Enfermedad hemolítica perinatal

Autora : Andrea Córdoba Ruedas

4º Curso de Medicina grupo "D" (Curso 2022/23)

Código de trabajo : 2214-ACR

INTRODUCCIÓN

La enfermedad hemolítica perinatal (EHP) o del recién nacido, antes conocida como eritroblastosis fetal, es una afección del feto y el recién nacido que tiene lugar por el paso transplacentario de inmunoglobulinas específicas (IgG) de la madre contra los antígenos de los eritrocitos fetales, provocando anemia hemolítica (1).

Se denomina incompatibilidad sanguínea materno-fetal a la presencia de uno o más antígenos en los glóbulos rojos del feto que la madre no posee. Es entonces cuando se desencadena la respuesta inmune contra estos antígenos.

Hay varios antígenos que son capaces de desencadenar la respuesta inmunológica de la madre y causar EHP, siendo el más importante el antígeno ‘’D’’ del sistema Rh (2).

ETIOLOGÍA

Los mecanismos por los que se puede producir la inmunización de la madre pueden ser:

• Por transfusiones.
• Por drogadicción endovenosa.
• Por parto, aborto, embarazo ectópico, amniocentesis, biopsia corial, traumas abdominales…
• Durante el embarazo, debido a pequeñas hemorragias placentarias que hacen que los eritrocitos fetales entren a la circulación de la madre.

Para que se desarrolle la enfermedad deben cumplirse varias condiciones: en primer lugar, la madre tiene que ser capaz de desarrollar una respuesta inmune contra el antígeno del glóbulo rojo del feto. El anticuerpo materno producido tiene que ser capaz de atravesar la barrera placentaria y alcanzar la circulación fetal. Además, este anticuerpo debe ser específico para el antígeno del feto, y el eritrocito del feto debe poseer el antígeno. Finalmente, el anticuerpo debe ser una gammaglobulina capaz de provocar la aglutinación y hemólisis de los glóbulos rojos fetales.

En resumen, tiene lugar una inmunización de la madre frente a antígenos que ella no posee, pero que se expresan en los eritrocitos fetales, heredados del padre.

Los primeros anticuerpos generados en la madre, como en toda inmunización primaria, son de tipo IgM, los cuales no atraviesan la placenta. Si vuelve a haber una hemorragia, o durante el parto, se sintetizarán anticuerpos IgG que son capaces de atravesar la barrera fetoplacentaria y de inducir hemólisis durante el embarazo o en el siguiente (3).

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN INICIAL

Para el diagnóstico de la enfermedad, en primer lugar, realizaremos a todas las embarazadas una anamnesis exhaustiva, incidiendo sobre antecedentes transfusionales, embarazos previos, abortos, inseminación artificial, inmunoprofilaxis y antecedentes de fetos o neonatos afectados por EHP. Posteriormente pasaremos a realizar controles inmunohematológicos, determinando el grupo sanguíneo, Rh, e investigando, en general, los anticuerpos irregulares de la madre mediante el test de Coombs indirecto (escrutinio de anticuerpos irregulares). Esto debemos hacerlo en todas las embarazadas, no solo en Rh negativas, ya que existen otros sistemas de interés clínico (2).

También podemos determinar el grupo ABO y Rh de la pareja en caso de que sea posible. Si el padre es homocigoto, todos los fetos serán Rh (+). Si es heterocigoto, solo lo serán el 50%.

Por otro lado, podemos conocer el Rh fetal gracias a amplificación por PCR en partículas de ADN fetal que se extraen del plasma materno, evitando procedimientos invasivos que puedan perjudicar al feto y/o a la madre.

Si la investigación de anticuerpos es positiva, debemos identificar el anticuerpo y realizar una titulación del mismo. Debemos investigar si este se asocia a enfermedad hemolítica, ya que, por ejemplo, en el sistema Lewis es muy frecuente la incompatibilidad, pero no tiene significación clínica porque los anticuerpos, al tratarse de IgM, no atraviesan la placenta.

        Figura 1. Algoritmo de investigación de anticuerpos

 irregulares en mujeres gestantes

En caso de significación clínica, como es el caso del sistema Rh, debemos realizar:

• Test de Coombs indirecto: es la prueba principal a realizar al inicio del embarazo, independientemente del Rh de la madre. Esta prueba sirve para detectar a pacientes con anticuerpos anti-D y otros anticuerpos irregulares. Mediante esta prueba se detecta la presencia de IgG. En las madres que se han sensibilizado durante el embarazo existe buena correlación entre títulos bajos <1/16 y enfermedad leve. A partir de títulos ≥1/16 encontraremos EHP grave (4).

