4º Curso Medicina grupo "A" (curso 2022-2023)
Código de trabajo : 2201-CTP
INTRODUCCIÓN
Erik Adolf von Willebrand descubrió la enfermedad de Von Willebrand en 1926. Se trata de una deficiencia hereditaria del factor de Von Willebrand (FvW), proteína que ayuda a la coagulación de la sangre, que causa disfunción plaquetaria. Esta enfermedad se asocia a mutaciones en la región p13.2 del cromosoma 12 que codifica para el FvW, el cual se sintetiza en los megacariocitos y en las células endoteliales. Se clasifica en 3 tipos, perteneciendo el 1 y el 3 a las deficiencias cuantitativas; y el 2, que se subdivide a su vez en 2A, 2B, 2M y 2N, a las deficiencias cualitativas (1) (2).
ILUSTRACIÓN 1: ERIK ADOLF VON WILLEBRAND (7)
ILUSTRACIÓN 2: GEN FVW, CROMOSOMA 12 (3)
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND TIPO 1
EPIDEMIOLOGÍA
Es la forma más frecuente. Representa el 50 - 75% de todos los casos. Su transmisión es autosómica dominante con penetrancia incompleta (4).
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
Estos pacientes presentan síntomas hemorrágicos de tipo mucocutáneo, como epistaxis, menorragia o sangrados prolongados tras una cirugía o un traumatismo. La gravedad de estos síntomas está directamente relacionada con el nivel de deficiencia del FvW (4).
ILUSTRACIÓN 3: EPISTAXIS (8)
ETIOLOGÍA
Está causada por mutaciones del gen FvW (12p13.3), que llevan a una retención intracelular o a un aclaramiento acelerado del FvW en la circulación. Existen también otros factores genéticos implicados. Por ejemplo, el grupo sanguíneo ABO, donde las personas pertenecientes al grupo O tienen niveles de FvW del 25 - 35% inferiores al resto (4).
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Un requerimiento indispensable para poder diagnosticar esta enfermedad es que el paciente o algún familiar hayan tenido hemorragias. En cuanto al laboratorio, tiene que haber una disminución mínima de un 40% tanto de la funcionalidad como de los niveles del antígeno del FvW; ausencia de anomalías en la distribución o la estructura de los multímeros del FvW; y en una deficiencia del FVIII (4).
MANEJO Y TRATAMIENTO
- Ácido tranexámico, empleado para las hemorragias en ORL.
- Estrógenos y progesterona, empleado para la menorragia.
- Desmopresina, para aumentar la concentración plasmática del FvW mediante liberación endógena a través de la estimulación de las células endoteliales.
- En el caso de que se tratara de hemorragias más graves, se aplicaría la terapia de sustitución con FvW purificado humano (4).
PRONÓSTICO
El tipo 1 de la EVW no supone un riesgo ni afecta a la funcionalidad del enfermo que la posee (4).
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND TIPO 2
EPIDEMIOLOGÍA
La EVW tipo 2 representa el 20 - 45% de los casos de EVW. La transmisión de todos los subtipos es autosómica dominante, salvo el subtipo 2N y algunas formas raras del subtipo 2A, que son autosómicas recesivas (5).
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
De los cuatro subtipos de la EVW tipo 2, el 2A, 2B y 2M presentan manifestaciones cutáneo-mucosas, como epistaxis, menorragia y hemorragia gastrointestinal; mientras que el subtipo 2N presenta hemorragias postraumáticas de tejidos blandos (5).
ETIOLOGÍA
Las mutaciones del gen VWF (12p13.3) de la EVW de tipo 2 afectan a los dominios funcionales de la proteína FVW (5).
- Subtipo 2A: menor afinidad por las plaquetas en combinación con anomalías de multimerización del FVW.
- Subtipo 2B: mayor afinidad del FVW por las plaquetas.
- Subtipo 2M: afinidad disminuida del FVW por las plaquetas o el colágeno con multimerización normal del FVW.
- Subtipo 2N: disminución de la afinidad del FVW por el factor VIII (FVIII); normal interacción entre las plaquetas y el endotelio, y la deficiencia del FVIII moderada.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico de los subtipos 2A, 2B y 2M se realiza al obtener una disminución más intensa del FVIII funcional en comparación con el de antígeno de FVIII. Para una mayor precisión, existen pruebas de laboratorio más específicas como pueden ser el análisis de la estructura y la distribución de los multímeros. Además, en el subtipo 2B puede haber trombocitopenia. En cuanto al diagnóstico del subtipo 2N, se intuye cuando la disminución del FVIII es mayor que la del FVW, aunque se confirma mediante el estudio de su unión al factor VIII (5).
