Mastocitosis cutánea y sistémica

Autora : Sara Montemayor Rodero

4º Curso Medicina grupo "D" (curso 2023-24)

Código de trabajo : 2309-SMR

INTRODUCCIÓN

La mastocitosis fue descrita por primera ver como tal por Sezary en 1936 se define como una hiperplasia y, en consecuencia, acumulación de mastocitos maduros (producidos en la médula ósea) los cuales infiltran tejidos y órganos. Puede presentarse como afectación cutánea, más típica de la infancia y por lo general, autolimitada hasta la adolescencia en el 90% de los casos. Por otra parte, la afectación sistémica, cuyo principal foco es la médula ósea, es más frecuente en la edad adulta y de curso más crónico. Los órganos infiltrados son principalmente aquellos que contienen más fagocitos mononucleares, lugares por los que este tipo de células presentan especificidad, por lo que además de la médula también existe una afectación de la piel, el tracto intestinal, hígado o ganglios linfáticos (1).

EPIDEMIOLOGÍA

La mastocitosis es una enfermedad poco prevalente (1/10.000) (1). La afectación es más frecuente en la edad adulta en torno a los sesenta años, que además cursa casi en la totalidad de los casos con afectación sistémica y de manera crónica. En los pacientes de corta edad suele ser autolimitado hasta la adolescencia y con una afectación limitada a la piel.

Puede darse en ambos sexos, pero existe una mayor predisposición en los varones.

CLÍNICA

Podemos dividir las manifestaciones clínicas en función de la liberación de los mediadores que se encuentran en el interior del mastocito y las manifestaciones derivadas de la propia infiltración mastocitaria:

Los mastocitos contienen mediadores linfocitarios entre los que se encuentra la histamina, la heparina, leucotrienos… Su desgranulación provoca síntomas como el prurito, el más frecuente, la vasodilatación generando flushing sin sudoración, náuseas, rinorrea, taquicardia, o alteraciones de la coagulación (1,2). Esta liberación de mediadores de los mastocitos puede ver intensificado por factores desgranuladores de diversa índole como farmacológica; antiinflamatorios no esteroideos, opioides, antibióticos; de carácter físico como el ejercicio o cambios de temperatura; alimentos como alcohol o picantes; También el estrés, picaduras de insectos o la fiebre (3). Estos pueden dar lugar al conocido síndrome de liberación mastocitaria, a veces, incluso, a un shock anafiláctico por lo que los pacientes deben conocer la manera de autoadministrarse adrenalina.

Los síntomas derivados de la propia infiltración mastocitaria pueden ocasionar también manifestaciones como alteraciones hematológicas (anemia, trombocitopenia, leucopenia, basofilia) hepatoesplenomegalia, osteoporosis, que puede derivar en aplastamientos vertebrales o fracturas patológicas, por la diminución de la absorción del calcio, aunque también puede ser debida a la liberación de mediadores anteriormente nombrada, en concreto, la heparina. Si el patrón de la lesión ósea es de osteoesclerosis, el síntoma más frecuente es el dolor de localización no articular. (1)

MASTOCITOSIS CUTÁNEA

Esta presentación es más frecuente en la infancia. La OMS ha identificado cuatro formas de manifestaciones: urticaria pigmentosa, mastocitosis cutánea difusa, mastocitoma y telangectasia macularis eruptiva. Siendo la más frecuente la urticaria pigmentosa (Figura 1) y el mastocitoma, alcanzando el 90% (3). Se trata de máculas o pápulas de color amarillo o marronáceas con signo de Darier positivo. Las lesiones pueden confluir formando placas pruriginosas que se distribuyen principalmente por el tronco y con respeto de cara, cuello, cuero cabelludo, y la zona palmo-plantar.

Figura 1. Urticaria pigmentosa. Joe E, Soter N. 

En Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, edited by 

I Freedberg, IM Freedberg, and MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.

La clínica asociada a la urticaria pigmentosa, descrita por primera vez por Sangster en 1878 es el prurito seguido de flushing (3) sin sudoración y está desencadenado por agentes físicos descritos anteriormente. Esta modalidad puede asociar más clínica sistémica que otras, como el broncoespasmo o las crisis asmáticas aunque no es común en la infancia.

MASTOCITOSIS SISTÉMICA

Esta presentación clínica es más frecuente de los adultos y suele cursar como se nombró anteriormente con una afectación de la médula ósea del 90% y afectación ósea en un 50% de los casos (2). En los adultos, es más típico encontrar erupciones más monomorfas a diferencia de la afectación infantil que suele ser polimorfa. En los adultos las pápulas suelen tener un diámetro menor de un centímetro con el signo de Darier negativo (2).

Es relevante que en los pacientes adultos se les haga un seguimiento estrecho ya que tienen un riesgo superior a la población normal de desarrollar neoplasias, sobre todo hematológicas.

En la mayoría de los pacientes adultos que presentan mastocitosis se ha identificado una mutación por sustitución de aspartato por valina en el codón 816 del protooncogén c-kit, el cual codifica una tirosin-quinasa localizada en la membrana de los mastocitos y se encarga de estimular su proliferación. La mutación provoca pues la sobreactivación del mismo y por lo tanto, la proliferación descontrolada.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de esta patología es principalmente clínico y se basa en la exploración física y la anamnesis del paciente. En la exploración física, la presencia del signo de Darier (Figura 2) es patognomónico (4); importante recordar que en los adultos la mayoría de las veces es negativo. El diagnóstico de confirmación vendrá dado a través de una biopsia del tejido donde se podrá observar la infiltración mastocitaria (Figura 3).

