Caracterización citológica de los síndromes mielodisplásicos

Autora : Rosa María Montoya Morcillo

4º Curso de Medicina grupo "C" (curso 2023-24)

Código de trabajo : 2304-RMM

INTRODUCCIÓN

Se estima que la incidencia de los síndromes mielodisplásicos (SMD) es de 2-4 casos por 100,000 personas/año. Son raros los casos en jóvenes y de agregación familiar, con una media de presentación de 70 años y un 25% diagnosticado con más de 80 años (1). Representan un complejo grupo de neoplasias hematológicas de las células progenitoras hematopoyéticas en cuya fisiopatología hallamos desde fenómenos de disregulación epigenética a numerosas mutaciones e inmunofenotipos aberrantes. La hematopoyesis ineficaz supone las características consecuencias de: una médula ósea normo o hipercelular (más frecuente), citopenias en sangre periférica y alteraciones morfológicas celulares (mielodisplasia). Al tratarse de una alteración cuantitativa y cualitativa, la clínica se debe tanto a las citopenias como a la disfunción de las diferentes líneas celulares (2). Muestran una gran variabilidad pronóstica en relación con determinadas mutaciones/citogenética, si hay exceso de blastos y con la transformación a leucemia mieloide aguda (1).

DIAGNÓSTICO DE SMD

El diagnóstico de un SMD implica la integración de datos clínicos, analíticos, morfológicos, histológicos, citogenéticos y moleculares. De todos ellos, la morfología óptica es la piedra angular del diagnóstico. No obstante, el diagnóstico de un SMD tiene ciertas limitaciones debido a que, no sólo que no haya un signo patognomónico, sino que se puede observar una citología mielodisplásica secundaria a otra causa (siendo benigna en algunos casos). Es así necesario tener presente que observar mielodisplasia no es sinónimo de síndrome mielodisplásico. (2)

Por lo tanto, el diagnóstico de los SMD es un diagnóstico de inclusión y también exclusión de otras causas de citopenia y displasia. De ahí que sea obligatorio una correcta recogida de antecedentes personales (quimioterapia, radioterapia, antibióticos inmunosupresores y factores de crecimiento), familiares (hemopatías congénitas) y hematológicos. También son obligatorias las siguientes pruebas: test de Coombs; niveles de LDH, ácido fólico (eritrocitario), Vit. B12, sideremia, ferritina, IST, R-TFRs, CTFH, Hb-reticular, EPO; parámetros de función hepática, renal y tiroidea; serologías víricas (VHB, VHC y VIH) y autoinmunidad (FR, ANA) (3).

Por otra parte, para evaluar la enfermedad debemos establecer :

•1) El número de citopenias (Hemoglobina: < 10 g/dL, Neutrófilos: < 1.8 x 10^9/L Plaquetas: < 100 x 10^9)/L. Las cifras por encima de estos valores no invalidan el diagnóstico de SMD si existen dismorfias y/o alteraciones citogenéticas concluyentes. De hecho, se ha propuesto adoptar los niveles estándar de diagnóstico de anemia, dado que en la práctica muchos pacientes no bajan de 10g/dL. Además, se está valorando el papel de la citometría de flujo como herramienta para detectar inmunofenotipos aberrantes no observables en la citología, que ayuden a un diagnóstico precoz del SMD (4).

Para valorar el nº de citopenias es necesario un hemograma que incluya:

• Recuento absoluto de leucocitos y plaquetas. Recuento absoluto y relativo de neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos. Recuento de reticulocitos.
• Parámetros de serie eritroide: VCM, HCM, CHCM, ADE. Nivel de hemoglobina y hematocrito.

Para valorar los siguientes aspectos, se realiza un aspirado de médula ósea y un frotis de sangre periférico:

•2) El tipo y grado de displasia.

•3) Tanto por ciento de blastos en sangre y médula ósea.

•4) Tanto por ciento de sideroblastos en anillo.

•5) El cariotipo de médula ósea.

Se aconseja examinar conjuntamente el frotis de sangre y de médula ósea. Para el diagnóstico, únicamente se deben utilizar las dismorfias observadas en las células de la médula ósea.

-Frotis de SP con tinción panóptica tipo May-Grünwald Giemsa en el que se realiza:

a) Un recuento porcentual diferencial (fórmula leucocitaria manual) sobre 200 células nucleadas, valorándose la proporción de blastos y de displasia de cada una de las tres series mieloides.

b) Valoración de rasgos de mielodisplasia (diseritropoyesis, disgranulopoyesis y distrombopoyesis). Se considera una línea como displásica si el 10% o más de sus elementos son displásicos.

