Selección de donantes de sangre

 

Autor : Álvaro Blasco Levia

4º Curso de Medicina grupo "D" (curso 2024/25)

Código de trabajo : 2424-ABL

INTRODUCCIÓN

La donación de sangre es una parte fundamental de la medicina actual. La donación se caracteriza por ser un acto solidario, un acto donde el donante no recibe nada a cambio. Este acto ayuda en numerosos procedimientos médicos y, gracias a él, puede llegar a salvar millones de vidas a nivel mundial. Varios ejemplos donde puede llegar a ser de vital importancia la donación de sangre son cirugías complejas, tratamientos oncológicos, urgencias y emergencias por traumatismos y el tratamiento de enfermedades crónicas. Para poder realizar estas intervenciones, se necesita un suministro de sangre y sus componentes seguros y adecuados. En este trabajo se profundizarán sobre los criterios de selección de las personas que pueden ser donantes de sangre.

 

COMPONENTES DE LA SANGRE

Se pueden diferenciar diversos componentes en la sangre. Tenemos una parte líquida, que es el plasma, y los elementos formes o células. El plasma sería en torno a un 55% de la sangre humana, estando compuesto en su mayoría de agua, proteínas y factores de coagulación. Acerca de los componentes celulares de la sangre, se encuentran los glóbulos rojos, quienes transportar oxigeno a los tejidos corporales; los glóbulos blancos; encargados de combatir infecciones; y las plaquetas, las cuales forman el tapón plaquetario en la hemostasia primaria (1).

SELECCIÓN DE DONANTES

Para la selección de donantes de sangre se siguen ciertos criterios, a continuación nos centraremos en una serie de factores individuales de cara a poder ser donante o no, y los límites, si los existiesen, para poder donar la cantidad de sangre conveniente, la cual es en torno a unos 450 mL.

Edad

Para poder ser donante se tiene que ser mayor de edad, o lo que es lo mismo en España, tener más de 18 años (2). La edad máxima de donación debe de ser los 65 años (3), si bien a partir de los 60 años puede verse limitada el proceso de donación por la existencia de factores de riesgo cardiovascular, en relación a los efectos adversos mas frecuentes durante el proceso de donación, como son la lipotimia o el síncope (3). Aun así, si existe un informe médico favorable, se podría ser donante hasta los 70 años, o más incluso, si el donante no padece de ninguna contraindicación para donar (4).

Peso corporal

El donante tiene que pesar 50 kg o más (2). Esto se debe a que el volumen que se extrae no debe de superar el 13-15% de la volemia teórica del donante (5). Se ha comentado ya que el mínimo de una donación normal es de unos 450 mL, a los que se sumarían unos 35 mL para la realización de pruebas de laboratorio (4).

También se ha relacionado un aumento de frecuencia de aparición de los efectos adversos comentados, lipotimia y síncopes vasovagales postdonación, con un menor peso corporal. Complicaciones que suelen aparecer con mayor frecuencia en mujeres (4).

Frecuencia de donaciones

Se deben de dejar al menos dos meses como mínimo entre dos donaciones sanguíneas, habiendo un máximo anual de 4 donaciones para hombres y 3 para mujeres (3).

Aunque el organismo sea capaz de recuperarse en pocos días, no se puede superar el limite de donaciones anuales ya expuesto (3).

Apariencia del donante

Puede parecer un criterio de exclusión algo subjetivo, pero es indispensable que la persona que vaya a donar sangre presente un aspecto general saludable, además de encontrarse bien tanto física como psíquicamente. Todo esto junto a un adecuado estado de hidratación antes de la extracción sanguínea, ya que mediante la donación, se provoca una hipovolemia secundaria, por lo que presentar buena hidratación es indispensable para poder considerar a una persona apta para la donación (4).

Pulso y tensión arterial

Antes de cada donación, se comprueba el pulso y la tensión arterial a todos las personas que van a donar sangre. Las recomendaciones son las siguientes (4):

• El pulso debe de ser regular y estar entre las 50 y 100 pulsaciones por minuto. Si bien puede haber donantes en situaciones especiales, como pueden ser las personas deportistas. Estos donantes pueden tener menos de 50 pulsaciones por minuto de manera fisiológica.
• La tensión arterial sistólica debe de estar comprendida entre 90 y 180 mmHg.
• La tensión arterial diastólica debe de estar comprendida entre 50 y 100 mmHg.

Al igual que a la hora del diagnóstico en pacientes de Hipertensión Arterial, en este momento se siguen los mismos criterios. Puede haber una presencia alteraciones del pulso y de la tensión arterial en relación a un posible nerviosismo intrínseco a la hora de la toma. Por lo que se debe realizar una segunda determinación pasados unos 10 minutos, tras un periodo de tranquilidad del donante (4).

Esta segunda medición se realizara en el otro brazo, y se comprobará que haya ninguna causa externa la que afecte directamente al flujo sanguíneo o altere la medición de manera directa (4).

También, la Cruz Roja Americana exige un estudio más exhaustivo si existen 10 o más latidos irregulares por una posible relación con arritmias u otra patología asociada.

Hemoglobina

La hemoglobina o el hematocrito se tiene que evaluar siempre antes de cada donación, tanto si es de sangre como si es de alguno de sus componentes. Los valores obtenidos no deben de estar por debajo de los que se observan en la siguiente tabla (4):

Tabla 1: Valores mínimos de Hemoglobina o Hematocrito

A pesar de la existencia de estos valores de referencia para poder considerar a una persona donante, es posible que existan ocasiones donde haya una cifra inferior al valor pero el médico considere que no existe contraindicación alguna para poder realizar la donación (4).

Si se obtuviesen valores por debajo de los ya expuestos, se tendría que considerar exclusión temporal de al menos un mes de duración (4).

Cabe destacar que estas cifras han sido establecidas para evitar que personas con anemia ferropénica o de cualquier otra etiología puedan donar sangre, además de garantizar una cantidad suficiente de componentes que consigan hacer el efecto terapéutico esperado en el paciente a trasfundir (4).

Ayuno

Es obligatorio que la persona que vaya a donar sangre no venga en ayunas, es más, se recomienda, como ya ha sido expuesto anteriormente, que el paciente tome líquidos antes de la extracción para compensar la hipovolemia que se causa (2).

Lugar de punción

No podrá ser donante de sangre una persona donde exista una lesión cutánea en el lugar de la venopunción. Este problema será un criterio de exclusión temporal para las personas que tengan un eczema local, mientras que será un motivo de exclusión definitivo en personas donde se sospeche drogadicción (4).

Profesiones/Aficiones del donante

Esto puede parecer poco relevante para la donación, pero se excluirán a potenciales donantes personas, que después de la extracción, realicen actividades profesionales o deportivas peligrosas. Esto se debe a que son susceptibles de sufrir reacciones vasovagales de manera retardada, síncopes que pueden ser causas de accidentes (4).

Si el ejercicio o actividad de riesgo se ha realizado previo a la donación, se considerará a una persona aceptada para la donación siempre y cuando esté acostumbrado a la realización de deporte y no haya realizado ninguna prueba de competición o de entrenamiento con una intensidad superior, cuya exigencia física y mental suele ser mayor a los habituales. Además, sus valores deben de estar dentro de los valores normales (4).

Criterios de exclusión en la Hermandad de Donantes de Sangre de Albacete

Exponemos a continuación dos listas de criterios de exclusión para la donación en la Hermandad de Donantes de Sangre de Albacete.

Criterios de exclusión definitiva (3):

• Padecer o haber padecido enfermedades transmisibles por la sangre. Ejemplos: Hepatitis B.C. Hepatitis de origen desconocido, SIDA, Lepra, Enf. de Chagas, Enf. de Creutzfeldt-Jacob (esta última, incluso si, la ha padecido un familiar), infección HTLV/II, Kala-azar, babesiosis.
• Ser drogadicto o tener antecedentes de drogadicción intravenosa. Ser alcohólico crónico.
• Haber utilizado esteroides anabolizantes (medicamentos para aumentar la musculación).
• Padecer enfermedades graves de corazón, riñón y otros órganos vitales, cáncer (incluso curado),diabetes insulinodependiente, asma grave, epilepsia y otras enfermedades neurológicas diátesis hemorrágica (sangrado grave y anormal), sincopes (mareos graves, pérdida de conocimiento), hipertensión arterial grave y/o no controlada.
• Realizar prácticas de riesgo SIDA.
• Haber residido durante más de 1 año y/o haber sido transfundido en el Reino Unido (Inglaterra, Escocia, Gales, Irlanda del Norte) durante el periodo 1980 a 1996.
• Haber sido sometido a trasplante de córnea, cirugía intracraneal con trasplante de duramadre. Tratamiento con extractos hipofisarios y xenotrasplantes (trasplantes con tejidos animales).

Criterios de exclusión temporal (3):

• Haber padecido paludismo/malaria (3 años tras la curación completa); haber nacido, residido o viajado a zonas endémicas de paludismo/malaria: Hispanoamérica, África, Asia (tiempo variable según los caso).
• Haber padecido brucelosis (fiebre de malta), fiebre reumática, fiebre Q, tuberculosis activa, Osteomielitis (2 años tras la curación completa en todos los casos).
• Haber padecido sífilis que ha curado tras tratamiento y haber abandonado la práctica sexual de Riesgo (1 año).
• Haber padecido toxoplasmosis o mononucleosis infecciosa (6 meses tras la curación).
• En mujeres, embarazo actual o parto reciente. Aborto espontáneo o provocado (6 meses).
• Tener o haber tenido contacto directo reciente o convivencia con personas (parejas, familiares, amigos) que padezcan Hepatitis B.C. o de origen desconocido (4 meses tras el último contacto).
• Exposición accidental a sangre o instrumentos contaminados. Salpicaduras de sangre a mucosas (ojo, boca, heridas). Tatuajes, acupuntura no controlada “piercings” (4 meses).
• Intervención quirúrgica mayor, transfusiones de sangre o derivados sanguíneos, examen endoscópico, implantación de catéteres, perforación de la piel y mucosas (excepto donación de sangre) (4 meses).
• Trasplante de órganos o tejidos humanos (4 meses).
• Exposición a Virus del Nilo Occidental (Estados Unidos y otras áreas) (1 mes tras el abandono de la zona).
• Anemia ferropénica o de otro tipo (hasta su recuperación).
• Fiebre de más de 38º y enfermedades del tipo de la gripe (2 semanas tras desaparecer síntoma).
• Resfriado común, intervención quirúrgica menor, incluyendo extracciones dentales (1 semana).
• En caso de alergia estacional, no donar mientras dure el período de la alergia. En alergias a medicamentos esperar 1 año tras la última exposición.
• Otros motivos de exclusión por motivos epidemiológicos (consulte con el médico si ha realizado algún viaje recipiente al extranjero).
• Si ha recibido vacunas, está tomando medicación, ha notado cambios extraños en su estado de Salud, o ha tenido otras enfermedades no especificadas en este documento, consulte con el Médico.
• Haber tomado antibiótico (2 semanas).
• Las vitaminas y los anticonceptivos NO impiden la donación.

