Exanguinotransfusión neonatal

Autora : Celia González Díaz-Carrasco

4º Curso Medicina grupo "C" (curso 2024/25)

Código de trabajo : 2414-CGD

INTRODUCCIÓN

La ictericia es producida por un incremento de los niveles de bilirrubina en sangre y constituye la patología más frecuente del periodo neonatal, ocurriendo en más del 60% de los recién nacidos a término y en el 80% de los prematuros (1).

La bilirrubina no conjugada o indirecta tiene la propiedad de atravesar la barrera hematoencefálica y depositarse en el tejido cerebral, generando manifestaciones neurológicas (BIND: disfunción neurológica inducida por bilirrubinas) o secuelas neurológicas, en ocasiones fatales, conocidas como kerícterus (1).

El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina debido a que posee un mayor número de glóbulos rojos cuyo tiempo de vida media es menor y un sistema enzimático hepático inmaduro para la captación y conjugación adecuada de esta. Además, la ingesta oral está disminuida los primeros días y existe una disminución de la flora y de la motilidad intestinal, con el consecuente incremento de la circulación entero-hepática. Por último, el neonato está expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina. Esto es lo que se conoce como ictericia neonatal transitoria fisiológica, un cuadro benigno y autolimitado (2).

A la hora de hacer el diagnóstico, es importante distinguirla de la ictericia no fisiológica o patológica, ya que necesita una evaluación y seguimiento para tomar las medidas necesarias con el fin de evitar su incremento y probable neurotoxicidad. Se deben cumplir los siguientes parámetros (2):

1. Ictericia presente las primeras 24 horas de vida.
2. Ictericia presente por más de 7 días en el neonato a término o más de 14 días en el prematuro.
3. Incremento de la bilirrubina sérica más de 5 mg/dL/día.
4. Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dL o más del 20% de la bilirrubina sérica total.
5. Bilirrubina total mayor de 15 g/dL en el neonato a término.

Además, se debe buscar la etiología. Las causas más frecuentes son: enfermedad hemolítica (la gran mayoría por incompatibilidad sanguínea materno-fetal ABO o Rh), sepsis, hematomas y hemorragias, incremento de la reabsorción intestinal, policitemia, defectos enzimáticos congénitos e ictericia acolúrica familiar transitoria (síndrome de Lucey-Driscoll) (3).

Dada su alta prevalencia y su potencial para producir neurotoxicidad, siempre debe tenerse en cuenta a fin de identificar neonatos en riesgo (1).

Los principales síntomas en neonatos son el color amarillento en los ojos y en todo el cuerpo, que aparece entre el cuarto o séptimo día de vida; el bajo o nulo aumento de peso después de ser amamantado, ya sea por debilidad o por falta de apetito; además del incremento rápido de bilirrubina en sangre durante las primeras horas de vida (4).

De acuerdo con la Academia Americana de Pediatría, el manejo inicial se basa en fototerapia y solo se recomienda la exanguinotransfusión de forma inmediata en pacientes con síntomas neurológicos agudos o con hiperbilirrubinemia > 5 mg/dL (1).

FACTORES DE RIESGO PARA LA EXANGUINOTRANSFUSIÓN

En diferentes estudios se han identificado los factores de riesgo para hiperbilirrubinemia grave, como incompatibilidad aloinmune o hemolítica, deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, historia de hermanos con ictericia neonatal, cefalohematoma y lactancia materna exclusiva. Sin embargo, sobre factores específicos relacionados con la exanguinotransfusión solo existen estudios descriptivos, en los cuales se ha identificado principalmente la prematuridad y la incompatibilidad ABO (1).

Por otro lado, la sepsis representa el 12% de los casos de hiperbilirrubinemia grave y está descrito como la causa más común para la exanguinotransfusión (1).

DEFINICIÓN

La exanguinotransfusión es un procedimiento diseñado para contrarrestar los efectos de una ictericia severa, una infección o una toxicidad. Es la técnica que más rápidamente elimina la bilirrubina de la circulación sanguínea. Consiste en extraer gradualmente la sangre del niño y reemplazarla por sangre y plasma fresco (5).

Las indicaciones para una exanguinotransfusión incluyen (5):

• Enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN).
• Infección de riesgo vital.
• Alteraciones graves en la química corporal.
• Efectos tóxicos de medicamentos o drogas.
• Policitemia.
• Crisis severas de células falciformes.
• Hiperbilirrubinemia neonatal severa o ictericia en un recién nacido refractaria a fototerapia.

En cuanto a las contraindicaciones, no existen absolutas. Se consideran contraindicaciones relativas (6):

• Existencia de terapias alternativas que sean tan efectivas como la exanguinotransfusión y con menor riesgo para el paciente (ej.: fototerapia).
• Inestabilidad del paciente.
• Que el riesgo del procedimiento exceda los posibles beneficios.
• Imposibilidad de obtener un acceso vascular central. Deberán buscarse accesos vasculares alternativos.