*La valoración de la morfología requiere una muestra sin anticoagulante o no > 2 horas con EDTA (3).

La mielodisplasia puede incidir en una o en varias de las líneas mieloides:

• Diseritropoyesis: ≥10 % de células eritroides displásicas en la MO. Es la línea más afectada, encontrándose en más del 80 % de los SMD.

-Aniso y poiquilocitosis (estirpe normal y celularidad displásica, normalmente macrocítica).

-Citoplasma: punteado basófilo grueso, anillos de Cabot, distribución anómala de la Hb, cuerpos de Howel Jolly, vacuolas citoplasmáticas.

-Núcleo: cromatina megaloblástica, cromatina picnótica, irregularidad del contorno nuclear, bi y multinuclearidad, puentes internucleares, mitosis anómalas. (5)

Imagen 1 (8)

Gigantismo, multinuclearidad, vacuolización, cambios megaloblásticos y cariorexis

Autores: FJ Ortuño, A Jerez, MD García. HGU Morales Meseguer

Imagen 2, puente intercelular

Autores: C. da Silva, E. Olaso, M. Rodríguez , Hemomadrid, Clínica Santa Elena

Imagen 3 (8)

A/ Irregularidad del contorno nuclear en sideroblasto tipo II (PERLS).

B/ Sideroblastos en anillo (PERLS).

C y D/ PAS positividad en gránulo grueso

Autores: FJ Ortuño, A Jerez, MD García. Hospital General Universitario Morales Meseguer

•Disgranulopoyesis

-Granulación: hipo/agranularidad, granulación reforzada), cuerpos de Dölhe, astillas y bastones de Auer.

-Núcleo: gigantismo nuclear, hipersegmentación, hiposegmentación (pseudo Pelger-Huet), núcleo en anillo, núcleo en espejo, alteración de la condensación de la cromatina (clumping), apéndices nucleares, núcleo en bolsillo.

Imagen 4

A/ Hipogranularidad.

B/ Núcleo en anillo.

C/ Hipersegmentación nuclear.

D/ Puentes cromatínicos anómalos.

E-F/ Cuerpos de Döhle.

G-I/ Formas pseudo Pelger, hipogranularidad.

Autores: FJ Ortuño, A Jerez, MD García. Hospital General Universitario Morales Meseguer

Imagen 5

Neutrófilo con apéndices nucleares y célula blástica con bastones de Auer.

Autores: L. Senent, F. Gomis. Hospital Universitari i Politècnic La Fe

• Dismegacariopoyesis

-Plaquetas: gigantes, hipogranularidad, hipergranularidad central (pseudonúcleo), vacuolización, gránulos gigantes.

-Megacariocitos: megacariocitos con núcleos dispersos, monolobulados, micromegacariocitos, megacariocitos maduros con citoplasma sin granulación (5).

                                                                        Imagen 6.

                Se señala a un micromegacariocito (tamaño inferior al mielocito encima de él).

Autores: C. da Silva, E. Olaso, M. Rodríguez 

Hemomadrid, Clínica Santa Elena

Imagen 7, megacariocito con núcleos dispersos (tinción azur eosina)

Autores: MA. Montañés, A. Iborra, L. Lacalle.

Hospital Universitario Miguel Servet

Imagen 8, anisocitosis plaquetar

Autores: L. Senent, F. Gomis. Hospital Universitari i Politècnic La Fe

Imagen 9, megacariocitos dismórficos de pequeño tamaño, 

 binucleados y monolobulado

Autores: C. da Silva, E. Olaso, M. Rodríguez. Hemomadrid, Clínica Santa Elena

-Aspirado medular: permite el estudio morfológico con un recuento de blastos con tinciones de May-Grünwald Giemsa y Perls. Se debe hacer además un estudio citogenético en al menos 20 metafases. Es obligatorio realizar un estudio de mutaciones en SF3B1 cuando se observan 5-14% sideroblastos en anillo siempre que no se cumplan los criterios de SMD con exceso de blastos o de SMD con deleción 5q aislada.

* La biopsia medular se realiza en caso de aspirado medular hipoplásico (4).

TINCIÓN DE PERLS: se emplea para medir los depósitos de hierro medular y la presencia (en porcentaje) de sideroblastos. Se considera sideroblasto tipo 1 el que presenta menos de 5 gránulos sideróticos, tipo 2 el que presenta 5 o más gránulos sideróticos dispersos por el citoplasma y sideroblastos anillados o tipo 3 el que tiene al menos 5 gránulos en disposición perinuclear (ocupando 1/3 o más del contorno nuclear) (1).