Situación frecuentes donde se puede donar

En la Cruz Roja Española se destacan ciertas situaciones frecuentes que no excluyen a una persona el poder donar sangre, estas son las siguientes (2):

• Tienes la menstruación pero te encuentras bien.
• Tomas anticonceptivos orales.
• Has tomado aspirina y/o antinflamatorios (en este caso se deberá avisar al médico para conocer el motivo por el que se ha tomado).
• Tienes hipertensión arterial, incluso con medicación, si en el momento de la donación tus niveles están correctos.
• Sí puede donar aunque hayas sido sometido a acupuntura con material desechable.

Sexo

Puede ser donante de sangre tanto hombre como mujer, la única diferencia sería el número de donaciones máximas anuales que puede hacer uno u otro (2).

CENTROS Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN

Según el RD 1088/2005, se establecen las normas de calidad y de seguridad de la sangre humana y de los componentes para garantizar un alto nivel de protección de la salud humana (6):

Unidad de Extracción de Sangre para Donación

Se trata de una unidad asistencial relacionada con un centro de transfusión, donde, bajo la responsabilidad de un médico, se realizan extracciones de sangre por personal de enfermería entrenado, en puntos fijos, unidades móviles o locales acondicionados para ello (7).

Centros de Transfusión

Se trata de un centro sanitario donde se realizan las actividades relacionadas con la extracción y verificación de la sangre o sus componentes y de su tratamiento, almacenamiento y distribución cuando el destino sea la transfusión (7).

Servicios de Transfusión

Unidad asistencial de un centro hospitalario, vinculada a un centro de transfusión, donde, al igual que antes, bajo la responsabilidad de un médico, que en este caso se trata de un médico especialista en Hematología y Hemoterapia, se almacena sangre y sus componentes para su transfusión. Aquí se realizan pruebas de compatibilidad de sangre y componentes para uso exclusivo en sus instalaciones, donde se incluyen las relacionadas con la transfusión hospitalaria (7).

CONCLUSIÓN

La donación de sangre representa un pilar esencial en la terapéutica médica. Una selección rigurosa para poder elegir a donantes es fundamental para mantener la seguridad tanto del donante como del receptor.

Entre los factores de selección se encuentran datos demográficos básicos, como edad y peso, hasta evaluaciones de medidas médicas como frecuencia cardíaca, tensión arterial o hemoglobina/hematocrito. A esto se le une una adecuada hidratación y la ausencia de lesiones cutáneas en el lugar de la venopunción.

Además, se excluyen a ciertos donantes de manera temporal o definitiva, todo ello mediante una exhaustiva y minuciosa entrevista relacionada por un médico, responsable de la unidad donde se realizan las extracciones. No se nos ha de olvidar la posibilidad de transmitir enfermedades infectocontagiosas, las que /se han de tener en cuenta tanto de posibles riesgos de poder padecerlas tanto en la actualidad como en el pasado.

Todo lo anterior recogido y regulado mediante el RD 1088/2005 en España, donde a través de Unidades de Extracción de Sangre, Centros de Transfusión y Servicios de Transfusión Hospitalarios, se asegura trazabilidad, calidad y seguridad de la cadena transfusional, desde la selección y extracción de la donación hasta la administración y posibles efectos secundarios de la misma a un paciente necesitado de ella. Todo lo anterior expuesto permite que este acto de colaboración continúe siendo una intervención médica segura y vital.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Web Roche pacientes [Internet]. [citado 30 de junio de 2025]. ¿Cuáles son los Componentes de la Sangre? Disponible en: https://rochepacientes.es/hemofilia/componentes-sangre.html

2.- Cruz Roja Española - Donación de sangre. [citado 30 de junio de 2025]. ¿Quién puede donar sangre? Disponible en: https://www.donarsangre.org/todo-sobre-la-sangre/quien-puede-donar-sangre/

3.- Hermandad Donantes de Albacete [Internet]. [citado 30 de junio de 2025]. Disponible en: https://donantesdealbacete.org/donacion-sangre.php

4.- Guía de Criterios Básicos para la Selección de Donantes de Sangre y Componentes. 3a Edición. 2024;

5.- IV_FCS_508_TE_Santillan_Mosquera_Ortiz_2022.pdf [Internet]. [citado 30 de junio de 2025]. Disponible en: https://repositorio.continental.edu.pe/bitstream/20.500.12394/11495/1/IV_FCS_508_ TE_Santillan_Mosquera_Ortiz_2022.pdf

6.- RD_1088-2005.pdf [Internet]. [citado 1 de julio de 2025]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/legislacion/docs/RD_1088-2005.pdf

7.- Hernández de León, NC. Apuntes CURSO 2024/25. HEMOTERAPIA 2: COMPONENTES SANGUÍNEOS.

Leucemia neutrofílica crónica

Autora : María Díaz Martínez

4º Curso de Medicina grupo "D" (Curso 2024/25)

Código de trabajo : 2423-MDM

INTRODUCCIÓN

Antes de abordar un tipo concreto de leucemia, debemos de saber que son las leucemias. Se define como un proceso caracterizado por la producción incontrolada de células hematopoyéticas anormales; habiltualmente estas son producidas en la médula ósea. Provoca que las células anormales se acumulen en distintas estructuras del organismo (1).

La leucemia se caracterizada por presentar gran heterogeneidad genética, que se relaciona con distintas alteraciones cromosómicas. Existen formas de leucemia crónica y de leucemia aguda. La leucemia mieloide crónica, es un síndrome mieloproliferativo de naturaleza clonal. A nivel genético, presenta traslocación del cromosoma (9;22) (q34; q11) que interviene en la formación del cromosoma Filadelfia (2).

Mientras que la leucemia linfoblástica aguda (LLA), es la neoplasia más frecuente en la infancia. Ocurre por una traslocación maligna de una célula progenitora linfoide inmadura con capacidad de expansión (3).

En este trabajo nos centraremos en la leucemia neutrofílica crónica (LNC), es un síndrome mieloproliferativo crónico verdaderamente raro en nuestras bibliografías y en los hospitales a día de hoy. Solo se han reportado unos 143 casos. Se caracteriza por una neutrofilia persistente en sangre periférica, así como una médula ósea hipercelular con hiperplasia de la serie granulocítica principalmente en fase madura (4).

EPIDEMIOLOGÍA

La leucemia neutrofílica crónica (LNC) es una enfermedad muy rara, descrita por primera vez en la literatura médica en 1920. No fue hasta 2001, cuando la OMS la reconoció como enfermedad diferenciada de otras (5).

Presenta una edad de inicio tardía, alrededor de los 65 años y afecta predominantemente al sexo masculino. No obstante, en 1996 se reportaron dos casos en jóvenes de 15 y 25 años. En ocasiones la fosfatasa alcalina y los niveles de vitamina B12 están aumentados lo que permite diferenciarla de una reacción leucemoide (4).

Puede darse en relación con otras neoplasias como el mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico, policitemia vera o mielofibrosis primaria.

CITOGENÉTICA

La LNC se caracteriza por anomalías cromosómicas, como la trisomía 8 pero con cromosoma Filadelfia (Ph) y el gen de fusión bcr/abl negativo.

Tal mutación se manifiesta como una enfermedad caracterizada por neutrofilia persistente en sangre periférica, médula ósea hipercelular con hiperplasia en serie granulocítica, en su mayoría aumento de granulocitos maduros.

CLÍNICA

Al ser una enfermedad tan infrecuente, muchos pacientes se encuentran asintomáticos al inicio. Presentan clínica en relación con el aumento persistente de los niveles de neutrófilos y la progresión de la enfermedad, incluyendo (5) :

• Fatiga.
• Pérdida de peso.
• Hematomas que aparecen con facilidad.
• Dolores óseos.
• Síntomas B como sudores nocturnos.
• Hemorragias (hemorragia cerebral severa y epistaxis tras el diagnóstico de la enfermedad).
• Trastornos del tracto gastrointestinal y procesos inflamatorios sin infección.

Estos síntomas se podrían confundir con clínica general de un cuadro gripal o malestar general.

La peculiaridad que diferencia a la LNC (y también a la leucemia mieloide crónica) de las reacciones leucemoides son (6) :

• Hepatomegalia (75%).
• Esplenomegalia (100%) (produce en el paciente una sensación extraña en el costado izquierdo).
• Este cuadro clínico no se acompaña de episodios febriles.

ANALÍTICA Y ESTUDIO HEMATOLÓGICO 

En sangre periférica se observa neutrofilia absoluta a expensas principalmente de elementos maduros, sin eosinofilia ni basofilia. Al diagnóstico los pacientes adultos suelen presentar un valor absoluto mayor a 7500 neutrófilos y bandas/mcL, que es es considerado como neutrofilia y leucocitosis >25x109/L. No suele haber anemia.

La médula ósea es hipercelular, con incremento del número y proporción de granulocitos neutrófilos, mieloblastos < 5% y patrón de maduración mieloide sin alteración (6).

Ilustración 1: AMO en paciente con leucemia neutrofílica crónica.

