Púrpuras angiopáticas

Autora : Victoria González Prina

4º Curso de Medicina grupo "C" (Curso 2023-24)

Código de trabajo : 2301-VGP

GENERALIDADES

El síndrome purpúrico o púrpura es el resultado de una extravasación de hematíes en el espesor de la dermis. Según el aspecto que tenga puede ayudar a orientar el diagnóstico [1].

Las púrpuras angiopáticas son síndromes clínicos producidos por alteraciones estructurales o funcionales de la pared vascular y sus tejidos de sostén que incrementan el riesgo de padecer hemorragias, espontáneas o tras traumatismos leves. Pueden deberse a trastornos hereditarios, poco frecuentes, como Rendu-Osler-Weber y Ehlers-Danlos o adquiridos, más frecuentes, como Schönlein-Henoch [2].

ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER-WEBER O TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIA

INTRODUCCIÓN

La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) o enfermedad de Rendu-Osler-Weber es un desorden vascular congénito de herencia autosómica dominante. Se caracteriza clínicamente por la presencia de múltiples telangiectasias, síndrome anémico, hemorragias frecuentes (nasales, urinarias y en menor proporción digestivas y respiratorias) y comunicaciones arteriovenosas [3].

Estas malformaciones arteriovenosas pueden agrandarse con el tiempo y pueden sangrar o romperse, lo que a veces casusa complicaciones catastróficas [4].

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia estimada es de 1:5000 – 1:8000, aproximadamente [5].

ETIOPATOGENIA

En cuanto a su causa, se han identificado diversos genes relacionados con la enfermedad en diversos loci asociados a diferentes cromosomas: brazo largo del cromosoma 9 (9q33-34), brazo corto del cromosoma 3 (3p22) y brazo largo del cromosoma 12(12q) [3].

Se trata, mencionado anteriormente, de una enfermedad de herencia autosómica dominante con penetrancia y expresión variable. Presenta tres genes principales asociados a la enfermedad:

- ENG (Endoglina): THH tipo 1.

- ACVRL1 (Receptor de serina / treonina-proteína cinasa R3), también conocido como ALK1): THH tipo 2.

- SMAD4 (gen supresor de tumores): variantes patogénicas se asocian a un síndrome de superposición de poliposis juvenil y THH (THPJ).

Estos tres genes THH están implicados en la regulación de la señal de TGF-β [3].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La base de la sintomatología clínica de la HHT es debida a la formación irregular de vasos sanguíneos. Las lesiones típicas de la enfermedad se localizan sobre todo en los labios, los lóbulos de las orejas, los pulpejos de los dedos, las membranas mucosas, la nariz (donde se manifiestan típicamente como epistaxis) y el tracto gastrointestinal, en donde provoca hemorragias digestivas recurrentes que acaban originando un cuadro de anemia ferropénica crónica. Pero se trata en realidad de una enfermedad multisistémica con afectación de múltiples órganos [3].

Las telangiectasias en mucosa nasal y sangrado nasal son los síntomas más tempranos y comunes. El 95% de los pacientes afectados presentan epitaxis recurrente, que generalmente comienza a partir de los 12 años y se presenta con una frecuencia de 18 episodios por mes [6].

Típicamente se trataría de lesiones violáceas o rojo vino de distribución cutánea, aunque se pueden desarrollar arañas vasculares internas en el cerebro, los pulmones, la laringe, el tracto gastrointestinal, el hígado, la vejiga e incluso en la vagina. Se han descrito cuadros de insuficiencia hepática grave debida a las malformaciones arteriovenosas, con indicación de transplante hepático [3].

Destacan por su gravedad las manifestaciones neurológicas de este síndrome, que pueden complicar la evolución de la enfermedad hasta en el 10% de todos los casos. De entre ellas las más frecuentes son el infarto cerebral, la embolia arterial cerebral y, más raramente, el embolismo gaseoso durante accesos de hemoptisis [3].

