Drepanocitosis

Autora :  Paula A. V.

4º Curso de Medicina grupo "C" (curso 2024/25)

Código de trabajo : 2417-PAV

INTRODUCCIÓN

La drepanocitosis es un trastorno hereditario de los eritrocitos debido a una mutación en el gen HBB, el cual expresa la hemoglobina S (HbS). Esto provoca que en condiciones de bajo oxígeno, los eritrocitos adquieran una forma anormal de hoz o de media luna, lo que reduce su flexibilidad y hace que se adhieran a las paredes del vaso, lo que genera disminución o el bloqueo del flujo sanguíneo. Esto provoca que los pacientes con drepanocitosis presenten crisis de dolor que aparezcan sin previo aviso que puede durar varias horas o varios días (1).

Las manifestaciones agudas más comunes de la drepanocitosis incluyen crisis hemolíticas agudas y las crisis vasooclusivas (VOC) que pueden evolucionar a formas más graves. Además, el bazo es uno de los órganos diana de la VOC y esto provoca que también sean propensos a infecciones bacterianas. El patrón recurrente de las VOC produce daño orgánico crónico, que se vuelve clínicamente evidente en pacientes adultos. 

Durante mucho tiempo se consideró que la drepanocitosis era una enfermedad de los niños, y pocos sobrevivían hasta la edad adulta. Hoy en día, gracias a los avances en el control de infecciones, las vacunas y a la mejora de la detección la mayoría de niños con en países desarrollados llegan a la edad adulta. En adultos, se estima que la supervivencia es de más de 50 años para pacientes con genotipos HbSS o HbS/ß 0 -talasemia, mientras que la supervivencia de los pacientes con genotipos HbSC o HbS/ß + -talasemia es cercana a la de la población general (2).

Epidemiológicamente, la drepanocitosis tiene una elevada prevalencia en regiones en las que la malaria era o es endémica, ya que la presencia del gen de la hemoglobina S les da cierta resistencia contra el parásito Plasmodium falciparum. Es más frecuente en África subsahariana, el Caribe, Medio Oriente, India y en poblaciones afrodescendientes de América y Europa por el mercado de esclavos que se llevó a cabo desde África. Se estima que alrededor de 300,000 niños nacen cada año con esta condición, lo que destaca la importancia del cribado neonatal y tratamientos adecuados (3).

FISIOPATOLOGÍA DE LA DREPANOCITOSIS

La drepanocitosis está causada por la formación de la hemoglobina S que es causada por una mutación puntual en el codon 6 del gen de la globina b (HBB) que origina la sustitución de un solo nucleótido (GTG -- GTA) y causa el remplazo del ácido glutámico por la valina en la superficie de la molécula. Los tetrámeros de hemoglobina se orientan de manera que en una de las 2 subunidades b, la valina, en la posición 6, forma un contacto hidrofóbico con un sitio complementario en la subunidad b del filamento adyacente.

La HbS desoxigenada polimeriza, esto deforma al hematíe que en determinadas circunstancias ocluye la microcirculación y tiene una sobrevida acortada. Estos hechos dan lugar a las crisis vasooclusivas dolorosas (CVOD) y a la anemia hemolítica, que marcan en gran medida el cuadro clínico de la enfermedad.

La polimerización de la HbS es un proceso complejo en el que los tetrámeros de esta hemoglobina anómala se agregan y gelifican, manteniendo un equilibrio con su forma soluble. Esta transición de estado provoca un aumento en la viscosidad sanguínea, deformación eritrocitaria, enlentecimiento del flujo sanguíneo y oclusión vascular, lo que resulta en infartos orgánicos característicos de la enfermedad.

Factores como la concentración de HbS, niveles de oxígeno, pH, fuerza iónica, temperatura y 2,3-difosfoglicerato influyen en la formación del gel.

Con microscopía electrónica, el polímero de HbS se observa como una estructura helicoidal compuesta por 7 pares de fibras alineadas longitudinalmente en la célula. Existen tres tipos de interacciones intermoleculares: dentro de un filamento, entre filamentos de un mismo par y entre pares distintos.