OTRAS CAUSAS DE NEUTROFILIA

La neutrofilia puede ser una respuesta fisiológica normal del organismo en respuesta a determinadas situaciones. A lo largo del día, de forma fisiológica los neutrófilos presentan fluctuaciones en función de los alimentos ingeridos, posición y determinados estímulos emocionales (6).

Se divide en neutrofilia primaria y secundaria:

• Neutrofilia primaria (alteración primeria funcional de la médula ósea):
• Enfermedad hereditaria que provoca neutrofilia.
• Neutrofilia crónica o de larga evolución que no llegamos a establecer la causa.
• Como consecuencia de leucemias agudas y crónicas.
• Alteraciones mieloproliferativas; quizá se podría relacionar también con algunos síndromes mielodisplásicos.
• Neutrofilia secundaria: se conoce a dichas situaciones en la que la función de la médula ósea es adecuada y la neutrofilia deriva de respuestas fisiologícas del organismo frente a determinadas circunstancias:
• Infecciones: endocarditis, neumonía, septicemia o leptospirosis.
• Procesos de gran estrés para el organismo como inflamatorios (Vasculitis, necrosis, infarto agudo de miocardio), quemaduras o traumatismos.
• Estrés físico o emocional.
• Tratamiento farmacológico como corticoides, sales de litio o beta agonistas entre otros.
• Intoxicación por plomo. Otras condiciones tóxicas: picaduras, metales pesados, vacunas, uremia o acidosis.
• Esplenectomía.
• Hemorragias, anemia hemolítica.
• Neoplasias no hematológicas: carcinoma de colon o carcinoma embrionario renal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Dada la baja incidencia de la enfermedad, no se puede confirmar el diagnóstico de forma definitiva, pero se piden las siguientes pruebas para excluir otras patologías (5) :

Analítica (bioquímica, hemograma y coagulación): de las que destacan los siguientes hallazgos :

• Anemia leve (Hb < 11 g/dL).
• Valor de plaquetas normal o ligeramente disminuido (principalmente en fases avanzadas de la enfermedad y asociado a hepatomegalia y esplenomegalia).
• Elevación de la LDH (suele aumentar cuando el organismo requiere mayor producción de energía, por lo que en exceso puede indicar daño tisular o la presencia de determinados cánceres o enfermedades).
• Elevación de la vitamina B12.
• Aumento de los niveles de fosfatasa alcalina leucocítica (enzima presente en los glóbulos blancos, pueden aumentar en personar con procesos inflamatorios crónicos, determinados situaciones clínicas o procesos tumorales).

Mutaciones cromosómicas y genéticas: ausentes en la mayoría de las pacientes al diagnóstico. No obstante, las mutaciones más frecuentes, presentes solo en un 10% de los casos, son (7) :

• Trisomía 8 (descubierta tras el análisis de 50 mitosis).
• Trisomía 9.
• Monosomía 2.
• Deleción 11(q23).
• Deleción del brazo largo del cromosoma 20.
• Deleción del cromosoma 7.
• Anormalidades (+9,20q-)(5)
• Trisomía 21.
• Traslocación (2,2)

     Un hallazgo molecular de gran repercusión es la mutación del gen CSF3R: esencial para entender las bases moleculares de la leucemia neutrofílica crónica. Se encarga de activar el receptor del factor estimulante de colonias 3, implicado en la producción de neutrófilos. La mayoría de los pacientes con LNC, aproximadamente el 90%, presentan alguna mutación en dicho gen (8).

DIAGNÓSTICO

En la mayoría de las ocasiones los pacientes no presentan clínica característica de la enfermedad y se suele diagnosticar por exclusión (5).

Acuden a los servicios sanitarios con clínica general como fatiga o alteración motora. Al realizar pruebas complementarias en estos pacientes se observa hepatomegalia y/o esplenomegalia. En la realización de un aspirado de médula ósea también se suele observar hipercelularidad, esto nos hace sospechar en un síndrome mieloproliferativo de primeras o leucemia neutrofílica crónica, aunque en menos ocasiones porque es una clínica muy rara.

Se establecen unos criterios según la OMS para establecer una leucemia neutrofílica crónica.

Ilustración 2: Criterios diagnóstico de la OMS de LNC

(doble click en la imagen para ampliar)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es importante realizar un exhaustivo diagnostico diferencial ya que se suele diagnosticar por exclusión. 

Distintas situaciones que podemos plantearnos frente a estos pacientes (4).

• Leucocitosis por neutrofilia por causas tanto primerias como secundarias (ver apartado de fisiopatología).
• Reacción leucemoide: se diferencian en que esta situación no hay esplenomegalia, sino que el paciente presenta fiebre asociada a cuadro de sepsis. Así mismo presenta niveles menos elevados de vitamina B12 y ácido úrico.
• Leucemia mieloide crónica: marcada leucocitosis en sangre periférica con desviación hacia la izquierda y basofilia, a diferencia de los pacientes con LNC.
• Policitemia vera: se diferencian principalmente por la clínica hemática, en paciente con PV tenemos un hematocrito de 56% y hemoglobina mayor de 18 g/dL.

TRATAMIENTO

No existen protocolos de tratamiento concretos establecidos. Se habla de aplicar quimioterapia con hidroxiurea para controlar temporalmente la leucocitosis y la esplenomegalia (4).

Por otro lado, el interferón alfa muestra eficacia en determinados pacientes con respuestas duraderas al tratamiento.

Hasta la fecha no se reportan casos de curación completa de pacientes con leucemia neutrofílica crónica en fase acelerada o blástica con los tratamientos arriba citados, evolucionando a leucemia mieloide aguda.

El trasplante de médula ósea alogénico es el tratamiento más adecuado para erradicar la enfermedad.

Nuevos fármacos como el Ruxolitinib, es un inhibidor de JAK 1 y 2, actualmente se usa para el tratamiento de la mielofibrosis y policitemia vera con intolerancia al tratamiento con hidroxiurea. Se encuentra en fase de investigación su uso en la LNC, ya que en pacientes con mutaciones en el gen CSF3R, podría tener resultados positivos (5).

BIBLIOGRAFIA

1.- García SG. Técnicas de citogenética para el estudio de las leucemias. Artículo en revisión. junio de 2022;38(2):15.

2.- Pavón Morán V, Hernández Ramírez P, Martínez Antuña G, Agramonte Llanes O, Jaime Fagundo JC, Bravo Regueiro J. Leucemia mieloide crónica: Actualización en Citogenética y Biología Molecular. Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia. agosto de 2005;21(2):0-0.

3.- López AGM, Frías VL, López MH, García IC, Alonso PIN, Atienza AL. Temas de Formación Continuada. Pediatría integral. 2016;20(6):97.

4.- Quintero MV. Leucemia neutrofílica crónica con tetrasomía 8. Revista Colombiana de Cancerología. 2004;8(2):40-4.

5.- Leukemia C Lymphoma society. Información sobre la leucemia neutrofílica crónica. 2017;(30-S):7.

www.lls.org/sites/default/files/National/USA/Pdf/Publications/FS30S_CNL%

6.- Dra. Wendy Cabrera Aguilar*. Leucemia neutrofílica crónica: reporte de caso. UMSA. 2012;10(1):33-7.

http://www.revistasbolivianas.ciencia.bo/pdf/rsscem/v10n1/v10n1a08.pdf

Deficiencia selectiva de IgA

Autora : Elisa Muñoz Pulido

4º Curso de Medicina grupo "D" (curso 2024/25)

Código de trabajo : 2422-EMP

INTRODUCCIÓN

La inmunoglobulina A (IgA) es la encargada de la defensa y tolerancia inmune de las mucosas. Su inmunodeficiencia es la más frecuente en los seres humanos. Sin embargo, esta suele ser asintomática y transitoria. La deficiencia de IgA puede ser primaria, de origen desconocido, o secundaria a infecciones o a consumo de ciertos fármacos.

Figura 1. Diagrama esquemático de la estructura de la SIgA, mostrando dos moléculas de IgA unidas covalentemente a través de la cadena J y el componente secretor, que permite al anticuerpo atravesar las células epiteliales de la mucosa al lumen. 

Tomada de : British Society of Immunology. Pagina web : https://www.immunology.org/es/public-information/inmunología-bitesized/receptors-molecules/inmunoglobulina-iga

Para el diagnóstico de la deficiencia de IgA, se mide la concentración de IgA en sangre y se cuantifica la magnitud de su disminución. Según esto, la inmunodeficiencia de IgA se puede clasificar en deficiencia parcial o deficiencia total. Además, si solo se encuentran afectados los niveles de IgA sin alteración de los niveles de otras inmunoglobulinas recibe el nombre de inmunodeficiencia selectiva de IgA. Esta entidad se considera un error innato de la inmunidad, aunque tiene una etiología desconocida.

La deficiencia selectiva de IgA se define como la presencia de niveles séricos de IgA por debajo de 7 mg/dL y niveles normales de IgG e IgM en individuos mayores de cuatro años y en quienes se han descartado alteraciones relacionadas con los linfocitos T y otras causas de hipogammaglobulinemia. Los individuos afectados por esta patología se caracterizan por tener infecciones del tracto respiratorio superior y gastrointestinal (1,2).

No se tiene conocimiento acerca de su patrón de herencia. Sin embargo, se ha observado que tener un familiar con deficiencia de IgA aumenta el riesgo 50 veces de padecer esta condición. En algunos casos, se han identificado mutaciones en el gen TACI (activador transmembrana y modulador de calcio y ligando de ciclofilina interactor). Esta deficiencia suele presentarse también en individuos con determinados haplotipos HLA, donde se observan alelos poco frecuentes o depleciones de genes en el complejo mayor de histocompatibilidad de clase III (3).

PREVALENCIA E INCIDENCIA

En cuanto a su prevalencia, esta varía entre 1 caso cada 100 habitantes hasta 1 caso por 1.000 habitantes (3).

Su incidencia varía dependiendo del grupo étnico. Así, se ha reportado una incidencia de 1 cada 143 habitantes en la península arábiga, 1 cada 163 habitantes en España, entre 1 cada 2.600 y 1 cada 5.300 en China y entre 1 cada 14.840 y 1 cada 18.500 en Japón. De forma general, la deficiencia selectiva de IgA es más frecuente en la población caucásica (4).