Figura 2. Signo de Darier positivo en un paciente con mastocitoma solitario. Se aprecia un incremento de la pápula y enrojecimiento de la lesión tras las fricción o traumatismo. Cortesía del servicio de Dermatología del hospital civil de Culiacán en la presentación de mastocitosis.

En el caso de presentar la mastocitosis sistémica, se estudiará una analítica con hemograma, niveles de triptasa sérica y coagulación entre otros. Pruebas de imagen (TAC principalmente ya que la gammagrafía ósea es un muy sensible pero poco específica) para observar si hay lesiones óseas, que pueden ser de dos tipos, osteoporóticos (49,5%) y osteoescleróticos en un 33%. Una biopsia de médula ósea donde se podrá ver un infiltrado mastocitario y es la prueba con mayor rentabilidad si se sospecha de afectación sistémica. Se puede realizar también un estudio de orina donde existe un aumento de los metabolitos de la histamina como el ácido 5-metil- imidazol-acético y de prostaglandina D2.

Figura 3: Biopsia con tinción de Hematoxilina-eosina a cuarenta aumentos de tejido afectado por la infiltración mastocitaria. Créditos: Angulo J, et al. Mastocitosis del adulto. Descripción de 9 casos clinicopatológicos en Actas Dermosifiliogr 2005;96(4):231-6.

TRATAMIENTO

El tratamiento es principalmente sintomático y conservador consistiendo en evitar los factores que precipitan la desgranulación de los mastocitos.

Para la prevención, como fueron comentados anteriormente los factores desencadenantes de la desgranulación, consistiría en evitar la exposición a fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos, limitar la ingesta de alimentos picantes, evitar los cambios bruscos de temperatura entre otros. También se puede mantener la barrera cutánea usando emolientes. El paciente debe llevar siempre una inyección de adrenalina ante un posible shock anafiláctico. Si la clínica persiste se puede optar por fármacos antihistamínicos H1. Si no fuese suficiente también se puede intentar un bloqueo del receptor H2.

En algunos pacientes también se ha intentado la fototerapia (PUVA) en los cuales se ha obtenido una buena respuesta. Corticoides, cromoglicato sódico para los síntomas intestinales también son una opción en función de la afectación, por ejemplo, el cromoglicato sódico, para las alteraciones gastrointestinales ha dado buenos resultados. (1, 2)

Para la afectación ósea y en consecuencia su dolor, se pueden emplear fármacos como el interferón alfa 2b la cladribina o la radioterapia, es decir, en presentaciones agresivas. En mujeres post-menopaúsicas, se puede optar por usar moduladores de estrógenos y bifosfonatos. En caso de que el dolor no responda a ninguno de estos tratamientos anteriores se puede plantear la opción de radioterapia.

 

PRONÓSTICO

Como se ha ido explicando a lo largo de todo el texto, existen dos formas de la mastocitosis cutánea y sistémica.

El 90% de las presentaciones en la infancia son autolimitadas hasta la adolescencia. Por lo tanto, es en esta edad cuando se establece o no la afectación sistémica (10% restante). Los pacientes con afectación sistémica tienen un peor pronóstico por asociar un aumento de riesgo a padecer neoplasias hematológicas, así como transformaciones malignas en un 5% de los casos y un final fatal en un 30%.

CONCLUSIÓN

La mastocitosis es una enfermedad de baja prevalencia, cuya afectación e infiltración determina el pronóstico de una persona. El tratamiento solo es sintomático por lo que las formas más agresivas y avanzadas carecen de tratamiento adecuado con la consecuente reducción de la calidad de vida de los pacientes y el constante riesgo de malignización a una neoplasia hematológica.

La mutación más relacionada con la mastocitosis en adultos, la cual conlleva prácticamente en la totalidad de los casos una afectación sistémica, está relacionada con el gen de proliferación c-kit (en concreto sustituciones de aminoácidos, a diferencia de los GIST que presentan deleciones o inserciones en este gen, pero en el exón 11). En mi opinión, quizás este puede ser un frente de investigación por el cual tratar la sustitución y revertir las formas con afectación sistémica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mastocitosis sistémica y afectación ósea [Internet]. Elsevier.es. [citado el 17 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-reemo-70-pdf-13034428


2. Mastocitosis del adulto. Descripción de 9 casos clinicopatológicos [Internet]. Actasdermo.org. [citado el 17 de junio de 2024]. Disponible en: https://actasdermo.org/es-pdf-13074891


3. Zegpi-Trueba MS, Hasbún-Acuña P, Berroeta-Mauriziano D. Mastocitosis cutánea: reporte de un caso. Revista Chilena de Pediatría. 2016;87(3):204–7.
Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.09.004


4. García Jesús, Wattiez Víctor, Aquino Nidia, Aldama Arnaldo, Gorostiaga Graciela, Rivelli Victoria et al. Mastocitosis cutánea en lactante. Pediatría. (Asunción) [Internet].2016 Ago [citado 2024 Jun 17]; 43(2): 145-150. Disponible en:
http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1683- 98032016000200007&lng=es. https://doi.org/10.18004/ped.2016.agosto.145-150.