Ilustración 1 - Telangiectasia en lóbulo derecho

Ilustración 2.- Telangiectasia en labio inferior

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico inicial se basa en la presencia de signos clínicos compatibles junto con la historia familiar. El principal procedimiento para el diagnóstico de HHT es el examen clínico minucioso, valorando la presencia de telangiectasias en la cavidad oral y nasal. Para una evaluación sistémica es necesaria una ecocardiografía de contraste para descartar shunts pulmonares, TC, RM cerebral, auscultación y ecografía hepática [6].

Al menos debe presentar dos de los siguientes signos clínicos que se adjuntan en la siguiente tabla:

Datos diagnósticos del síndrome de Rendu-Osler-Weber

Tabla 1. Datos diagnósticos de THH [3], [5]

Un THH se considera definido cuando se presentan más de 3 criterios, “sospechosa” si hay 2 criterios e “improbable” si hay solo 1 criterio [5].

El diagnóstico debe confirmarse con la detección de variantes patogénicas en genes de THH [5]. Por ejemplo, para el diagnóstico molecular es necesario secuenciar las regiones codificantes completas de los genes ALK1 y ENG, a pesar de que sólo es posible diagnosticar HHT en el 70% de los casos, ya que se han detectado nuevas variaciones en secuencias de desconocida significancia clínica.

Como diagnóstico diferencial incluye las arañas vasculares de la cirrosis hepática, el síndrome de CREST [5], esclerosis sistémica cutánea limitada, angiodisplasias digestivas, AVM esporádicas asiladas en pulmones hígado y cerebro y otros síndromes por anomalías vasculares que causan AVM; telangiectasia hereditaria benigna, y otras casusas de epistaxis recurrente [7].

TRATAMIENTO

El principal procedimiento adoptado con estos pacientes es el tratamiento sintomático del sangrado oral y nasal, junto con la prevención de las posibles complicaciones, tales como hemorragia interna, pulmonar y cerebral por MAV [6].

A continuación, se adjunta tabla con las principales sintomatologías junto a su respectivo tratamiento:

Tabla 2; Sintomatología con tratamiento [5]

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La esperanza de vida se reduce a pacientes no detectados. En pacientes controlados y en tratamiento para las AVM pulmonares, la esperanza de vida es comparable a la de la población general. Se ha descrito que puede existir riesgo de mortalidad relacionada con el embarazo, con un mayor riesgo para las mujeres con malformaciones arteriovenosas pulmonares [7].

SÍNDROME EHLERS-DANLOS TIPO VASCULAR

INTRODUCCIÓN

Es un trastorno grave poco frecuente del tejido conjuntivo genético que se caracteriza típicamente por la asociación de una fragilidad orgánica inesperada (rotura arterial/intestinal/uterina grave) [8].

Las personas que tienen el síndrome de Ehlers-Danlos vascular a menudo comparten rasgos faciales distintivos como nariz fina, labio superior delgado, lóbulos de las orejas pequeños, ojos prominentes y fácilmente propensas a hematomas. En las personas de piel clara, los vasos sanguíneos son muy visibles a través de la piel.

Puede debilitar la arteria más grande del corazón (aorta), así como las arterias que van a otras regiones del cuerpo. Además, puede debilitar las paredes del útero o del intestino grueso y generar rupturas [9].

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia real del síndrome de Ehlers-Danlos vascular (SEDV) es desconocida debido al infradiagnóstico de las formas sintomáticas y más leves de la enfermedad. Las estimaciones oscilan entre 1/50.000 y 1/200.000 [8].

ETIOPATOGENIA

El trastorno está causado por mutaciones en el gen COL3A1 (2q32.2), que codifica las cadenas pro-alfa1 del procolágeno tipo III. La herencia es autosómica dominante [10].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos físicos típicos asociados son predominantemente cutáneos, como hematomas no relacionados con traumatismos, piel fina y translúcida predominantemente en la parte superior del torso y abdomen, con venas anormalmente visibles.

