debe mantenerse entre 2,0 y 3,0 para lograr una correcta anticoagulación. El INR (Índice Internacional Normalizado) es una medida estandarizada que evalúa el tiempo de coagulación de la sangre y se utiliza para monitorear la eficacia y seguridad de la anticoagulación en pacientes que reciben fármacos anticoagulantes.

Anticoagulantes de acción directa (Nuevos anticoagulantes orales o NACOs): Estos fármacos también se administran por vía oral y, a diferencia del Sintrom, no requieren controles frecuentes ya que su efecto anticoagulante es predecible y de acción rápida. Ofrecen la misma eficacia que el Sintrom o la Warfarina, pero con un riesgo ligeramente menor de hemorragia; no presentan interacciones significativas con alimentos y tienen muy pocas interacciones con otros medicamentos. Así, pacientes que no pueden llevar el control analítico adecuado de los fármacos antagonistas de la vitamina K, pacientes con alto riesgo hemorrágico, alto riesgo trombótico o deficiente control de la anticoagulación, son claros candidatos al uso de los NACOs (4). Estos nuevos anticoagulantes están indicados para personas con Fibrilación Auricular sin patología valvular, Trombosis Venosa Profunda o Embolia Pulmonar. Son particularmente beneficiosos para quienes toman Sintrom, pero tienen dificultad para mantener el INR en rango terapéutico.

PRINCIPIOS GENERALES DEL SEGUIMIENTO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS

Para el control del tratamiento anticoagulante oral se debe de tener en cuenta el estrecho margen terapéutico de los AVK (intervalo en que son bajos y aceptables los riesgos de tromboembolia y de hemorragia) y la variabilidad individual e interindividual por la farmacocinética, la farmacodinámica y la farmacogenética. Este hecho hace necesaria, como hemos comentado anteriormente, su monitorización analítica mediante el control y el ajuste posterior de la dosis.

El primer control se recomienda a los 5-7 días para el Sintrom y a los 7-10 días para la Warfarina en el paciente ambulatorio, mientras que, en el paciente hospitalizado se acortan estos periodos por razones de la inestabilidad principalmente.

Los controles posteriores se van espaciando progresivamente en función de la estabilidad del INR hasta llegar al periodo óptimo que, en general, se estima en unas cinco semanas. Sin embargo, este seguimiento posterior es de vital importancia para evitar y prevenir complicaciones asociadas a la anticoagulación (2).

Tabla 1. Ajuste de dosis de antivitaminas K.

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AJUSTES DE TRATAMIENTO CON WARFARINA O SINTROM

Su mecanismo de acción se basa en interferir en el metabolismo de la vitamina K, con el resultado de una disminución plasmática de los factores de la coagulación vitamina K- dependientes (factores II, VII, IX y X) y de dos inhibidores naturales de la coagulación, las proteínas S y C2.

El tratamiento se ajustará según los niveles de INR medidos, aunque cabe destacar que los rangos terapéuticos de INR óptimos para cada paciente dependen de la patología por la que se indica el tratamiento con anticoagulantes (3)(tabla 2).

Tabla 2. Márgenes terapéuticos en antivitaminas K en función de la patología.

AJUSTES DE TRATAMIENTO CON NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (NACOS): Rivaroxabán (Xarelto®), Dabigatrán (Pradaxa®), Apixabán (Eliquis®) y Edoxabán (Lixiana®).

Dada la reciente aparición de los nuevos anticoagulantes, todavía no hay una experiencia amplia sobre su uso en la vida real, sobre todo a largo plazo. Por ello, a pesar de los múltiples beneficios de estos fármacos, su seguridad y su eficacia fuera del contexto de los ensayos clínicos aún no son conocidas, la experiencia en su manejo es limitada y la reversión rápida de su efecto anticoagulante, sin disponibilidad de antídotos, ante una hemorragia o ante la necesidad de cirugía urgente u otros procedimientos invasivos es problemática (4)(5).