ETIOLOGÍA

Como se ha dicho anteriormente, no se conoce con exactitud la etiología de la deficiencia selectiva de IgA. Debido a que esta entidad tiene una naturaleza muy heterogénea, se piensa que varios elementos pueden contribuir al desarrollo de esta patología.

Se ha observado que en la deficiencia selectiva de IgA ocurre un fallo en el cambio de linfocitos B portadores de IgA en células plasmáticas secretoras de IgA. Asimismo, se ha encontrado en la sangre periférica de las personas que padecen esta entidad un número reducido de células B portadoras de IgA que tienen un fenotipo inmaduro, es decir, positivas también para IgG e IgM. Se piensa que esto es debido a un defecto en las células madre ya que la deficiencia de IgA se puede transmitir mediante injerto de médula ósea.

Se ha sugerido, además, que un defecto en las vías de señalización interna de las células B de diferentes citocinas en los centros germinales de los órganos linfoides secundarios y moléculas coestimulantes seleccionadas en la reparación de ADN puede estar involucrado en el desarrollo de la deficiencia selectiva de IgA.

Un aumento de la apoptosis durante la respuesta inmune también puede contribuir a una producción insuficiente de IgA, debido a la disminución en la supervivencia, proliferación y diferenciación de los linfocitos B.

Por último, en estos pacientes se ha observado una deficiencia de ciertas citocinas como, por ejemplo, IL-4, IL-6, IL-7, IL-10 e IL-21 (5).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La gran mayoría de los pacientes, entre el 85% y 90%, son asintomáticos. El 10% restante de personas que padecen deficiencia selectiva de IgA tendrán diferentes afectaciones relacionadas con el tracto respiratorio y gastrointestinal.

El hallazgo más frecuente en la deficiencia selectiva de IgA son las infecciones recurrentes del tracto respiratorio. Estas infecciones están mayoritariamente provocadas por bacterias como Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. Se ha observado también se pueden desarrollar complicaciones como bronquiectasias secundarias a infecciones recurrentes o crónicas.

La barrera protectora gastrointestinal se ve también afectada en esta patología, por lo que es frecuente desarrollar infecciones gastrointestinales por protozoos como Giardia lamblia. De la misma forma, es frecuente desarrollar otros del tracto digestivo, como celiaquía.

Como se ha comentado, las infecciones respiratorias son más comunes que las gastrointestinales en esta patología. Este hecho se debe a que en el tracto gastrointestinal se secreta más IgM que en las vías respiratorias, supliendo así la deficiencia de IgA.

Por otro lado, es frecuente el desarrollo de alergias alimentarias y respiratorias como asma y rinitis. Por último, se ha observado que entre el 20% y el 30% de estos pacientes desarrollan enfermedades autoinmunes como púrpura trombocitopénica idiopática seguida de anemia hemolítica, artritis reumatoide juvenil, tiroiditis o lupus eritematoso sistémico (4).

DIAGNÓSTICO

En el caso sospecha de un paciente con deficiencia selectiva de IgA, se debe hacer inicialmente una analítica básica donde se incluya una medición de la concentración sérica de IgA, IgM e IgG, así como de sus subclases. Se valoraría también la respuesta inmune humoral mediante la cuantificación de anticuerpos específicos frente a antígenos vacunales como difteria, tétanos y neumococo, tanto antes como después de la vacunación.

Si se sospecha que los pacientes presentan además una enfermedad asociada, como celiaquía, se debe incluir en el cribado anticuerpos IgG contra gliadina y transglutaminasa tisular (4).

El diagnóstico se confirma cuando la concentración de IgA sérica es <7 mg/dL y las concentraciones de IgG e IgM son normales. En cuanto a la valoración de la respuesta humoral, se cuantifican los niveles de IgG antes y después de la vacunación, donde se debería observar un aumento normal de los anticuerpos IgG después de esta.

No se realiza el cribado rutinario a miembros de la familia del paciente ya que la mayoría de los individuos con concentración de IgA baja no presentan manifestaciones clínicas significativas. Si se debe realizar el cribado a pacientes que han presentado reacciones transfusionales si algún miembro de su familia presenta déficit de IgA (3).

Por otro lado, si se debería valorar realizar un cribado de deficiencia de IgA en:

• Niños que presentan otitis media recurrente, sinusitis y neumonía. En este caso, la evaluación de las inmunoglobulinas séricas se debe realizar después de los seis meses de edad debido a que las inmunoglobulinas maternas se conservan hasta esa edad. Debido a esto, los defectos de las inmunoglobulinas no se suelen diagnosticar hasta ese momento, ya que hasta que los anticuerpos maternos enmascaran la patología.
• Pacientes con sinusitis crónica y enfermedades del tracto respiratorio recurrentes.
• Pacientes que presentan celiaquía, patología autoinmune inexplicable o recurrente o infecciones en el tracto gastrointestinal por Giardia lambia.
• Pacientes que han presentado reacciones anafilácticas a productos sanguíneos.

Cuando se diagnostica esta patología, se debe tener en cuenta los fármacos que anteriormente ha tomado el paciente, ya que ciertos medicamentos, como el ácido valproico o la fenitoína, pueden causar déficit de IgA que se puede revertir si se deja de administrar el fármaco responsable (4).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico de la deficiencia selectiva de IgA se realiza por exclusión. A la hora de realizar este diagnóstico, se deben descartar patologías como:

• Inmunodeficiencia común variable: En esta patología, tanto la IgA como la IgG se encuentran disminuidas. Además, se puede observar una disminución de los niveles de IgM en la mitad de los pacientes. En las primeras etapas de esta patología se puede observar deficiencia de IgA. Asimismo, la concentración de linfocitos B de memoria se encuentra disminuida, además de observarse una respuesta deficiente a las vacunas. Esta entidad puede compartir mutaciones genéticas con la deficiencia de IgA.
• Inmunodeficiencias primarias de un solo gen, como el síndrome de hiper- IgM ligado al cromosoma X: Estas entidades, además de niveles bajos de IgA, hay niveles bajos de algunas subclases de IgG.
• Timoma: Se puede desarrollar el síndrome de Good, donde se observa deficiencia de linfocitos B, disminución de linfocitos T CD4+ e hipogammaglobulinemia. Estos pacientes presentan infecciones frecuentes. La resolución del timoma no resuelve la inmunodeficiencia.
• Leucemia linfática crónica: en las etapas más avanzadas de esta enfermedad puede haber un déficit de IgA, además del resto de inmunoglobulinas.
• Mieloma múltiple: Se produce una desregulación de las células B y las células T llevando a una disminución de los niveles de inmunoglobulinas.

Además de estas patologías, se debe tener en cuenta que ciertos fármacos pueden disminuir los niveles de IgA (6).

MANEJO CLÍNICO

Los pacientes que padecen deficiencia de IgA que se encuentran asintomáticos no hace falta que reciban ningún tipo de tratamiento. Se realizará una vigilancia periódica mediante revisión por el servicio de inmunología cada cuatro o seis meses.

Por otro lado, los pacientes que presentes síntomas deben ser seguidos por un equipo multidisciplinario donde se incluya alergología, reumatología, digestivo e infectología para detectar nuevas complicaciones o evolución a deficiencia común variable (1).

En cuanto a las manifestaciones alérgicas, se tratan dependiendo de los síntomas de estas. La administración de antibióticos se realizará en caso de infecciones bacterianas respiratorias, digestivas o del tracto urogenital o en el caso de otitis y sinusitis. En situaciones más severas, se pueden administrar antibióticos de manera profiláctica (3).

En relación con la vacunación, debido a que todos los pacientes responden de forma adecuada a todas las vacunas, se recomienda la inmunización contra el Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenziae tipo B. En lo que se refiere a las vacunas vivas, no se debe administrar la vacuna oral contra la poliomielitis debido al riesgo de excreción prolongada del virus. Se desaconseja la administración de la BCG y de la fiebre amarilla. En el estudio de Franco-Gallego y colaboradores se afirma que el resto de vacunas vivas son seguras aunque se deben administrar con precaución (1). En estudios como el de Rojas-Torres y colaboradores (4), sin embargo, se desaconseja administrar cualquier vacuna de virus vivo por mucosas o vía oral.

La terapia de reposición de inmunoglobulinas tiene poca utilidad en estos casos ya que mayoritariamente están conformadas por IgG y presentan muy poca cantidad de IgA, por lo que los pacientes con déficit de IgA no se benefician con esta. No obstante, existe un riesgo de sensibilización frente a la IgA y de reacciones anafilácticas en individuos que anteriormente desarrollaron anticuerpos anti-IgA. En casos donde no se ha generado una respuesta a la vacunación o los antibióticos profilácticos no son capaces de prevenir infecciones, se puede considerar utilizar preparados de inmunoglobulinas con niveles extremadamente bajos de IgA, debido a que han demostrado algo de eficacia (3).

PRONÓSTICO

El pronóstico de la deficiencia selectiva de IgA se encuentra determinado sobre todo de sus manifestaciones clínicas y de la presencia de enfermedades autoinmunes asociadas, en cuyo caso el pronóstico sería menos favorable. Aunque esta patología suele persistir a lo largo de la vida, no provoca una disminución en la calidad de vida de estos pacientes ni propicia la aparición de infecciones graves. De hecho, la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos. En ciertos casos, se ha observado una recuperación espontánea.

Por otra parte, esta entidad puede progresar a una inmunodeficiencia común variable. Esta progresión sucede de forma gradual, por lo que se debe realizar una revisión a los pacientes cada cuatro o seis meses tras el diagnóstico (5).

RIESGO DE REACCIÓN A HEMODERIVADOS

Los pacientes que padecen deficiencia selectiva de IgA presentan un mayor riesgo de desarrollar reacciones adversas a transfusiones sanguíneas o hemoderivados. Este hecho es debido a que, como estos pacientes carecen de IgA, su sistema inmunitario reconoce esta inmunoglobulina como un organismo extraño, realizando anticuerpos contra ella, al recibir transfusiones sanguíneas u otros hemoderivados que contengan esta sustancia.