La cicatrización de heridas puede retrasarse y dar lugar a cicatrices papiráceas ensanchadas. En las extremidades, especialmente las manos, pueden aparecer prematuramente envejecidas (acrogeria).

Ilustración 3.- Manifestación cutánea del síndrome de Ehlers-Danlos vascular [16]

Por lo general, las complicaciones clínicas del SEDV se manifiestan al final de la adolescencia, más raramente en la infancia, y pueden repetirse a intervalos de tiempo impredecibles a lo largo de toda la vida adulta.

Las complicaciones más comunes son los accidentes arteriales que afectan a arterias de tamaño mediano, incluyendo disecciones, aneurismas, rotura arterial y fístulas arteriovenosas. Otras complicaciones son la rotura uterina grave o la rotura arterial en el período periparto [8].

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se sospecha en base a los signos físicos y a las complicaciones clínicas en los probandos, y requiere de la identificación de una variante patogénica en el gen COL3A1 mediante pruebas genéticas moleculares (pruebas de un solo gen o panel multigénico que incluya a COL3A1).

El principal diagnóstico diferencial incluye las otras formas del síndrome de Ehlers-Danlos, en particular el SED clásico (incluidas las variantes en COL3A1 que conducen a sustituciones de arginina por residuos de cisteína en el dominio de la triple hélice), SED cifoescoliótico y SED periodontal [8].

TRATAMIENTO

No tiene tratamiento específico, sino causal por lo que tiene como objetivo aliviar los síntomas y prevenir complicaciones graves [10].

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

El pronóstico es variable y depende en parte del tipo de variante patogénica de COL3A1. Existe una importante heterogeneidad intra- e interfamiliar en la edad de presentación de las complicaciones y en la esperanza de vida para la misma variante.

En general, los pacientes con el SEDV están expuestos a complicaciones orgánicas recurrentes, estimadas en una tasa de 1,6 eventos/5 años y 1,3 eventos/5 años para complicaciones arteriales.

La esperanza de vida general está disminuida a una mediana de 51 años, pero con un rango importante en la edad de supervivencia para pacientes individuales [8].

SÍNDROME DE SCHÖNLEIN-HENOCH O VASCULITIS POR IGA

INTRODUCCIÓN

La púrpura o síndrome de Schönlein-Henoch (PSH) se considera como la vasculitis más frecuente de la edad pediátrica y sindrómicamente sus caracteres más definitorios los constituyen la tríada de púrpura no trombocitopénica, afectación auricular (artritis o artralgias) y dolor abdominal, a lo que se añade en una proporción variable de enfermos la existencia de nefropatía [11].

Histológicamente, se caracteriza por lesiones capilares. Se trata de una vasculitis leucocitoclástica con depósito de IgA y complemento. La biopsia de piel de lesiones purpúricas demuestra la afectación de pequeños vasos (principalmente vénulas postcapilares) dentro de la dermis papilar. Los tipos de células predominantes dentro del infiltrado inflamatorio son los neutrófilos y los monocitos [5].

EPIDEMIOLOGÍA

La PSH es más común en varones (relación varón: mujer de 1,5:1) entre los 5 y 15 años de edad y parece más frecuente en Europa y Asia que en los EE.UU.

La incidencia de la PSH en la población pediátrica oscila entre el 0,02-0,1 y el 13,5/100.000. En los adultos se ha publicado una incidencia de 0,03-0,35/100.000. La PSH presenta un patrón estacional, siendo más frecuente en primavera e invierno y menos en verano [11].

ETIOPATOGENIA

La etiología es desconocida, aunque se cree que son más importantes los factores ambientales que los genéticos. La asociación familiar es rara. Como posibles factores desencadenantes se han implicado distintos agentes infecciosos, fármacos y, ocasionalmente, alimentos y tumores [11].