MANEJO Y TRATAMIENTO
Es muy similar a la EVW tipo 1, exceptuando el subtipo 2B (5).
- Ácido tranexámico, empleado para las hemorragias en ORL.
- Estrógenos y progesterona, empleado para la menorragia.
- Desmopresina, para aumentar la concentración plasmática del FvW mediante liberación endógena a través de la estimulación de las células endoteliales. La respuesta a ésta depende del subtipo de la EVW tipo 2, salvo en el subtipo 2B que está contraindicada.
- En el caso de que se tratara de hemorragias más graves, se aplicaría la terapia de sustitución con FvW purificado humano.
- En algunos casos del subtipo 2B se transfunden concentrados de plaquetas.
ILUSTRACIÓN 4: DESMOPRESINA (9)
PRONÓSTICO
El pronóstico es favorable si se encuentran en hospitales especializados en hemostasia, incluyendo los casos más graves (5).
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND TIPO 3
EPIDEMIOLOGÍA
La EVW tipo 3 representa un 5% de todos los casos de la EVW, convirtiéndose en la manera menos frecuente. En cambio, es la forma más severa de la enfermedad. La trasmisión es autosómica recesiva (6).
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
Suele comenzar en el periodo neonatal o de lactancia, no obstante, también se han dado casos con un inicio en una época posterior. Normalmente se suelen dar manifestaciones hemorrágicas en la piel o las mucosas, como menorragia, epistaxis, sangrado postparto, sangrado gastrointestinal; y manifestaciones hemorrágicas postoperatoria prolongada. Además, pueden aparecer hematomas y hemartrosis en base a la deficiencia de FVIII. En ocasiones se han observado hemorragias cerebrales (6).
ETIOLOGÍA
Las mutaciones en este tipo son de carácter homocigoto o doble heterocigoto del gen VWF (12p13.3), siendo, en su mayoría, de cambio de sentido o deleciones, obteniendo como resultado la síntesis de una proteína anómala o ausencia de dicha síntesis (6).
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico se obtiene al detectar la ausencia del FvW y una disminución de un 1 – 10% del FVIII (6).
ILUSTRACIÓN 5: FVIII (10)
MANEJO Y TRATAMIENTO
En el tipo 3, la Desmopresina no es una opción puesto que los pacientes no responden a ella, teniendo como única opción de tratamiento la terapia de sustitución con FvW purificado humano junto con el FVIII. Este tratamiento fracasa en un 5-10% de los pacientes, ya que producen aloanticuerpos contra el FVIII. En estos casos, la terapia anterior se sustituye por otra en la que hay se produce una infusión continua de FVIII recombinante o de FVII recombinante activado (6).
PRONÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS SUBTIPOS
BIBLIOGRAFÍA
1.- https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/von-willebrand- disease/symptoms-causes/syc-20354978
2.- https://www.msdmanuals.com/es/professional/hematolog%C3%ADa-y- oncolog%C3%ADa/trombocitopenia-y-disfunción-plaquetaria/enfermedad-de- von-willebrand
3.- Hernández-Zamora, E., Zavala-Hernández, C., Quintana-González, S., & Reyes- Maldonado, E. (2015). Enfermedad de von Willebrand, biología molecular y diagnóstico. Cirugía y Cirujanos, 83(3), 255-264.
4.- https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=166078&lng=ES
5.- https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=es&Expert=166081
6.- https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=es&Expert=166096
7.- https://en.wikipedia.org/wiki/Erik_Adolf_von_Willebrand
8.- https://www.menudospeques.net/salud/enfermedad-von-willebrand
9.- https://farmacosalud.com/enuresis-sin-tratar-puede-comportar-escapes-de- orina-en-la-noche-de-bodas/222-350-desmopresina-copia/
10.- https://es.wikipedia.org/wiki/Factor_VIII_(coagulación)
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Se admiten comentarios que indiquen posibles errores en los textos y/o sugerencias de temas, y/o propuestas de mejoras en el blog y/o dudas sobre la realización de trabajos. Dado que este blog no es un consultorio médico, no se responderán preguntas realizadas con esa finalidad. Los comentarios que se consideren inapropiados, serán eliminados de inmediato, sin ningún tipo de excepción.