Los síntomas de estas reacciones adversas incluyen sudoración excesiva, fiebre alta y escalofríos. Además, los pacientes con déficit de IgA que han sido expuestos a IgA pueden presentar reacciones anafilácticas debido al desarrollo previo de anticuerpos anti-IgA (7).

Los pacientes con déficit de IgA que requieran componentes sanguíneos celulares, que contienen pequeñas cantidades de plasma y por tanto de IgA, deben ser transfundidos con productos sometidos a lavado con solución salina fisiológica (componentes "lavados"), procedimiento que elimina el plasma residual. Si se requieren componentes plasmáticos, deben utilizarse concentrados selectivos de factores de la coagulación con 0% de IgA, plasma procedente de donante con déficit completo de IgA o productos de origen recombinante, no debiendo utilizarse plasma de donante convencional sin modificar (8).

CONCLUSIÓN

La deficiencia selectiva de IgA es la inmunodeficiencia más frecuente en los seres humanos. En esta entidad, la IgA, inmunoglobulina encargada de la protección de las mucosas, se encuentra disminuida, mientras que el resto de inmunoglobulinas presentan valores normales. Tiene una prevalencia e incidencia variable, siendo más frecuente en la población caucásica.

En lo referente a su herencia y etiología, no se sabe con exactitud la naturaleza de ninguna de las dos. No obstante, se ha observado diferentes fallos en el funcionamiento de los linfocitos B y una disminución de ciertas citocinas que pueden contribuir a desarrollar esta condición. Además, se piensa que mutaciones en ciertos genes, como el gen TACI, pueden provocar deficiencia de IgA.

Como manifestaciones clínicas, las más frecuentes son las infecciones del tracto respiratorio, seguidas del tracto gastrointestinal. Asimismo, se pueden desarrollar distintos tipos de alergias y enfermedades autoinmunes. No obstante, la mayoría de estos pacientes no presentan síntomas. La calidad de vida de estos pacientes no se ve afectada, por lo que el pronóstico es bueno.

Para realizar el diagnóstico de la deficiencia selectiva de IgA, se debe hacer una analítica básica donde se incluye una medición de la concentración sérica de IgA, IgM e IgG, así como de sus subclases. El diagnóstico se confirma cuando la concentración de IgA sérica es <7 mg/dL y las concentraciones de IgG e IgM son normales. Es interesante distinguir esta condición de otras patologías donde el resto de inmunoglobulinas se encuentran también disminuidas. Se podría realizar, además, una valoración de la respuesta humoral mediante la cuantificación de anticuerpos específicos frente a antígenos vacunales, donde se observarían niveles normales de IgG antes y después de la vacunación.

La mayoría de pacientes con deficiencia selectiva de IgA, al no presentar síntomas, no necesitan tratamiento, basta con revisiones periódicas. El resto de los pacientes recibirán tratamiento sintomático dependiendo de las manifestaciones clínicas que presenten. La terapia de reposición de inmunoglobulinas está contraindicada.

Por último, se debe tener especial precaución a la hora de administrar hemoderivados a estos pacientes, ya que pueden desarrollar reacciones adversas.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Franco-Gallego A, Pelaez-Sánchez RG, Trujillo CM, Rojas JL, Correa N, Franco JL. Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A: manifestaciones clínicas, hallazgos de laboratorio y diagnóstico preciso. CES Medicina. 2020 Feb 11;34(1):64–73.

2.- Ribalta García, Gricel, Ángel M, Ojeda Odelin, Aymee, Ribalta García, Gricel, Ángel M, Ojeda Odelin, Aymee. IgA deficiente. Medicentro Electrónica [Internet]. 2023 [cited 2025 Jun 13];27(3):-. Available from: 

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1029- 30432023000300017&script=sci_arttext&tlng=pt.

3.- Fernandez J. Deficiencia selectiva de IgA [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. Manuales MSD; 2024 [cited 2025 Jun 13]. 

Available from: https://www.msdmanuals.com/es/professional/inmunolog%C3%ADa-y-trastornos- al%C3%A9rgicos/inmunodeficiencias/deficiencia-selectiva-de-iga.

4.- Rojas-Torres DS, Bastidas-Yaguana DK, Sierra-Santos L, Aguilar-Shea AL. Importancia del déficit selectivo de inmunoglobulina A. SEMERGEN - Medicina de Familia. 2014 Apr;40(3):e65–8.

5.- Yazdani R, Azizi G, Abolhassani H, Aghamohammadi A. Selective IgA Deficiency: Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Phenotype, Diagnosis, Prognosis and Management. Scand J Immunol. 2017 Jan;85(1):3-12. doi: 10.1111/sji.12499. PMID: 27763681.

6.- Killeen RB, Joseph NI. Deficiencia selectiva de IgA. [Actualizado el 26 de junio de 2023]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero de 2025. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538205/.

7.- Mayo Clinic. Deficiencia selectiva de IgA: síntomas y causas [Internet]. Rochester (MN): Mayo Foundation for Medical Education and Research; [cited 2025 Jun 15]. Available from: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/selective-iga-deficiency/symptoms-causes/syc-20362236.

8.- Apuntes asignatura de Hematología y Oncología y material adicional de prácticas. Hernández de León, NC; Rubio Batllés, M. UCLM 2025.

Leucemia mieloide crónica atípica

Autora : Lucía Ponce Cantizano

4º curso de Medicina grupo "B" (curso 2024-25)

Código de trabajo : 2421-LPC

¿QUÉ ES LA LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA ATÍPICA (LMCa)?

Definición e importancia del estudio de la enfermedad

La Leucemia Mieloide Crónica atípica (LMCa) BCR/ABL negativa es una neoplasia mieloproliferativa rara que se caracteriza por una proliferación clonal de células de la estirpe mieloide que no tienen el reordenamiento genético BCR/ABL característico de la Leucemia Mieloide Crónica clásica (1).

Se trata de una enfermedad que tiene un comportamiento agresivo y una evolución clínica desfavorable, con alta probabilidad de transformación en leucemia aguda (1). La Leucemia Crónica Atípica comparte características tanto con algunos síndromes mielodisplásicos como con algunas neoplasias mieloproliferativas, lo que dificulta enormemente su diagnóstico y manejo (1).

La importancia del estudio de esta neoplasia radica principalmente en el conocimiento de su naturaleza heterogénea, para poder influir en su mal pronóstico. La ausencia del gen de fusión BCR/ABL en las células del tumor impide el uso de inhibidores tirosina-quinasa, que son la estrategia de tratamiento utilizada en la LMC clásica, lo que limita las opciones terapéuticas (1).

La identificación reciente de biomarcadores genéticos como las mutaciones EZH2, ASXL1 y SETBP1 ha facilitado una mejor comprensión de la patogénesis de esta enfermedad y podría contribuir al desarrollo de estrategias terapéuticas nuevas y personalizadas (1).

Objetivos de este trabajo

Este trabajo tiene como objetivo proporcionar un conocimiento general sobre la Leucemia Mieloide Crónica Atípica BCR/ABL negativa, enfermedad que no se ha desarrollado con detenimiento en las horas lectivas de la asignatura de Hematología dado a su baja incidencia en la población. El trabajo incluirá las características clínicas de la enfermedad, sus bases biológicas, sus métodos diagnósticos y las opciones terapéuticas disponibles.

BASES BIOLÓGICAS Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

Diferencias entre la LMC clásica y la LMCa

Como ya hemos comentado, la principal diferencia entre la LMC clásica y la LMCa es la falta en esta segunda, del reordenamiento genético BCR/ABL. A su vez, también presenta, un comportamiento biológico mas agresivo, que le confiere un peor pronóstico.

La LMC, como sabemos, se asocia con la traslocación t (9;22) conocida con el nombre de cromosoma Philadelphia; la LMCa sin embargo, presenta una frecuencia alta de mutaciones en los genes ASXL1, SETBP1 y ETK1 en sus células tumorales, que afectan a la regulación de la hematopoyesis (2).

Otra diferencia entre estas enfermedades es, como también hemos comentado, la respuesta eficaz de la LMC a inhibidores de la tirosina-quinasa, mientras que la LMCa no responde a estos, presentando opciones terapéuticas limitadas (2).

Factores genéticos y moleculares

La LMCa tiene un perfil genético heterogéneo, que es el que contribuye a su fisiopatología y su mal pronóstico. Las mutaciones en el gen ASXL1 son las más frecuentes en las células tumorales, y se asocian con una menor supervivencia, ya que alteran la regulación de la expresión génica. Otras mutaciones propias de esta enfermedad que ya hemos comentado son SETBP1 y ETNK1, implicadas en la proliferación celular descontrolada y en la disfunción de la diferenciación mieloide respectivamente (2).

Incidencia y factores de riesgo

La LMCa es una enfermedad poco común, con una incidencia aproximada de menos de un caso por cada 100.000 habitantes al año (2). Suele diagnosticarse en adultos mayores, con una edad media de entre 60 y 70 años. Cabe destacar que la falta de criterios diagnósticos específicos y la frecuencia de superposición con otras enfermedades neoplásicas, dificultan una detección temprana, lo que también contribuye a su mal pronóstico (2).

En los estudios realizados, no se han identificado claramente factores de riesgo ambientales, aunque se ha sugerido una posible predisposición genética (2).

¿CÓMO SE DESARROLLA LA ENFERMEDAD?

Mecanismos de proliferación celular anormal y anomalías en MO y SP.

La proliferación celular descontrolada característica de la LMCa es el resultado de la regulación anormal de diversas vías de señalización intracelular.

Mientras que en la LMC la activación continua de la tirosina quinasa BCR-ABL1 fomenta la expansión clonal de las células mieloides, en la LMCa se han identificado anomalías en las vías JAK-STAT y RAS-MAPK, que promueven la supervivencia y la proliferación de las células tumorales (3). Además, las mutaciones ASKL1 y SETBP1 previamente mencionadas conducen a defectos de la diferenciación celular, provocando la acumulación de células inmaduras en la médula ósea y en sangre periférica (3). Es por esto que la médula ósea suele presentar hipercelularidad, con displasia marcada en la línea mieloides y megacariocítica, lo que refleja la superposición de características entre síndromes mielodisplásicos y neoplasias mieloproliferativas (3).