Con frecuencia se encuentra el antecedente de afección del tracto respiratorio superior por el estreptococo betahemolítico grupo A, Yersinia o Micoplasma (más raramente) o por virus (EB, varicela, parvovirus B-19, etc.). Otros desencadenantes pueden ser fármacos (penicilina, ampicilina, eritromicina, quinina), alimentos, exposición al frío o picaduras de insectos [12].

El principal mecanismo patogénico parece residir en la formación y depósito tisular de inmunocomplejos circulantes, que activarían el complemento con la formación de anafilotoxinas y del complejo de ataque de membrana C5b-9 (CAM). El daño tisular se debería por una parte a los polimorfonucleares atraídos por las anafilotoxinas, y por otra, a la acción directa del CAM. El hallazgo de polimorfonucleares en los vasos de los pacientes con PSH es un dato característico de la biopsia. Los valores en suero de C3 y C4 son normales; sin embargo, se detectan productos de activación del complemento como el C3a, C4a o CAM, que al relacionarse con los valores plasmáticos de creatinina y urea podrían tener un cierto valor como indicador de actividad de la PSH.

Una posible hipótesis sobre la patogenia de la PSH sería que diferentes alteraciones en la regulación de la síntesis de IgA permitirían la formación de inmunocomplejos con anticuerpos de tipo IgA en respuesta a distintos antígenos, siendo estos los responsables de la lesión tisular, especialmente endotelial [11].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clásicas son la tétrada clásica; púrpura palpable, artralgias/artritis, dolor abdominal y enfermedad renal [5].

Manifestaciones cutáneas. El exantema palpable eritematoso violáceo de tipo urticarial aparece en el 80-100% de los casos. Simétrico, en miembros inferiores y nalgas preferentemente, puede afectar cara, tronco y extremidades superiores. excepcionalmente se afecta la cara. Estas lesiones pueden presentar peculiaridades según la edad de los pacientes, y así en los niños a veces son de tipo urticariforme y en los adultos pueden necrosarse. Suele reproducirse al iniciar la deambulación. En niños menores de dos años se puede encontrar angioedema de cara, cuero cabelludo, dorso de manos y pies [11], [12].

Ilustración 4.- Típica púrpura predominante en extremidades inferiores [17]

Ilustración 5.- Púrpura en extremidades superiores e inferiores [18]

Manifestaciones articulares. Artritis o artralgias, transitorias, no migratorias, presentes en un 80% de los casos. Las articulaciones más afectadas son los tobillos o rodillas. La inflamación es preferentemente periarticular y no deja deformidad permanente. Puede preceder al rash y ser la primera manifestación en un 25% de los casos. El edema de partes blandas de las extremidades inferiores, en ocasiones, conduce al diagnóstico erróneo de artritis de tobillo [5], [11], [12].

Manifestaciones gastrointestinales. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal, cólico o “anginoso” (empeora tras la ingesta), presente en el 40-85% de los casos. Se asocia con vómitos, diarrea, rectorragias y melenas.

En general, es más frecuente la afectación del intestino delgado, especialmente de la segunda porción duodenal.

Se puede encontrar sangrado en heces en la mitad de los casos (macro o micro). El dolor abdominal se debe a la extravasación de sangre y líquidos dentro de la pared intestinal que puede llegar a ulcerarse, invaginarse (localización preferente ileo-ilial) o perforarse. También, aunque más infrecuentemente, puede haber una pancreatitis, un infarto intestinal o un hídrops vesical [11].

Manifestaciones renales. La nefritis es el principal factor pronóstico de la PSH. Pueden ir desde una hematuria aislada microscópica hasta la presencia de una glomerulonefritis rápidamente progresiva. La prevalencia varía entre 20 y 50%.

La nefropatía se produce en la mayor parte de los casos en los tres primeros meses del comienzo de la enfermedad. El espectro clínico es variado, manifestándose en un 90% de los casos sólo por microhematuria. Raramente puede asociarse oliguria, hipertensión arterial (HTA) y/o proteinuria, pudiendo originar un síndrome nefrítico y/o nefrótico. La persistencia de proteinuria en rango nefrótico es predictiva de eventual fallo renal. La afectación renal es dinámica y puede evolucionar con los años, incluso en ausencia de manifestaciones extrarrenales. Por tanto, en un paciente que ha tenido PSH, incluso sin afectación renal, parece razonable realizar controles de analítica urinaria durante unos 5 años.