La desoxigenación y posterior polimerización de la HbS generan alteraciones significativas en la membrana del glóbulo rojo, afectando a la morfología según la velocidad del proceso. Si ocurre rápidamente, se forman hematíes granulares; a menor velocidad, adoptan una forma de hoja de acebo; y si el proceso es más lento aún, surgen drepanocitos reversibles o irreversibles (DI). Los DI, observados en frotis sanguíneos, presentan daño irreversible en la membrana, aunque la Hb en su interior no está polimerizada. La cantidad de DI se asocia con el grado de hemólisis, pero no con la frecuencia de crisis vasooclusivas (4).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas más habituales son las siguientes:

 

Crisis dolorosas agudas

Las células al perder su plasticidad obstruyen los vasos sanguíneos pequeños y reducen el flujo de la sangre producen crisis dolorosas agudas, que pueden ser consecutivas a múltiples factores. La mayoría de pacientes que ingresan en el hospital con clínica de anemia falciforme lo hacen con esta causa, la manifestación clínica consta de las siguientes fases:

• Fase prodrómica: previamente a la crisis, los pacientes presentan síntomas de adormecimiento, dolores y parestesia en los sitios que serán afectados por el dolor, lo cual puede tener una duración hasta de dos días.
• Fase de infarto inicial: crisis típica de dolor que aumenta gradualmente a un punto máximo hacia el segundo o tercer día, esto es producido por la formación de los eritrocitos falciformes.
• Fase posterior al infarto: presencia de dolor grave persistente, aquí predominan los signos y síntomas inflamatorios.
• Fase de resolución: se presenta posterior a la crisis, el dolor tiene una disminución progresiva durante uno a dos días (5).

 

Anemia

Es una característica común, es crónica y hemolítica, generalmente bien tolerada. Los pacientes suelen tener niveles de hemoglobina entre 6-7 g/dl, pueden llevar una vida cotidiana prácticamente asintomática, aunque con limitada resistencia al esfuerzo. En niños, la adaptación a la anemia ocurre a través del aumento del gasto cardíaco, pero la menor tolerancia al ejercicio puede hacerse presente en actividades físicas.

 

Secuestro esplénico

Se presenta con mayor frecuencia en niños menores de 5 años con HbSS, aunque puede manifestarse a cualquier edad. Se caracteriza por anemia severa, reticulocitosis y esplenomegalia. Es una urgencia médica que requiere intervención rápida, incluso con trasfusiones si fuera necesario. Debido al riesgo de recurrencia, se podría dar lugar la esplenectomía en pacientes mayores y la terapia transfusional en los más pequeños.

Infecciones

La disfunción esplénica secundaria a la drepanocitosis aumenta la predisposición a infecciones graves, especialmente por bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae. Estas infecciones pueden causar un 30% de mortalidad. En adultos, predominan las infecciones por microorganismos gramnegativos, destacando la osteomielitis por Salmonella, que se desarrolla en huesos que han sido dañados por infartos óseos previamente.

 

Síndrome torácico agudo

Es una complicación que puede conllevar muchas muertes, caracterizada por dolor torácico, fiebre, taquipnea y leucocitosis en niños, mientras que en adultos suele presentarse con disnea y afectación pulmonar extensa. Se asocia con infartos costales, atelectasia y, en niños, infecciones respiratorias. Es clave la detección precoz y un manejo rápido para evitar la insuficiencia respiratoria.

 

Afectación del Sistema Nervioso Central

El compromiso neurológico es una de las complicaciones más graves, manifestándose en la infancia y adolescencia principalmente. El accidente cerebrovascular afecta al 30% de los niños y al 11% de los adultos jóvenes, siendo isquémico en los primeros y hemorrágico en los segundos. La manifestación más frecuente es la hemiparesia, aunque pueden presentarse otros déficits neurológicos según se localice el infarto. Además, el aumento brusco de la viscosidad sanguínea por excesivas transfusiones puede desencadenar eventos cerebrovasculares. Infartos cerebrales silentes se pueden asociar con deterioro cognitivo y dificultades en el aprendizaje.

 

Úlceras en las piernas

Las úlceras en los tobillos representan una complicación crónica y dolorosa, debida a traumatismos menores en regiones en la que la circulación está comprometida. La alteración microvascular debida a la drepanocitosis retrasa la cicatrización, predisponiendo a infecciones recurrentes. Un manejo adecuado incluye el control del dolor, la prevención de infecciones y la optimización del flujo sanguíneo local (6).

DIAGNÓSTICO

Análisis de sangre y pruebas genéticas

Para determinar si una persona padece la enfermedad o es portadora, se puede realizar una prueba sencilla como es el análisis de sangre. Con ella se identificará la presencia y concentración de la hemoglobina S en el organismo. Por otra parte, las pruebas genéticas, permiten detectar si una persona posee una o dos copias del gen de la hemoglobina S, también pueden identificar otras variantes anormales de la hemoglobina. En los casos donde los resultados de los análisis de sangre no sean determinantes, los estudios genéticos pueden confirmar el diagnóstico. Algunas personas con la enfermedad pueden heredar un gen de hemoglobina falciforme junto con otro gen anormal, como el de la talasemia, lo que puede influir en la manifestación clínica de la enfermedad.