A continuación, se exponen algunas imágenes que muestran la anormalidad celular de la médula ósea y de la sangre periférica que acabamos de comentar.

Imagen 1: Se muestra un frotis de sangre periférica con un gran número 

de polimorfonucleares inmaduros hipolobulados e hipogranulares (flechas azules) 

y mielocitos/ juveniles hipogranulares (flechas rojas) (4).

Imagen 2: Imágenes A y B:Se muestra un frotis de sangre

 periférica con doble población de neutrófilos polisegmentados, 

unos normalmente granulados y otros degranulados y con apéndices cromatínicos. 

Imágenes C-E: neutrófilos hiposegmentados, hipogranulados y con cuerpos de Döhle.

La imagen de mayor tamaño muestra una médula ósea con una celularidad global incrementada con marcada hiperplasia granulocítica (5).

Imagen 3: En esta imagen se muestra un aspirado de médula ósea en el que

 también aparecen neutrófilos con una condensación anómala 

y número anormal de células inmaduras (blastos) (5).

¿CÓMO SE MANIFIESTA LA LMCa?

Síntomas generales y específicos

La LMCa se caracteriza por presentar un espectro de manifestaciones clínicas variables.

Entre los síntomas generales más comunes, destacamos astenia, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso no intencional. En cuanto a los síntomas más específicos de la propia enfermedad, se ha descrito la esplenomegalia como uno de los síntomas más frecuentes, presente en la mayoría

de los casos. A este síntoma van asociados otros como sensación de plenitud abdominal, saciedad temprana y dolor en hipocondrio izquierdo. Además, también puede aparecer esplenomegalia, aunque es menos frecuente (6).

Otros síntomas derivan de la disfunción hematopoyética. Así, los pacientes pueden padecer anemia que provoca palidez y debilidad; trombocitopenia que puede provocar equimosis y hemorragias espontáneas; y leucocitosis (6).

Curso clínico de la LMCa

El curso clínico de la LMCa, como ya se ha mencionado, es más agresivo que el de la LMC, y suele asociarse a un peor pronóstico, en parte por las limitaciones terapéuticas, como se ha especificado anteriormente. Aunque los pacientes pueden permanecer en fase crónica durante meses o pocos años, esta enfermedad progresa rápidamente a una fase acelerada o blástica, a diferencia de la LMC clásica (6).

Conforme la enfermedad va progresando, puede darse la aparición de citopenias secundarias principalmente a insuficiencia medular, así como la transformación de la enfermedad a leucemia aguda en un porcentaje importante los casos (3).

En una fase avanzada de la enfermedad, se puede observar un incremento de blastos en médula ósea y en sangre periférica, acompañado de un deterioro clínico general notable, fiebre persistente, hemorragias e infecciones recurrentes (6).

Diferencias con otras neoplasias mieloides

El diagnóstico diferencial de la LMCa BCR/ABL negativa es de extrema importancia, dada la similitud de las manifestaciones clínicas de la enfermedad con otras neoplasias mieloides. Entre las principales entidades con las que debemos realizar un diagnóstico diferencial encontramos:

• Leucemia neutrofílica crónica (LNC): Aunque comparte características con la LMCa, la LNC se distingue debido a que presenta una mutación CSF3R y una mayor proporción de neutrófilos en sangre periférica (6).
• Síndromes mielodisplásicos/mieloproliferativos (SMD/SMP): Existen solapamientos clínicos con estos síndromes, especialmente con aquellos con características mieloproliferativas y displásicas simultáneamente. La diferenciación con la LMCa debe realizarse mediante estudios genéticos y morfológicos (6).
• Leucemia mieloide crónica (LMC) clásica: Se diferencia de la LMCa por la presencia del reordenamiento BCR/ABL1, el cual es un criterio diagnóstico clave en esta enfermedad (6).

¿CÓMO PODEMOS DIAGNOSTICAR LA LMCa?

Entre las pruebas que nos ayudan a detectar las anomalías y las características propias de la LMCa podemos mencionar:

• Hemograma y análisis de sangre periférica: El diagnóstico de la LMCa BCR/ABL negativa precisa de un análisis detallado de sangre periférica que incluya un hemograma. El hemograma, como podemos intuir después de mencionar la fisiopatología y las manifestaciones clínicas de la enfermedad, muestra generalmente leucocitosis con neutrofilia y monocitosis, además de anemia y trombocitopenia en una gran cantidad de casos. Además, la basofilia es mínima o ausente, a diferencia de la LMC clásica (6).
• Estudio morfológico de la médula ósea: El estudio de la médula ósea también es crucial para el diagnóstico de esta enfermedad. Como hemos comentado, observamos una médula ósea hipercelular con hiperplasia granulocítica y displasia en una o más líneas celulares. Además, la fibrosis medular es común en la LMCa, lo que puede dificultar el aspirado de la médula, requiriéndose, en algunos casos, una biopsia para una evaluación adecuada (6).
• Estudios genéticos y moleculares: El estudio genético para el diagnóstico de la LMCa se basa básicamente en la detección de la ausencia del reordenamiento BCR/ABL1 y en la detección de las mutaciones más comúnmente asociadas en los genes SETBP1, ASXL1 y ETNK1. La citogenética convencional y el FISH se utilizan para descartar la presencia del cromosoma Philadelphia y otras anomalías cromosómicas recurrentes (6).
• Inmunofenotipado: El inmunofenotipado por citometría de flujo permite caracterizar la población celular anómala y descartar otras neoplasias hematológicas. Aunque no existe un marcador inmunofenotípico específico para la LMCa, el análisis de la expresión de antígenos podría ser útil para la diferenciación celular y en la detección de subpoblaciones leucocitarias aberrantes (6).

Una vez mencionadas las pruebas complementarias que ayudan al diagnóstico de la LMCa, debemos comentar los criterios diagnósticos derivados de los resultados de las mismas, que nos ayudan a descartar o confirmar si un paciente padece esta enfermedad.

Los criterios diagnósticos son los siguientes (7):

• Sangre periférica con leucocitosis (recuento de glóbulos blancos ≥13 × 109/L) debida al incremento de neutrófilos y sus precursores con desgranulopoyesis prominente.
• Precursores neutrofílicos (promielocitos, mielocitos, metamielocitos) que representen ≥10% de los leucocitos.
• Ausencia del cromosoma Philadelphia o del gen de fusión BCR/ABL1 y ausencia de criterios para Policitemia Vera, Trombocitemia Esencial o Mielofibrosis Primaria.
• Ausencia de evidencia de reordenamiento PDGFRA, PDGFRB, FGFR1; o PCM1-JAK2.
• Ausencia o mínima basofilia, siendo los basófilos <2% de los leucocitos.
• Ausencia o mínima monocitosis, siendo los monocitos <10% de los leucocitos.
• Médula ósea hipercelular con hiperplasia y displasia granulocítica, con o sin displasia eritrocítica o megacariocítica.
• Menos de un 20% de blastos en médula ósea y sangre periférica.

Después de haber comentado las pruebas y los criterios diagnósticos, se muestra a continuación un esquema para la evaluación diagnóstica de la LMCa y la identificación de oportunidad para terapia dirigida, que comentaremos en detalle en el siguiente apartado (7):

Imagen 4. Esquema para la evaluación diagnóstica de la LMCa 

(click en la imagen para ampliar)

¿CÓMO PODEMOS TRATAR LA LMCa?

El diagnóstico de la LMCa BCR/ABL negativa resulta un desafío debido a la heterogeneidad de la enfermedad y la falta de terapias dirigidas efectivas, como ya se ha señalado. Es por esto que las terapias actuales se basan en el uso de agentes hipometilantes, quimioterapia citotóxica y en el trasplante de médula ósea (8). Entre las apciones terapéuticas actuales encontramos:

• Hipometilantes y quimioterapia: Los agentes metilantes como la azacitidina y la decitabina, han demostrado cierto beneficio en pacientes con LMCa, especialmente en aquellos que presentan en sus céululas tumorales mutaciones en ASXL1 y SETBP1. Estos fármacos pueden provocar respuestas hematológicas y retrasar la progresión a fase blástica, aunque no han demostrado una curación completa de la enfermedad (8). Por otro lado, la quimioterapia es empleada en pacientes que han presentado progresión a fase blástica o acelerada. Algunos fármacos como la citarabina y la hidroxiurea pueden ayudar a la reducción de la carga tumoral y la proliferación celular, aunque se han objetivado respuestas variables y efectos secundarios importantes (8).
• Trasplante de médula ósea: Como en muchas otras enfermedades hematológicas, el trasplante de células madre hematopoyéticas sigue siendo la única estrategia terapéutica con potencial curativo para la LMCa. Está indicado principalmente en pacientes jóvenes con donante compatible, especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo citogenético o progresión rápida de la enfermedad. Sin embargo, cabe mencionar que la toxicidad del procedimiento y la objetivación de un alto porcentaje de recaídas post-trasplante, han limitado su aplicabilidad en muchos casos (8).
• Nuevas terapias en investigación: En la actualidad, se están investigando nuevas opciones terapéuticas como son inhibidores de vías moleculares característicamente alteradas en la LMCa (JAK-STAT, SETBP1) y terapias inmunológicas dirigidas. El posible desarrollo de terapias individualizadas según el perfil mutacional del paciente es considerado una esperanza para mejorar el pronóstico de esta enfermedad (8)

Después de haber mencionado las terapias disponibles en la actualidad, se muestra a continuación el algoritmo de tratamiento de la LMCa según las características específicas de la neoplasia en cada paciente (7):

Imagen 5. Algoritmo de tratamiento de la LMCa

PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Factores pronósticos

Como ya se ha puntualizado, el pronóstico de la LMCa BCR/ABL negativa es generalmente desfavorable en comparación con la LMC clásica. Entre los factores pronósticos desfavorables encontramos la presencia de mutaciones en los genes ASXL1 y SETBP1, un recuento elevado de leucocitos en el momento del diagnóstico y una progresión rápida a fase acelerada o blástica (9).