TÉCNICA DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN

PASOS PREVIOS

Dado que puede tener riesgos importantes para el paciente, es aconsejable informar a sus tutores con lenguaje comprensible.

El paciente debe estar en ayunas al menos 3 horas. Se colocará una sonda nasogástrica para vaciar el contenido del estómago.

Es necesaria la monitorización de la frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y temperatura corporal. También se recomiendo monitorizar pH, bicarbonato, glucemia, calcio y potasio con frecuencia.

Hacer un registro de entradas y salidas.

Al ser una técnica con un alto porcentaje de complicaciones, es preciso disponer de un equipo de reanimación avanzada.

Solicitar componentes sanguíneos.

Preparar kit de exanguinotransfusión, que contiene catéteres umbilicales, bolsa para recogida de la sangre extraída y jeringas (7).

Imagen 1. Kit de exanguinotransfusión

COMPONENTES SANGUÍNEOS

Se utilizará sangre total o concentrado de hematíes (CH) reconstituidos con plasma fresco congelado para obtener un hematocrito final del 45-55%.

Los hematíes han de ser del grupo 0 o compatible con el niño y el plasma de la madre y Rh negativo o idéntico al del niño siempre y cuando carezcan del antígeno correspondiente al anticuerpo detectado en el suero materno.

Los CH han de haberse extraído un máximo de 5 días antes y haber sido irradiados un máximo de 24 horas antes.

El plasma será del grupo AB o del mismo grupo ABO que el niño.

En los casos de policitemia, es aconsejable hacer la sustitución por suero salino fisiológico (además de reducir la policitemia, disminuye la viscosidad de la sangre).

El volumen de CH reconstituido se calcula entre 80-160 ml/kg en niños a término y entre 100-200 ml/ kg en niños prematuros (ente 1 y 2 veces el volumen sanguíneo).

El volumen a cambiar en los casos de policitemia se calcula con la siguiente fórmula:

                                         𝑉𝑜𝑙𝑒𝑚𝑖𝑎 ∗ (𝐻𝑐𝑡𝑜 𝑖𝑛𝑖𝑐𝑖𝑎𝑙 − 𝐻𝑐𝑡𝑜 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑎do

𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑎 𝑐𝑎𝑚𝑏𝑖𝑎𝑟 =  ----------------------------------------------------------  

                                                        𝐻𝑐𝑡𝑜 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑎𝑑𝑜

Calentar la sangre a una temperatura de 36ºC. Evitar que la luz incida directamente porque puede producir hemólisis.

Es necesario disponer de plasma fresco congelado por si se producen alteraciones de la coagulación (7).

Una vez preparada la sangre total (concentrado de hematíes + plasma fresco), se llevará a la cabecera del niño la bolsa debidamente etiquetada (5).

Se comprobará la pulsera, el grupo y Rh del niño (5).

Se dejará a la enfermera responsable la hoja de hemovigilancia donde constarán los números de concentrados de hematíes y de plasma fresco congelado. La enfermera anotará las constantes previas y posteriores a la exanguinotransfusión, así como si hubiera alguna reacción transfusional. Una vez terminado el proceso, será remitida la hoja original al Servicio de Hemoterapia y la hoja rosa autocopiativa se depositará en la historia del paciente (5).

PROCEDIMIENTO

Se deberá realizar con la máxima asepsia posible. Puede ser necesario fijar las extremidades del paciente para evitar que interfiera con la técnica (7).

Antes de iniciar el procedimiento, se recoge sangre para hemograma y bioquímica. Si es preciso, se realizarán las pruebas metabólicas o genéticas que se consideren (7).

Se canaliza la vena umbilical y, si se precisa, la arteria umbilical (para realizar exanguinotransfusión isovolumétrica, preferible en prematuros extremos o con compromiso cardiovascular). Si no fuese posible canalizar la vena umbilical, se puede realizar a través de vasos periféricos (parece relacionarse con menos efectos secundarios, sobre todo digestivos). A través del catéter arterial solo se realiza extracción de sangre, nunca inyección.

Se mide la presión venosa central.

El volumen de cada alícuota depende del paciente. Es aconsejable que el proceso sea lento (inferior a 5 ml/kg/ min) para disminuir los cambios de presión arterial, que podrían afectar a la circulación cerebral (7).

 

Tabla I. Volumen de alícuotas según peso del paciente (6).

Si el paciente está hipervolémico o con presión venosa central elevada, se empezará por la extracción. En pacientes hipovolémicos o con baja presión, se comenzará por la administración de sangre.

Cada 10-15 minutos es aconsejable agitar la sangre para evitar el sedimento de hematíes.

El procedimiento en su conjunto debe durar entre 60-90 minutos. Esta duración será mayor si el paciente está hemodinámicamente inestable o si se trata de pacientes prematuros de <1500 gramos de peso (7).

Imagen 2. Exanguinotransfusión por vena umbilical. Sistema cerrado con dos llaves de tres pasos cebando el sistema completo con la sangre donada evitando la presencia de burbujas (8).