Además, la falta de un control y seguimiento causa frecuentemente una menor adherencia de los pacientes al tratamiento. A pesar de que no es necesaria esa monitorización sistemática, en ciertas circunstancias puede ser recomendable, por ejemplo, para evaluar el cumplimiento, en situación de complicación tromboembólica o hemorrágica, antes de procedimientos invasivos o cirugía o anestesia neuroaxial.

El tiempo de trombina y de ecarina es sensible a la concentración de Dabigatrán. En cambio, el Rivaroxabán y el Apixabán prolongan el tiempo de protrombina y en menor grado, el TTPA.

La prueba más sensible candidata a utilizarse en su monitorización es la determinación de las concentraciones de anti-Xa, más específica por ser su mecanismo de acción, no obstante, no se ha determinado ni el intervalo terapéutico ni el momento idóneo para su determinación (5).

Existen estudios que han analizado el beneficio neto del uso de la anticoagulación dependiendo del riesgo embólico. Se ha demostrado que existe un mayor beneficio al utilizar los NACOs en aquellos pacientes con mayor riesgo embólico (6).

Según un análisis de modelos a partir de la Encuesta Europea de Cardiología, se identificaron a 3400 pacientes de alto riesgo y se trataron con NACOs, en comparación con los tratamientos actuales (es decir, Warfarina, Aspirina o nada), el uso de Apixabán en pacientes de alto riesgo evitó 17 muertes adicionales, 27 accidentes cerebrovasculares y ocho hemorragias importantes dentro de este grupo(7). Por ello, se recomienda que los pacientes con alto riesgo embólico, escala CHA2DS2-VASc ≥3 sean candidatos para recibir NACOs (6).

El CHADS2-VASc Score es la evolución de un instrumento muy utilizado (el CHADS2) con el fin de estimar, de una forma relativamente sencilla el riesgo de sufrir un Accidente Cerebrovascular en los siguientes doce meses. Fundamentalmente se utiliza para decidir cuáles de estos enfermos deberían tener tratamiento anticoagulante o antiagregante (8).

ANTICOAGULACIÓN PERIOPERATORIA Y MANEJO EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Cada vez es más frecuente enfrentarse a pacientes en tratamiento anticoagulante crónico que serán intervenidos mediante procedimientos quirúrgicos, por lo que es importante y necesario conocer el manejo perioperatorio en cirugías o ante procedimientos invasivos. Se debe evaluar y balancear el riesgo de sangrado frente al riesgo de eventos tromboembólicos, considerando la condición médica de cada paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico que recibirá.

La recomendación para fármacos anticoagulantes orales antagonistas de vitamina K es mantenerlos en cirugías con bajo riesgo de sangrado y suspenderlos 5 días antes de procedimientos quirúrgicos con riesgo hemorrágico moderado y alto, controlando el INR el día previo a la cirugía.

En cambio, los nuevos anticoagulantes orales no requieren monitorización de rutina, recomendándose suspenderlos a las 24-96 h previas al procedimiento quirúrgico, dependiendo del riesgo hemorrágico de cada cirugía y de la función renal.

En relación con los anticoagulantes parenterales, la heparina no fraccionada en infusión intravenosa se recomienda suspenderla 4-5 h antes de la cirugía, mientras que la utilizada vía subcutánea, 12 h previas a la intervención quirúrgica. Las heparinas de bajo peso molecular en dosis de tratamiento se sugiere discontinuarlas 24 h previas a la cirugía, mientras que las usadas en dosis profilácticas, solo 12 h antes (9).

El servicio de Atención Primaria es un pilar básico en el manejo y control de los pacientes anticoagulados. Para ello, tanto el paciente como los sanitarios deben poseer los conocimientos y habilidades necesarias para su control.