 

Diagnóstico prenatal

Se puede detectar la enfermedad incluso antes del nacimiento. Esto se realiza mediante los dos métodos siguientes: la toma de una muestra de líquido amniótico que rodea al feto o la obtención de una muestra placentaria. Se pueden llevar a cabo a partir de la octava o décima semana de embarazo y buscan identificar la presencia del gen de la hemoglobina S, aunque tienen algunas limitaciones pues no pueden predecir la gravedad de los síntomas que desarrollará el bebé.

 

Pruebas de detección en recién nacidos

Para descubrir si un niño ya nacido padece la mutación se realiza una prueba de detección mediante una punción en el talón que recolecta muestras de sangre. Un laboratorio analiza la hemoglobina presente en la muestra utilizando técnicas como la cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC), la electroforesis capilar (CE) o el enfoque isoeléctrico (IEF).

Si los resultados indican presencia de la enfermedad, un equipo multidisciplinar de seguimiento se comunicará con los padres para confirmar el diagnóstico con pruebas adicionales. Además, si el bebé es portador del rasgo falciforme, la familia se beneficiará de asesoramiento genético a la familia (5).

TRATAMIENTO

El tratamiento de esta enfermedad se centra en aliviar los síntomas, prevenir las complicaciones y si es posible buscar una cura.

 

Medicamentos

• Hidroxiurea: Este medicamento oral ayuda a reducir la formación de drepanocitos a la vez que previene síntomas graves, incluidas las crisis de dolor. Se recomienda su uso diario en bebés a partir del noveno mes de edad y en adultos. Los posibles efectos secundarios incluyen la reducción del número de glóbulos blancos o plaquetas y, en raras ocasiones, empeoramiento de la anemia. Estos efectos suelen ser reversibles si se ajusta la dosis o se suspende temporalmente el tratamiento. La hidroxiurea también puede prolongar la vida de los pacientes.
• L-glutamina: Aprobada para disminuir las complicaciones agudas de la enfermedad, como las crisis de dolor.
• Crizanlizumab-tmca: Este medicamento intravenoso ayuda a disminuir la frecuencia de las crisis de dolor al inhibir la adhesión de las células falciformes a los vasos sanguíneos.

 

Transfusiones de sangre

Las transfusiones de sangre pueden ser en algunas ocasiones necesarias para tratar complicaciones graves, como anemia severa, síndrome torácico agudo o accidente cerebrovascular. También se utilizan antes de procedimientos quirúrgicos para prevenir complicaciones. Sin embargo, las transfusiones frecuentes pueden conllevar riesgos, como sobrecarga de hierro, que se intentarán solucionar con quelante de hierro, reacciones alérgicas o infecciones.

 

Terapias curativas

Para ciertos pacientes, existen opciones terapéuticas con poder curativo:

Trasplante de sangre y médula ósea: el procedimiento reemplaza la médula ósea afectada por células sanas de un donante compatible. Es la única cura conocida, pero tiene muchos riesgos significativos, además de que requiere un donante compatible.

Terapia génica: se aprobaron dos nuevas terapias génicas transformadoras para tratar la enfermedad de células falciformes. Una de ellas se basa en la introducción un gen modificado en el cuerpo, mientras que la otra realiza cambios en un gen existente. Estas terapias ofrecen nuevas esperanzas, aunque su disponibilidad y aplicación pueden estar limitadas por factores como el coste y la accesibilidad.

 

Manejo del dolor

El dolor es una manifestación común de la enfermedad. Para su manejo, se emplean analgésicos de venta libre o, en casos más graves, opioides, siempre bajo supervisión médica. Además, técnicas complementarias como la fisioterapia o la terapia cognitivo-conductual pueden ser beneficiosas (8).

PREVENCIÓN

Para reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones es fundamental seguir la mayor parte de medidas preventivas:

• Acudir a las revisiones médicas correspondientes para monitorear la evolución de la enfermedad.
• Descansar adecuadamente y evitar la exposición a temperaturas frías para reducir el estrés en el organismo.
• Beber muchos líquidos para evitar la deshidratación por la posibilidad de que esta desencadene crisis dolorosas.
• Evitar espacios en los que haya alto riesgo de infecciones, o con exposición a personas enfermas.
• Prestar atención al esfuerzo y a la actividad física, siendo mejores los ejercicios de bajo impacto.
• Evitar las grandes altitudes y asegurarse de tener suficiente oxígeno suplementario en vuelos largos.
• No tener contacto con el tabaco ya sea activa o pasivamente, los cigarrillos pueden desencadenar el síndrome torácico agudo.