La fibrosis medular significativa y la presencia de citopenias severas también se han asociado con una menor tasa de supervivencia (9).

Supervivencia y calidad de vida

La supervivencia de los pacientes con LMCa se sitúa entre los 20 y los 30 meses en la mayoría de los estudios. La calidad de vida de los pacientes puede verse afectada de manera significativa debido a sintomatología como la anemia, las infecciones recurrentes y la esplenomegalia sintomática (9).

Posibles complicaciones y evolución de la enfermedad

La principal complicación asociada a esta enfermedad es la progresión a una fase blástica, que se asocia con una supervivencia muy limitada. En esta fase, los pacientes desarrollan un aumento descontrolado de blastos en sangre periférica y médula ósea, que se acompaña de síntomas graves como hemorragias, infecciones severas y un deterioro importante del estado general (9).

Otras complicaciones son la esplenomegalia progresiva, que puede causar compresión de órganos vecinos; y el desarrollo de síndromes mielodisplásicos secundarios (9).

CONCLUSIÓN

La Leucemia Mieloide Crónica Atípica (LMCa) BCR/ABL negativa es una neoplasia rara y agresiva, que presenta un diagnóstico complejo y opciones terapéuticas limitadas. La ausencia del reordenamiento BCR/ABL impide el uso de inhibidores de tirosina quinasa, lo que dificulta su tratamiento. Aunque los agentes hipometilantes, la quimioterapia y el trasplante de médula ósea ofrecen algunas alternativas terapéuticas, la supervivencia sigue siendo baja. La identificación de mutaciones clave ha permitido avances en la investigación, abriendo la posibilidad de nuevas terapias dirigidas que podrían mejorar el pronóstico de esta enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

(1) Lasho TL. "Atypical CML- the role of morphology and precision genomics." Best Pract Res Clin Haematol. 2020;33(2):101133.

(2) Senín A, et al. "Caracterización molecular de la leucemia mieloide crónica atípica y la leucemia neutrofílica crónica." Medicina Clínica. 2015;144(11):487-490.

(3) Zhou T, Medeiros LJ, Hu S. "Chronic Myeloid Leukemia: Beyond BCR-ABL1." Curr Hematol Malig Rep. 2018;13(6):435-445

Imágenes:

(4) Figueroa-Faúndez, Fernanda, Vidal-Rojas, Catalina, Briones-Muñoz, Vania, & Chandía-Cabas, Mauricio. (2022). Leucemia mieloide crónica atípica BCR-ABL1 negativa: reporte de 2 casos. Revista médica de Chile, 150(3), 397-401.

(5) GECH Atlas. Grupo Español de Citología Hematológica. Leucemia Mieloide Crónica Atípica.

(6) Belkhair J, et al. "Atypical chronic myeloid leukemia BCR-ABL 1 negative: A case report and literature review." Leuk Res Rep. 2019;12:100172.

(7) Jason Gotlib; How I treat atypical chronic myeloid leukemia. Blood 2017; 129 (7): 838–845.

(8) Jabbour E, Kantarjian H. "Chronic myeloid leukemia: 2020 update on diagnosis, therapy and monitoring." Am J Hematol. 2020;95(6):691-709.

(9) Giri S, et al. "Characteristics and survival of BCR/ABL negative chronic myeloid leukemia: a retrospective analysis of the Surveillance, Epidemiology and End Results database." Ther Adv Hematol. 2015;6(6):308-312.

Mieloma múltiple

Autora : Rosa Padilla García

Curso 4º de Medicina grupo "B" (curso 2024/25)

Código de trabajo : 2420-RPG


 

INTRODUCCIÓN

La idea de este trabajo surge a partir de mi primer acercamiento a la hematología y la experiencia vivida con un paciente al que realicé una historia clínica el curso pasado en la asignatura de semiología, durante su ingreso en la planta de Medicina Interna, donde fue diagnosticado de Mieloma Múltiple y operado de urgencia de un plasmocitoma.

Este caso me despertó la curiosidad sobre esta enfermedad y sus opciones de tratamiento, que han conseguido aumentar la supervivencia de estos pacientes notablemente.

GENERALIDADES (1) (2) (3)

El mieloma múltiple es un tipo de cáncer que se forma en las células plasmáticas en la médula ósea, que, de normal, ayudan a combatir las infecciones fabricando unas proteínas llamadas anticuerpos (encargados de encontrar a los gérmenes y atacarlos).

Por tanto, esta enfermedad se define como una proliferación maligna de células plasmáticas derivadas de un solo clon, con producción de proteína M (monoclonal) en suero y/o orina. (3) Estas se multiplican sin control en la médula ósea y forman tumores en las zonas de hueso sólido. Y también afectan a la formación de las plaquetas y las células sanguíneas sanas. (2)

Es la neoplasia de células plasmáticas más importante. Afecta más a mayores de 60 años, sobre todo a la raza negra y de forma similar entre ambos sexos.

Etiología: Las causas de la aparición de esta enfermedad se desconocen.

Imagen 1: Diferencias entre el hueso sano y afectado por mieloma múltiple (11) 

 

Tipos de mieloma múltiple

Hay una clasificación global según la localización de las células plasmáticas malignas:

Medulares: Mielograma alterado. Hay diferentes tipos según la proteína monoclonal que haya proliferado (IgG, A, D, E, M y no secretor). Cada uno de estos subtipos, tendrá una progresión u otra, por ejemplo, el Mieloma Múltiple de tipo IgG tiene una evolución más lenta que el resto, siendo este además el más frecuente. Y afecta principalmente a los huesos. Además, hay 2 tipos de cadenas ligeras, kappa y lambda.

Extramedulares: El mielograma es normal. Es un tipo más agresivo en el que las células plasmáticas malignas diseminan fuera de la médula ósea invadiendo órganos y tejidos. Se produce un plasmocitoma, que puede ser:

• Óseo solitario: Lesión única más frecuente en la columna torácica. Sin plasmocitosis medular.
• Extramedular: Predomina en tejido linfoide submucoso, y tampoco presentan plasmocitosis medular.

Y también se pueden clasificar según la progresión :
 

• Sintomático.
• Indolente/Asintomático: Sin síntomas clínicos inmediatos pero con riesgo de progresión.
• Gammapatía Monoclonal de significado incierto. Este es el comienzo del Mieloma Múltiple, aquí el nivel en la sangre de las proteínas M es bajo, por tanto, no causan daños en el organismo.
  

Factores de riesgo: (4) 

 

Los posibles factores de riesgo para el desarrollo del Mieloma Múltiple son:

• Radiaciones ionizantes.
• Sustancias químicas. En relación con exposiciones ocipacionales. De todos modos, según el artículo (4), no hay suficientes evidencias de asociación.
• Situación socioeconómica: mayores tasas de mortalidad en clases altas.
• Defectos citogenéticos. Se han encontrado alteraciones en el cromosoma 14.
• Edad, sexo y raza. Aumenta la incidencia en mayores de 60 años, de raza negra y varones.

 

 

FISIOPATOLOGÍA (4)

La fisiopatología de esta enfermedad es debida a la proliferación descontrolada de las células plasmáticas que se acumulan en la médula ósea. Estas células secretan inmunoglobulinas en exceso, lo que interfiere con la producción normal de células en la médula ósea, dando anemia, y a veces, leucopenia y trombocitopenia también.

Otra característica es que secretan ciertas sustancias estimuladoras de los osteoclastos e inhibidoras de los osteoblastos que ocasiona una destrucción exagerada del tejido óseo, produciendo hipercalcemia. A veces, la proliferación de las células puede comprimir la médula espinal y producir efectos neurológicos. También hay una alta tasa de infecciones en estos pacientes, al verse alterados los glóbulos blancos (la primera manifestación de la enfermedad en el 25% de los pacientes son las infecciones recidivantes; siendo también la primera causa de muerte).

Imagen 2: Fisiopatología del Mieloma Múltiple (4). 

 

CUADRO CLÍNICO (3) (5)

Muchos casos se detectan cuando las pruebas de laboratorio de rutina muestran aumento de la concentración de proteínas totales en sangre, proteinuria, anemia o insuficiencia renal de causa desconocida.

• Síntomas de anemia (normocítica y normocrómica).
• Sangrado anormal por trombopenia.
• Manifestaciones de síndrome de hiperviscosidad (cansancio, astenia, diátesis hemorrágica, diplopía, cefalea, vértigo…) aunque es raro en el Mieloma.
• Fragilidad ósea, fracturas patológicas, compresión radicular, paraplejía, neuropatía periférica.
• Dolores óseos (de costillas y espalda).
• Síntomas de hipercalcemia (polidipsia, deshidratación, somnolencia…)
• Síndrome del túnel carpiano (especialmente en pacientes con amiloidosis).
• Afectación renal, insuficiencia renal causada por hipercalcemia principalmente. Las linfadenopatías y la hepatoesplenomegalia son infrecuentes.

 

 

Imagen 3: Cuadro clínico de pacientes con MM (10).

 

 

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN (4)

El diagnóstico del mieloma requiere un mínimo de 1 criterio mayor + 1 menor o 3 criterios menores que incluyan los criterios a y b. 

Criterios mayores:

• Plasmacitoma demostrado por biopsia.
• Plasmacitosis en médula ósea mayor del 30%.
• Componente monoclonal
• IgG > de 3,5 g/100 ml
• IgA > de 2 g/100 ml
• Cadenas ligeras (proteinuria de Bence-Jones) en orina >/= 1 g/24 horas, en ausencia de amiloidosis.

 

Criterios menores:

• Plasmacitosis médula ósea entre 10-30%.
• Componente monoclonal inferior a los de los criterios mayores
• Lesiones osteolíticas.
• Descenso de inmunoglobulinas las normales (IgG < 600 mg/100 ml, IgA < 100 mg/100 ml, IgM < 50 mg/100 ml).