Imprescindible para el diagnóstico y clasificación de SMD, puesto que permite clasificar los SMD (anemia o displasia multilínea) con sideroblastos anillados: más de 15% o más de 5% sideroblastos anillados si SF3B1 + en MO. SF3B1 es un gen que expresa una proteína del espliceosoma y que, al estar mutado, provoca la acumulación de hierro en las mitocondrias. La presencia de esta mutación es de buen pronóstico y al tto se le añado un fármaco específico: luspatercept (13).

Imagen 10, sideroblastos anillados

Autor: Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology.

Las causas no neoplásicas más frecuentes de sideroblastos en anillo son alcohol, plomo, benceno, antibióticos (isoniazida, cloranfenicol), suplementos de zinc, déficit de cobre y anemia sideroblástica congénita.

Imagen 11 (8), sideroblastos 2º a linezolid

Tinción de Hotchkiss o PAS

Es recomendable cuando existen eritroblastos con vacuolas citoplasmáticas. Permite identificar actividad anómala de PAS en el citoplasma de eritroblastos (difusa o granular). También es útil para identificar megacariocitos de pequeño tamaño con marcadas dismorfias.

Imagen 12, eritroblastos con depósitos en forma granular y difusa

Autores: Karan Mayani, Jose María Raya. C. Hospital Universitario de Canarias

Según la clasificación de la OMS (cuyo comentario no es objeto de este trabajo), podríamos diagnosticar de cada tipo basándonos en si la citopenia es unilínea/multilínea, el porcentaje de sideroblastos y el exceso de blastos (Tipo 1: MO: 5-9 % de blastos y SP: 2-4 % de blastos y Tipo 2: MO: 10-19 % de blastos y en SP: 5-19 % de blastos) (7). No obstante, podríamos encontrarnos casos de SMD de tipo inclasificables y otros particulares, como la del5q detectada mediante FISH. La delección en el brazo largo del cromosoma 5 entre la banda q31 y q33 conduce a anomalías en megacariocitos y trombocitosis. La MO presenta usualmente hipoplasia eritroide, micromegacariocitos y megacariocitos hipolobulados (6).

Imagen 13, megacariocito monolobulado

Autores: L. Senent, F. Gomis. Hospital Universitari i Politècnic La Fe

BIBLIOGRAFÍA

- (1) Manuela Palacio Lavid, Patricia E. Jaramillo Arbeláez, Kenny Mauricio Gálvez. Hallazgos morfológicos en síndromes mielodisplásicos. Revista colombiana de Hematología y Oncología. Volumen 8, nº 1. 2021.

- (2) T. Cluzeau. Síndromes mielodisplásicos, EMC. Tratado de Medicina, Volumen 24, Capítulo 4, pags 1-7. 2020. ISSN 1636-5410. https://doi.org/10.1016/S1636-5410(20)44303-X.

- (3) Guía Española de SMD y LMMC. Edición 2020 por Santiago Bonanad y Ana Isabel Vicente.

- (4) Peter L. Greenberg, Heinz Tuechler, Julie Schanz, Guillermo Sanz, Guillermo Garcia-Manero, John M. Bennett, et al. Cytopenia levels for aiding establishment of the diagnosis of myelodysplastic syndromes. BLOOD. 2016 . Volumen 128, nº 16.

- (5) Lina María Martínez Sánchez, Laura Herrera Almanza, Alejandro Hernández Martínez, Manuela Carvajal Alzate et al. Aspectos moleculares en el diagnóstico y tratamiento de los síndromes mielodisplásicos. Revisión narrativa Medicina Interna México. 2022; 38 (1): 85-98. https://doi.org/10.24245/mim.v38i1.3675

- (6) Dao KT. Myelodysplastic Syndromes: Updates and Nuances. Med Clin North Am. 2017 Mar;101(2):333-350. doi: 10.1016/j.mcna.2016.09.006. PMID: 28189174.

- (7) Daniel A. Arber, Attilio Orazi, Robert Hasserjian, Jürgen Thiele, Michael J. Borowitz, Michelle M. Le Beau, Clara D. Bloomfield, Mario Cazzola, James W. Vardiman. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia, Blood. 2016. Volume 127, pag 2391-2405. https://doi.org/10.1182/blood-2016-03-643544.

- (8) Willekens, Christophe Dumézy, Florent Boyer, et al. Linezolid induces ring sideroblasts.