Prevención de infecciones

Las infecciones representan un riesgo significativo para las personas con enfermedad de células falciformes. Para minimizar este riesgo, se recomienda:

• Vacunarse contra enfermedades comunes como la neumonía, meningitis, influenza y hepatitis B.
• Llevar todo el calendario vacunal desde la infancia actualizado para reforzar la inmunidad contra graves infecciones bacterianas.
• En personas con riesgo a la tuberculosis, realizar pruebas anuales para seguimiento.
• Suministrar antibióticos profilácticos, como la penicilina en niños menores de 5 años, para reducir el riesgo de neumonía y otras graves infecciones.

 

Nutrición y Suplementos

Una alimentación equilibrada es fundamental para la salud general y el control de la enfermedad, desde mantener una dieta rica en calorías, consumir variedades de fruta y verduras, como se menciona antes, tomar mucha agua para hidratarse. También se pueden administrar suplementos de ácido fólico, vitaminas B6 y B12, además, se debe de evitar los suplementos de hierro en personas que están recibiendo trasfusiones (9).

CONCLUSIONES

La drepanocitosis es una enfermedad que afecta a una gran población en el mundo y origina un problema para la hematología. Causa manifestaciones clínicas graves, desde anemia, crisis vasooclusivas dolorosas o daños orgánicos. Debido a la resistencia que da contra el parásito Plasmodium falciparum la enfermedad sigue bastante presente en ciertas zonas del mundo.

Debido a la mutación en el gen HBB se forma una hemoglobina defectuosa, HbS, que polimeriza alterando la forma de los hematíes aumentando la viscosidad de la sangre y produciendo la oclusión de los vasos sanguíneos provocando complicaciones graves.

La detección de la enfermedad se basa en una prueba san sencilla como es el análisis de sangre o pruebas genéticas, con estrategias de detección neonatal y prenatal. El tratamiento es diverso y va desde terapias curativas hasta medidas para paliar el dolor.

Para evitar complicaciones de la enfermedad es fundamental una detección precoz y una prevención efectiva que trate las posibles secuelas de la drepanocitosis para conseguir una buena calidad de vida para el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1.- Enfermedad de células falciformes - Causas y factores de riesgo | NHLBI, NIH [Internet]. 2024 [citado 1 de febrero de 2025]. Disponible en: https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/enfermedad-de-celulas-falciformes/causas

2.- Russo G, De Franceschi L, Colombatti R, Rigano P, Perrotta S, Voi V, et al. Current challenges in the management of patients with sickle cell disease – A report of the Italian experience. Orphanet J Rare Dis. diciembre de 2019;14(1):120.

3.- (PDF) Epidemiología de la enfermedad de células falciformes en países de América Latina y el Caribe [Internet]. [citado 1 de febrero de 2025]. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/351482024_Epidemiology_of_sickle_cell_disease_in_Latin-American_and_Caribbean_Countries?utm_source

4.- Svarch E. Fisiopatología de la drepanocitosis. Rev Cuba Hematol Inmunol Hemoter. abril de 2009;25(1):0-0. Disponible en : http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892009000100003

5.- Rojas-Martínez A, Calderón E, Vidal MA, Arroyo F, García-Hernández R, Torres LM. Crisis drepanocítica y tratamiento del dolor. Rev Soc Esp Dolor. agosto de 2015;22(4):165-7.

6.- Texto completo [Internet]. [citado 1 de febrero de 2025]. Disponible en: https://journals.plos.org/plosone/article/file?id=10.1371/journal.pone.0184076 &type=printable

7.- Enfermedad de células falciformes - Diagnóstico | NHLBI, NIH [Internet]. 2024 [citado 1 de febrero de 2025]. Disponible en: https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/enfermedad-de-celulas- falciformes/diagnostico

8.- Enfermedad de células falciformes - Tratamiento | NHLBI, NIH [Internet]. 2024 [citado 1 de febrero de 2025]. Disponible en: https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/enfermedad-de-celulas- falciformes/tratamiento

9.- Mount Sinai Health System [Internet]. [citado 1 de febrero de 2025]. Información sobre la enfermedad de células falciformes | Mount Sinai - Nueva York. Disponible en: https://www.mountsinai.org/health-library/report/sickle- cell-disease