 

Pruebas de laboratorio y complementarias:

• Electroforesis: Anomalías proteicas séricas y urinarias. Se reflejará en forma de una banda monoclonal entre 80-120 g/l, y condiciona el aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG).
• Además, la inmunoelectroforesis detecta el tipo de cadena monoclonal.
• En el frotis de sangre periférica, al hacer la extensión, los hematíes tienden a agruparse formando “pilas de moneda” suele haber anemia normocitica normocrómica.
• Aspirado de médula ósea: Suelen mostrar un aumento del número de células plasmáticas (según el % será un criterio mayor o menor).
• Pruebas de imagen: Se muestran las típicas imágenes osteolíticas redondeadas en “sacabocados” en la calota o aplastamientos vertebrales.

Imagen 4: Proteinograma en MM. (12)

 

 

La estadificación clínica del Mieloma Múltiple se produce mediante la clasificación de Durie-Salmon y según la B2-microglobulina y la albúmina. (4)

Tabla I. Sistema de estadiaje de Durie y Salmon (columna izquierda) 

y Sistema de Estadiaje Internacional (ISS; columna derecha).

PRONÓSTICO (3)

Se trata de una enfermedad crónica en la que la supervivencia es muy variable, según la edad, estadio, marcadores genéticos, respuesta al tratamiento… Gracias a los nuevos tratamientos, la media de supervivencia ha aumentado notablemente, viéndose pacientes que superan los 10 años desde el diagnóstico de su enfermedad. (5) “Aunque el mieloma múltiple es progresivo y sigue siendo incurable, según un estudio reciente (5.1), la supervivencia media global ha mejorado hasta más de 11 años entre un grupo de pacientes no seleccionados.”

Los factores de mal pronóstico son:

• Aumento de B2-microglobulina
• Aumento de IL-6

La insuficiencia renal es el factor individual con mayor influencia pronóstica desfavorable. Pero, el factor pronóstico más importante es la sensibilidad al tratamiento citostático.

TRATAMIENTO (3) (5) (6) (7) (8)

Los pacientes con Mieloma Múltiple quiescente no deben tratarse hasta que presenten síntomas.

“Con respecto al MM asintomático de alto riesgo de progresar a MM hay dos estudios randomizados fase 3 realizados por el GEM-PETHEMA4 y ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), que han demostrado un beneficio significativo en retrasar la progresión a MM utilizando lenalidomida y dexametasona o lenalidomida sola frente a abstención.” (7)

El tratamiento se realiza por tanto, en Mieloma Múltiple activo.

Quimioterapia: Hay muchos esquemas de tratamiento, se basa en: Inducción + Consolidación (tras trasplante)/Mantenimiento.

Las combinaciones más usadas en la inducción son:

• VRd: Bortezomib + Lenalidomida + Dexametasona.
• Daratumumab + VRd: En casos agresivos se agrega daratumumab, que es un anticuerpo monoclonal. (6) “La adición de daratumumab subcutáneo a la terapia (…) confirmó un beneficio significativo con respecto a la supervivencia libre de progresión entre pacientes elegibles para trasplante con mieloma múltiple recién diagnosticado”

Son administrados en ciclos de 21 o 28 días según el perfil del paciente.

Para la consolidación tras el trasplante, se utilizan dosis adicionales de quimioterapia para eliminar las células malignas que puedan permanecer todavía.

Y para el mantenimiento postrasplante se utiliza la lenalidomida.

Imagen 5: Acción de Lenalidomida (13)

  

Radioterapia local: En Mieloma solitario y plasmocitoma extramedular, asociada a cirugía.

Tratamiento sintomático de las complicaciones (anemia, hipercalcemia, disfunción renal…) transfusiones, plasmaféresis, suplementos de calcio y vitamina D, antibióticos y antivirales…
Trasplante de progenitores hematopoyéticos (PH)

Para considerar a un paciente candidato a trasplante de progenitores hematopoyéticos (TAPH) debemos evaluar la edad, las comorbilidades y el estado de la enfermedad.

Se consideran candidatos los pacientes menores de 65 años que no presenten contraindicaciones médicas, y entre los 65-70 años se debe valorar individualmente.

• Trasplante de PH autólogos: se considera superior a la quimioterapia respecto a la respuesta completa y la supervivencia libre de progresión y global.
• Trasplante de PH alogénico: Se emplea con fines curativos pero, por la elevada mortalidad es una opción restringida.

“En adultos con mieloma múltiple, el esquema de tratamiento con VRd más el trasplante autólogo de células madre se asoció con una mayor supervivencia libre de progresión que la VRd sola”.

CART cells (14)

“A pesar de los diversos avances terapéuticos de la última década, el mieloma múltiple sigue siendo en gran medida incurable, lo que indica la necesidad de nuevos enfoques de tratamiento.” Se están investigando nuevas técnicas para tartar a estos pacientes, como la terapia de células T (Car T cells) con receptores de antígenos quiméricos, que se crean mediante la modificación de las células T del paciente o del donante para que se dirijan a antígenos específicos y así atacar a las células malignas.

Al momento de escribir el artículo del que he sacado esta información, los datos de más de 20 ensayos clínicos han demostrado que los pacientes con MM en recaída o refractario pueden lograr respuestas objetivas; sin embargo, la mayoría de los pacientes no tienen una remisión de la enfermedad que dure más de 18 meses. Sin embargo, sigue siendo una vía prometedora de mejora.

 

RESUMEN DE CASO CLÍNICO

 

Para finalizar, voy a presentar el caso del paciente del que hablo en la introducción, para saber identificar cual puede ser la presentación de este tipo de pacientes. (9)

Hombre de 79 años que acude a urgencias por un dolor continuo y fuerte, descrito como insoportable, de más de un mes de progresión, iniciado en la mano derecha e irradiado a brazo, cuello y pecho generándole un gran dolor cervical y de pecho, incrementado en los últimos días. Refiere ser como un cosquilleo, e indica que éste empezó de forma repentina, sin asociarlo a ninguna causa. Empeora con movimiento.

Además, el paciente refiere picazón, hormigueo y pérdida de sensibilidad y fuerza en la mano afectada con respecto al miembro contralateral. Junto a una fuerte cefalea y vértigos días previos a acudir a urgencias, sin presentar náuseas o vómitos.

El paciente había sido valorado recientemente en consulta con sospecha de radiculopatía a estudio, pendiente de informe de TC. Acude con una RNM realizada en la privada que muestra lesiones óseas múltiples en columna y pelvis compatibles con metástasis, con masa que infiltra y estenosa el canal medular a nivel de C6. La confirmación del plasmocitoma cervical se realizó más adelante mediante biopsia, e indicó una masa localizada de células plasmáticas asociada al MM. 

 

 

CONCLUSIÓN

El Mieloma Múltiple es una enfermedad crónica y progresiva, pero con un diagnóstico y tratamiento adecuado, muchos pacientes logran una mejoría significativa tanto de los síntomas como de la calidad de vida. Además, gracias a los avances en los nuevos

esquemas de tratamiento, se ha conseguido aumentar la supervivencia de los pacientes, pasando de una media de 3/4 años de supervivencia a unos 12 años. Esto es algo esperanzador tanto para los pacientes como para sus familias, quienes a veces, son hasta más conscientes de la enfermedad que los propios pacientes que viven la enfermedad, como ocurrió en el caso del paciente en el que he basado este trabajo.

Se continúa investigando nuevos tratamientos para continuar intentando mejorar el manejo de esta enfermedad. 

BIBLIOGRAFÍA

1.- Personal de la clínica Mayo. (Sandhya Pruthi, Jefe de redacción médica). Mieloma múltiple. Disponible en : https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/multiple-myeloma/symptoms-causes/syc-20353378

2.- Mark Levin, MD, Monsey, NY. Mieloma múltiple. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Internal review and update on 07/17/2024 by David C. Dugdale, MD, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team. Disponible en : https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000583.htm

3.- Manual curso intensivo Mir Asturias de hematología

4.- www.binasss.sa.cr

5.- Mieloma múltiple. Manmual MSD versión para profesionales. Disponible en : https://www.msdmanuals.com/es/professional/hematolog%C3%ADa-y- oncolog%C3%ADa/trastornos-de-las-c%C3%A9lulas-plasm%C3%A1ticas/mieloma- m%C3%BAltiple?ruleredirectid=756#Fisiopatolog%C3%ADa_v976233_es

5.1.- 1. Jew S, Bujarski S, Regidor B, et al. Clinical outcomes and serum B-cell maturation antigen levels in a real-world unselected population of newly diagnosed multiple myeloma patients. Target Oncol 2023;18:735-747. doi: 10.1007/s11523-023-00990-6

6.- Pieter Sonneveld, M.D., Ph.D., Meletios A. Dimopoulos, M.D., Mario Boccadoro, M.D.et al. Daratumumab, Bortezomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. The New England journal of medicine, 390(4), 301–313. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2312054

7.- Sociedad española de Hematología y Hemoterapia. Grupo español de mieloma. Disponible en : https://fundacionpethema.es/sites/default/files/documentos/guides/GUI%CC%81A_MIELOMA%20MU%CC%81LTIPLE_PETHEMA_21ABRIL2021.pdf

8.- Triplet Therapy, Transplantation, and Maintenance until Progression in Myeloma https://doi.org/10.1056/NEJMoa2204925

9.- Padilla R. UCLM. Historia clínica de la asignatura de Semiología, curso 2023/24.

14.-  Mikkilineni, L., & Kochenderfer, J. N. (2021). CAR T cell therapies for patients with multiple myeloma. Nature reviews. Clinical oncology, 18(2), 71–84. https://doi.org/10.1038/s41571- 020-0427-6

Bibliografía de imágenes:

10.- Imagen 3 sacada de: https://mundocancer.org/mieloma-multiple/

11.- Imagen 1 sacada de https://dnmhematologia.com/el-blog/f/%C2%BFqu%C3%A9-es-el- mieloma-m%C3%BAltiple

12.- Imagen 4 sacada de https://www.lecturio.com/es/concepts/mieloma-multiple/

13.- Imagen 5 sacada de https://www.aeal.es/mieloma-multiple-espana/7-tratamiento-del- mieloma/