• Espectrofotometría de bilirrubina en líquido amniótico: el pigmento presente en el líquido amniótico que le da una tonalidad amarilla es bilirrubina indirecta. Es posible cuantificarla y se correlaciona inversamente con el hematocrito del feto. La medición se hace por espectrofotometría, y se confecciona una curva (curva de Liley) que permite el manejo de la enfermedad sobre la semana 28 de embarazo. Hoy en día no se suele utilizar por su imprecisión antes de la semana 26. Además, esta técnica requiere obtener líquido amniótico por amniocentesis, que se realiza guiada por ultrasonidos, evitando el paso transplacentario, que supone un riesgo. Los resultados se pueden alterar por contaminación con sangre materna o fetal, y por exposición a la luz de la muestra. En esta curva encontramos tres zonas, una de ellas (la zona B) dividida en dos. Relaciona la condición del feto con los niveles de hemoglobina:

Figura 2. Tabla de zonas de la curva de Liley (espectrofotometría en líquido amniótico)

Figura 3. Espectofotometría de bilirrubina en líquido amniótico y curva de Liley (1).

Posteriormente, Queenan publicó otra curva que delimita cuatro zonas: primera zona con fetos Rh (-) no afectados por EHP, segunda zona con fetos en estado indeterminado, tercera zona con fetos Rh (+) afectados por la enfermedad, y cuarta zona con fetos en riesgo de muerte intrauterina.

Figura 4. Curva de Queenan (1).

• Ecografía: es imprescindible para el manejo de la EHP. Con ella podemos diagnosticar la edad gestacional, realizar transfusiones intrauterinas, amniocentesis guiadas… Además, una vez establecida la enfermedad, podemos evaluar si hay signos tempranos de hidrops.
• Velocimetría Doppler de la arteria cerebral media (ACM): La velocidad en este vaso sanguíneo aumenta cuando cae el hematocrito ya que disminuye la viscosidad de la sangre y hay un hiperdinamismo de la circulación del feto. Las ventajas de esta técnica son que se trata de un procedimiento no invasivo, precoz y sensible.
• Cordocentesis o funiculocentesis: lo ideal para conocer los niveles de hemoglobina del feto es obtener sangre del feto. Es la prueba de elección cuando se necesita saber los niveles de anemia fetal. Para ello se identifica el cordón umbilical del feto y se aspira la sangre por medio de una jeringa. El sitio ideal para realizarla es la vena umbilical en la placenta.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL FETO

La intervención del obstetra comenzará a partir de la semana 20 de gestación, excepto en casos excepcionales de gestantes altamente sensibilizadas y con antecedentes de EHP grave. El objetivo es evitar la evolución de la enfermedad y la muerte del feto (2) (3).

Si se ha establecido la enfermedad, podemos encontrar en el feto una serie de hallazgos patológicos:

• Hemólisis y anemia (problema clave).
• Eritropoyesis extramedular, fundamentalmente en el hígado.
• Hipertensión portal y ascitis.
• También puede aparecer insuficiencia cardíaca, hipoalbuminemia, hipoxia...

Todo esto dará lugar a una acumulación de agua en el feto denominada hidropesía o hidrops. Suele estar precedida de edema placentario y polihidramnios (acumulación excesiva de líquido amniótico). La clave es controlar el proceso antes de que aparezca la hidropesía.

Figura 5. Embrión hidrópico de 12 semanas (5).

En caso de que la enfermedad esté establecida, podemos tratar a la madre con recambios plasmáticos y usar gammaglobulinas endovenosas antes de la semana 20 de gestación previo a la realización de las transfusiones intraútero.

La transfusión intraútero transperitoneal o vía intravascular es el tratamiento de elección cuando encontramos una anemia fetal grave antes de la semana 32. Las transfusiones están indicadas siempre y cuando el feto tenga menos de 32 semanas y el hematocrito de este sea <30%. El volumen a transfundir depende de la volemia calculada, del nivel de anemia o según el pico sistólico de la ACM.

Además, en casos severos, se pueden administrar corticoides para conseguir la maduración pulmonar. Este tratamiento debe iniciarse en la semana 28. Una vez que los pulmones sean maduros, y dependiendo de la gravedad de cada caso, se procederá a la terminación del embarazo mediante cesárea. Lo ideal es realizarla sobre la semana 37.

MANEJO DEL RECIÉN NACIDO

 

Lo primero que el pediatra debe realizar es la evaluación de la historia perinatal. Cuando se consigue estabilizar al RN en el paritorio, se realiza una valoración clínica en la UCI. Debemos valorar el grado de hidropesía, anemia, hepatomegalia, esplenomegalia, púrpura, prematuridad… Además, como a todo RN, se realizará el grupo ABO, Rh y un test de Coombs directo, así como un hemograma, una determinación de bilirrubina, proteínas y albúmina (6). 

El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad, que a su vez depende de la cantidad de IgG maternos (valorada mediante la titulación de anticuerpos), la afinidad de estos por los antígenos en los glóbulos rojos del feto, y la habilidad del feto para compensar la anemia sin desarrollar hidrops.