El uso de profilaxis antibiótica debe ser valorado según cada caso. En caso de utilizarse, se administrarán 2 dosis de cefazolina (50 mg/kg/día, una previa a la realización de la técnica y otra, 12 horas después) (7).

La administración de calcio por vía intravenosa durante la exanguinotransfusión es controvertida. Aunque es un efecto secundario frecuente, la administración de calcio puede producir bradicardia y amplias fluctuaciones en la frecuencia cardiaca del paciente, por lo que se recomienda administrar solo en aquellos casos en los que haya alteraciones clínicas o electrocardiográficas significativas (7).

PASOS POSTERIORES

Al terminar la exanguinotransfusión, tomar una muestra de sangre para hacer examen de: hematocrito y hemoglobina, bilirrubinemia, calcemia y glucemia (8).

Deberá decidirse la permanencia del catéter si se anticipa la necesidad de una segunda exanguinotransfusión (8).

Mantener al paciente en fototerapia para prevenir el “rebote” (8).

Mantener al paciente en dieta absoluta

12 horas dadas las alteraciones de la perfusión intestinal que puede producir la exanguinotransfusión (8).

Monitorizar la glucemia, bilirrubinemia y calcemia cada 6 u 8 horas durante las 24 horas posteriores (8).

Imagen 3. Fototerapia en recién nacidos.

COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes de la exanguinotransfusión son las relacionadas con alteraciones metabólicas: acidosis metabólica por el CPD (citrato-fosfato-dextrosa) con el que se conserva la sangre e hipocalcemia porque estos conservantes ligan Calcio y Magnesio.

Otras complicaciones son:

• Infección bacteriana por la cateterización.
• Infección por sangre del donante: hepatitis, citomegalovirus, VIH.
• Hipercalcemia. Se produce si la exanguinotransfusión se realiza con sangre de más de 2 días o porque el niño tenía previamente el potasio elevado.
• Hemólisis por sangre incompatible. Se sospecha por agravamiento del estado del paciente y por la existencia de hemoglobinuria.
• Anemia. Por bolsa con hematocrito bajo, por no haberla movido durante el procedimiento, por hacer los últimos bolos únicamente con plasma y/ o por haber extraído sangre sin reponerla adecuadamente.
• Aumento de la presión venosa central por paso reiterado de bolos con sangre sin la pertinente extracción.
• Embolismo aéreo por error en las conexiones.
• Arritmias por alteraciones en los iones.
• Hipoglucemia “de rebote” al terminar, pues la sangre con CPD contiene abundante glucosa y es rara durante el procedimiento.
• Enterocolitis necrosante relacionada con el catéter umbilical y las fluctuaciones en la presión arterial.

La mortalidad es de 0,1 a 1% (7) (5).

CONCLUSIÓN

Dado que la ictericia neonatal es un problema frecuente en los recién nacidos, resulta de interés en la práctica clínica tener sospecha de esta y, sobre todo, diferenciar entre la fisiológica y la patológica con el fin de realizar una correcta búsqueda etiológica y posterior tratamiento.

La exanguinotransfusión neonatal es un procedimiento complejo, para el que se necesita contar con un centro y personal especializado, a favor de reducir las complicaciones en caso de que sea necesario llevarlo a cabo. Por ello, se prefiere empezar por otras medidas como la fototerapia. No obstante, se debe tener en cuenta que, en algunos casos, el propio estado del paciente también aumenta estos riesgos.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Roa RA, Góngora MM, Riaño LH, Álzate JP, Romero H, Vásquez-Hoyos P. Factores de riesgo asociados a exanguinotransfusión por ictericia neonatal en un hospital universitario: estudio de casos y controles. Revista Mexicana de Pediatría. 2020;87(3):91-6.

2.- Mazzi Gonzales, E. Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev. bol. ped. v.44 n.1 La Paz ene. 2005. Versión On-line ISSN 1024-0675. Disponible en : http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752005000100007

3.- Parodi JC, Ibarra JLM, Cosimi JHR, Arce DO, Neonatóloga M. ICTERICIA NEONATAL: Revisión. 2005;

4.- Hernández Zambrano YC, Palacios Paredes EG, Rodríguez Plasencia A, Hernández Zambrano YC, Palacios Paredes EG, Rodríguez Plasencia A. Atención al recién nacido que requiere exanguinotransfusión. Revista Universidad y Sociedad. diciembre de 2021;13(6):566-71.

5.- Bargay J. Cargo: Coordinadora de Enfermería.

6.- Vargas DRR. PROCEDIMIENTO DE EXANGUINOTRANSFUSION EN NEONATOLOGIA.

7.- Criado Vega EA. Exanguinotransfusión. An Pediatr Contin. 1 de mayo de 2014;12(3):137-41.

8.- Álvarez P. PROTOCOLO EXSANGUINEOTRANSFUSION EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA HOSPITAL PUERTO MONTT 2016- 2021 Disponible en : http://www.neopuertomontt.com/Protocolos/Protocolo_Exsanguineotransfusion.pdf