Se puede clasificar la nefropatía de la PSH en:

• 1. Lesiones glomerulares mínimas.
• 2. Progresión mesangial (focal o difusa).
• 3. Formación de semilunas inferiores al 50%.
• 4. Formación de semilunas entre el 50 y 75%.
• 5. Formación de semilunas superior al 75%.
• 6. Glomerulonefritis pseudomesangiocapilar. Por inmunofluorescencia se observan depósitos de IgA en el mesangio del glomérulo [11], [12].

Otras manifestaciones clínicas. Otras manifestaciones menos frecuentes de la PSH incluyen el infarto de miocardio, pancreatitis, colecistitis alitiásica y alteraciones neuropsiquiátricas como cefalea, hematomas subdurales, hemorragias corticales, hemiparesia, convulsiones, mononeuritis múltiple y apatía o hiperactividad [11].

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico tanto en la PSH pediátrica como en la adulta, es clínico. suele manifestarse principalmente por lesiones cutáneas en forma de púrpura palpable con una biopsia sugestiva de vasculitis leucocitoclástica.

El principal problema del diagnóstico diferencial se produce en los adultos, ya que, en los niños el diagnóstico de PSH puede resultar obvio y en muchas ocasiones no se realiza la biopsia cutánea. En cambio, en los adultos, el principal problema es si la PSH se acompaña de afectación sistémica [11].

El diagnóstico diferencial incluye otras causas de púrpura como la trombopenia, la hemopatía o algunas enfermedades infecciosas. En adultos, también debe considerarse la vasculitis asociada a ANCA, el lupus eritematoso sistémico y la crioglobulinemia mixta en el diagnóstico diferencial [13].

TRATAMIENTO

Este síndrome actualmente no presenta un tratamiento específico. El tratamiento es solo sintomático. Se aconseja reposo en cama los primeros días. Los AINE se emplean para aliviar las molestias articulares. Sin embargo, debido a la posible afectación digestiva o renal de enfermos con problemas reumatoideos, puede ser preferible emplear corticoides a dosis bajas (dosis de 1-2 mg/kg ) en lugar de AINE. También se utiliza corticoides a dosis bajas en casos de intenso dolor abdominal o hemorragia intestinal y si aparece vasculitis en SNC, afectación testicular o hemorragia pulmonar.

En los casos refractarios a esteroides o que precisen dosis altas, se pueden ensayar otros agentes como la azatioprina, danazol o tratamiento con plasmaféresis [11].

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

En general, el pronóstico depende de la existencia o no de afectación renal. La mayoría de los pacientes con PSH, especialmente los niños, presentan un curso benigno y no precisan tratamiento. Un 33% de los enfermos pueden sufrir varios brotes.

Los factores de mal pronóstico una vez establecida la nefropatía, son la gravedad del cuadro clínico renal inicial (insuficiencia renal, síndrome nefrótico y/o nefrítico) y la presencia de semilunas y de esclerosis en la biopsia renal [11].

BIBLIOGRAFÍA

[1] P. Berbis, “Púrpuras,” Elsevier, vol. 9, no. 1, pp. 1–12, 2007.

[2] A. Moretó Quintana, C. Sierra Aisa, G. Iruin Irulegui, X. Martín Martitegui, and J.C. García-Ruiz, “Enfermedades de la hemostasia primaria. Púrpuras vasculares. Enfermedades de las plaquetas,” Elsevier, vol. 12, no. 22, pp. 1267–1274, Nov. 2016.