Figura 6. Tabla de severidad de la enfermedad hemolítica perinatal

• En la enfermedad leve los RN no requieren tratamiento especial. Son sanos y sobreviven un 100%.
• En la enfermedad moderada, el RN no está hidrópico, pero desarrolla rápidamente hiperbilirrubinemia indirecta. Esta puede fijarse a los núcleos de la base y dar lugar a un proceso neurológico grave (kernícterus), el cual tiene una mortalidad del 90% si no se trata. Cursa con espasticidad, postración y convulsiones, y puede dejar lesiones irreversibles.
• En la enfermedad severa encontramos el hidrops fetal. La mitad de las veces antes de la semana 34, y el resto después. Sin tratamiento la mortalidad es del 100%.

Figura 7. Recién nacido hidrópico

El tratamiento post-parto consta de:

• Fototerapia en caso de que los niveles de bilirrubina >9mg/dL en las primeras 24 horas o >14mg/dL entre las 24-48 horas.
• Exanguinotransfusión si bilirrubina >10mg/dL en las primeras 24 horas, >15mg/dL entre las primeras 24-48 horas o ≥20 mg/dL en cualquier momento. Se realizará con sangre que tenga menos de 5 días, grupo 0, Rh negativa, irradiada y filtrada, y plasma AB. El volumen medio a recambiar es de 170 mL/kg de peso, intentando alcanzar un hematocrito de 45-55%. El objetivo de este tratamiento es eliminar la bilirrubina indirecta, eliminar el anticuerpo de la circulación del neonato y tratar la anemia. Además, podemos administrar albúmina una hora antes de la exanguinotransfución, ya que permite eliminar un 40% adicional de bilirrubina.

PROFILAXIS

 

La EHP ha pasado de ser considerada una enfermedad grave y frecuente hace unas décadas, a ser una patología infrecuente en la actualidad gracias a las técnicas de diagnóstico y tratamiento especializado y, sobre todo, de prevención.

La profilaxis debe administrarse a toda mujer sin anti-D inmune en la semana 28 de embarazo y a las 72 horas tras el parto, así como a toda mujer Rh (-) tras aborto, legrado, amniocentesis, o cualquier otro procedimiento intraútero. Se administra gammaglobulina anti-D, habitualmente 300 mcg (3) (7).

Los pocos casos que pueden aparecer de esta patología pueden ser debidos al fracaso en el seguimiento estricto de estas medidas, en particular la profilaxis en la semana 28. En ocasiones, también se puede deber a que no se administre una cantidad suficiente de gammaglobulina en proporción con la cantidad de hematíes fetales en sangre materna. Por este motivo, en caso de sospecha de hemorragia feto-materna, debemos administrar 300 mcg de IgG por cada 30 ml de sangre fetal. Esto se calcula mediante la prueba de Kleihauer-Betke. Esta prueba se basa en la resistencia de los glóbulos rojos fetales a la dilución ácida. Se trata una muestra de sangre materna con un tampón ácido (pH 3.3), eliminando así toda la hemoglobina excepto la HbF, que es la que domina en el feto. Una tinción posterior tiñe de rosa a los glóbulos rojos con HbF y se cuantifica.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Insunza F et al. - 2011 - Enfermedad hemolítica perinatal manejo de la emba.pdf [Internet]. [citado 12 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.scielo.cl/pdf/rchog/v76n3/art10.pdf

2.- Terés - Enfermedad hemolítica del recién nacido.pdf [Internet]. [citado 12 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/39.pdf

3.- San Miguel, JF - Hematología. Manual básico razonado 5.a ed..pdf [Internet]. [citado

12 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.elsevier.com/ data/assets/pdf_file/0007/982780/San_Miguel_J_F_9788491134534.pdf

4.- Sesiones CHOSPAB. "sesion20100423.pdf"[Internet]. [citado 20 de mayo de 2023]. Disponible en: 

https://www.chospab.es/area_medica/obstetriciaginecologia/docencia/sesionesClinicasEspecificas/2009-2010/sesion20100423.pdf

5.- Padilla P AI, Alvarez de la Rosa R M, Rodríguez M M, Carballo L Y, de la Torre F F, Troyano L J. HIDROPS FETAL COMO MANIFESTACIÓN ECOGRÁFICA DE UNA ENFERMEDAD FAMILIAR: INCONTINENTIA PIGMENTI (SÍNDROME DE BLOCH- SULZBERGER). Rev Chil Obstet Ginecol. 2010;75(4):257-9.

6.- Frailuna - GUIA DE PRACTICA CLINICA ENFERMEDAD HEMOLITICA PER.pdf [Internet]. [citado 12 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/912/91221406.pdf

7.- López de Roux M del R, Cortina Rosales L. Enfermedad hemolítica perinatal. Rev Cuba Hematol Inmunol Hemoter. diciembre de 2000;16(3):161-83.