Es cierto que la hora de la toma de la medicación es siempre la misma lo que facilita la adherencia al tratamiento y el mantenimiento de unos niveles terapéuticos estables en sangre. Sin embargo, existen diversas complicaciones a la hora de seguir un tratamiento anticoagulante como pueden ser: la comprensión de este y de las posibles complicaciones derivadas de la falta de seguimiento por el nivel cultural del paciente, el lugar de residencia en zona urbana o rural, interacciones con determinados alimentos de la dieta, problemas a la hora de fraccionar los comprimidos, una inadecuada red de apoyo social…(10)

La adherencia al tratamiento anticoagulante pautado mejora tras la educación sanitaria individualizada del paciente habiendo un mejor control y una disminución del número de pacientes con un INR inadecuado.

CONCLUSIÓN

En conclusión, el seguimiento y control de pacientes anticoagulados es fundamental para asegurar una anticoagulación segura y eficaz, pudiendo así conseguir un equilibrio entre la prevención de eventos tromboembólicos y disminuyendo el riesgo de hemorragia. El objetivo principal de este seguimiento es mantener a los pacientes dentro del rango terapéutico adecuado de acuerdo con su patología base, asegurando esa protección óptima.

Un enfoque individualizado del paciente es esencial en el ajuste de los anticoagulantes, ya que la dosis y frecuencia de monitoreo deben ser únicas, teniendo en cuenta factores como su edad, peso, dieta, comorbilidades, otros fármacos con posibles interacciones...

Por lo tanto, ese equilibrio asegura que los beneficios de la anticoagulación superen sus riesgos, garantizando así una buena calidad de vida para el paciente, un aspecto fundamental para el bienestar general de las personas.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Anticoagulantes [Internet]. [citado 26 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.fesemi.org/informacion-pacientes/conozca-mejor-su-enfermedad/anticoagulantes

2.- Atención de enfermería para pacientes anticoagulados con AVK. [Internet]. [citado 26 de octubre de 2024]. 

Disponible en:

https://huca.sespa.es/huca/web/contenidos/servicios/hematologia/atencion_enfermeria_paciente s_anticoagulados_AVK.pdf

3.- Tratamiento con anticoagulantes orales: inicio, ajuste y precauciones en su utilización. [Internet]. [citado 27 de octubre de 2024]. 

Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-avances-diabetologia-326-articulo-tratamiento-con-anticoagulantes-orales-inicio-S1134323010610046

4.- Manejo de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) en hemorragia digestiva y procedimientos endoscópicos. [Internet]. [citado 27 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-manejo-los-nuevos-anticoagulantes-orales- S021057051500093X

5.- Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clinica. [Internet]. [citado 27 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-nuevos-anticoagulantes-orales-y-su-papel- articulo-S1131358713700578-pdf

6. - Propuesta de modificación de posicionamiento terapéutico para uso de NACO. [Internet]. [citado 27 de octubre de 2024]. Disponible en: https://secardiologia.es/arritmias/cientifico/blog- actualizaciones-bibliograficas/6541-propuesta-de-modificacion-de-posicionamiento-terapeutico-para-uso-de-naco

7.- Potential net clinical benefit of population-wide implementation of apixaban and dabigatran among European patients with atrial fibrillation. A modelling analysis from the Euro Heart Survey. [Internet]. [citado 27 de octubre de 2024]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23179181/

8.- CHADS2-VASc Score (Riesgo de ACV en los próximos 12 meses). [Internet]. [citado 27 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.samiuc.es/chads2-vasc-score/

9.- Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico. [Internet]. [citado 27 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-chilena-cirugia-266-avance-resumen-manejo-perioperatorio-pacientes-contratamiento-S0379389317301084

10.- El paciente anticoagulado en atención primaria y su adherencia al tratamiento. [Internet]. [citado 27 de octubre de 2024]. Disponible en: https://zaguan.unizar.es/record/10499/files/TAZ-TFG- 2013-112.pdf