[3] “Telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Rendu-Osler-Weber como causa de metrorragia posparto.” Accessed: Feb. 05, 2024. [Online]. Available: https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-articulo-telangiectasia-hemorragica-hereditaria-o-sindrome-S0210573X04773116

[4] “Telangiectasia hemorrágica hereditaria - Síntomas y causas - Mayo Clinic.” Accessed: Jan. 05, 2024. [Online]. Available: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/hht/symptoms-causes/syc-20351135

[5] J. Ramón González-Porras and J. María Bastida, “Manual Práctico de Hematología Clínica 5.2. Púrpuras angiopáticas.” Accessed: Feb. 05, 2024. [Online]. Available: https://www.manual-hematologia.com/capitulos/

[6] D. M. Cosola, L. L. Muzio, and C. A. de Albornoz, “Síndrome de Rendu-Osler-Weber o Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (HHT): Descripción de dos casos y revisión de la literatura.” Accessed: Feb. 05, 2024. [Online]. Available: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852005000600003

[7] F. Robert, A. Desroches-Castan, S. Bailly, S. Dupuis-Girod, and J. J. Feige, “Future treatments for hereditary hemorrhagic telangiectasia,” Orphanet J Rare Dis, vol. 15, no. 1, Jan. 2020, doi: 10.1186/S13023-019-1281-4.

[8] “Orphanet: Síndrome de Ehlers Danlos vascular.” Accessed: Jan. 06, 2024. [Online]. Available: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=286

[9] Mayo Clinic, “Síndrome de Ehlers-Danlos,” Síndrome de Ehlers-Danlos. Accessed: Feb. 05, 2024. [Online]. Available: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/ehlers-danlos-syndrome/symptoms-causes/syc-20362125#:~:text=Las%20personas%20con%20el%20s%C3%ADndrome,lo%20suficientemente%20fuerte%20para%20resistirla.

[10] National Center for Advancing Translational Sciences and Genetic and Rare Diseases Information Center, “Síndrome de Ehlers-Danlos tipo vascular,” Síndrome de Ehlers-Danlos tipo vascular . Accessed: Feb. 05, 2024. [Online]. Available: https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/13352/sindrome-de-ehlers-danlos-tipo-vascular

[11] “Síndrome de Schöenlein-Henoch | Revista Española de Reumatología.” Accessed: Jan. 06, 2024. [Online]. Available: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-reumatologia-29-articulo-sindrome-schoenlein-henoch-8881

[12] “Púrpura de Schönlein-Henoch, Asociación Española de Pedriatría”, Accessed: Feb. 05, 2024. [Online]. Available: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/13-purpura-SH.pdf

[13] “Orphanet: Henoch Schonlein Purpura.” Accessed: Jan. 06, 2024. [Online]. Available: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=ES&data_id=749&Krankheiten=Henoch-Schonlein-Purpura&title=Henoch-Schonlein-Purpura&search=Disease_Search_Simple

[14] D. J. Kuter, “Síntomas y signos de la telangiectasia hemorrágica hereditaria,” Manual MSD. Accessed: Feb. 05, 2024. [Online]. 

Available: https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-de-la-sangre/hemorragia-debida-a-vasos-sangu%C3%ADneos-anormales/telangiectasia-hemorr%C3%A1gica-hereditaria-thh

[15] “Enfermedad de Rendu-Osler-Weber - Wikipedia, la enciclopedia libre.” Accessed: Jan. 10, 2024. [Online]. Available: https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Rendu-Osler-Weber

[16] “Vascular Ehlers-Danlos Syndrome.” Accessed: Jan. 11, 2024. [Online]. Available: https://franklincardiovascular.com/vascular-ehlers-danlos-syndrome/

[17] S. Borlán Fernández, “Vasculitis por IgA (púrpura de Schönlein-Henoch)”, Accessed: Jan. 11, 2024. [Online]. 

Available: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20_vasculitis_iga.pdf

[18] “Púrpura de Schönlein-Henoch | EnFamilia.” Accessed: Jan. 16, 2024. [Online]. Available: https://enfamilia.aeped.es/temas-salud/purpura-schonlein-henoch