Autor : Samuel Sánchez Montero
4º Curso de Medicina grupo "B" (curso 2023-24)
Código de trabajo : 2306-SSM
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Injerto Contra Receptor (EICR; anteriormente conocida como Enfermedad Injerto Contra Huésped / Hospedador -EICH-) se ha consolidado como una complicación grave del trasplante de células hematopoyéticas, que afecta a aproximadamente al 20-50% de los pacientes (1). Esta condición, que surge cuando el injerto (células o médula ósea del donante) ataca los tejidos sanos del paciente receptor del trasplante, al reconocerlos como extraños. Dado que la EICR puede ocurrir después de un trasplante de médula ósea o de células madre, principalmente en trasplantes alogénicos donde el donante y el receptor no son genéticamente idénticos, la probabilidad de desarrollar esta enfermedad depende en gran medida de la compatibilidad entre el donante y el receptor (2).
Con este texto analizaremos más en detalle las diferentes perspectivas sobre la EICR aguda y crónica, abordando desde sus fundamentos hasta las medidas de prevención y manejo. Es importante que considere tanto las manifestaciones clínicas como las estrategias para el diagnóstico y tratamiento de la EICR, para que se obtenga una comprensión global de esta enfermedad tan compleja.
Con este texto analizaremos más en detalle las diferentes perspectivas sobre la EICR aguda y crónica, abordando desde sus fundamentos hasta las medidas de prevención y manejo. Es importante que considere tanto las manifestaciones clínicas como las estrategias para el diagnóstico y tratamiento de la EICR, para que se obtenga una comprensión global de esta enfermedad tan compleja.
FUNDAMENTOS DE LA EICR
Ilustración 1: Una célula T (en azul) ataca a una célula infectada (en verde). Hay células T que nunca se han expuesto a un antígeno. Fuente: Instituto Nacional de EEUU del cáncer.
La EICR representa un desafío médico que surge tras el trasplante de células madre o médula ósea, marcado por un ataque del nuevo tejido donado al cuerpo del receptor. Este fenómeno se observa con mayor frecuencia en los trasplantes alogénicos, donde el tejido trasplantado y el receptor no comparten una identidad genética completa. A continuación, se detallan los fundamentos clave de la EICR.
TIPOS DE EICR
EICR Aguda: Se manifiesta durante los primeros 100 días postrasplante, afectando principalmente la piel, el tracto gastrointestinal y el hígado. La causa principal es la activación de las células T del sistema inmune del donante.
EICR Crónica: Aparece después de los primeros 100 días y puede afectar múltiples órganos o sistemas de órganos, similar a una enfermedad autoinmune. La implicación de células T y B del sistema inmune del donante es notable (1).
FACTORES DE RIESGO
- Compatibilidad entre el HLA del donante y del receptor.
- Edad del donante y del receptor.
- Origen de las células hematopoyéticas.
- Intensidad del régimen de acondicionamiento previo al trasplante (1).
PROBABILIDAD DE DESARROLLO
Trasplantes Alogénicos: Riesgo aumentado de 60% a 80% debido a la discrepancia genética entre donante y receptor (2) .
Trasplantes Autólogos o de Donantes Relacionados: Menor riesgo, estimado entre 35% y 45%, gracias a la mayor similitud genética o identidad completa (2).
La diferenciación entre las formas aguda y crónica de la enfermedad, junto con la identificación de factores de riesgo específicos, les permite a los médicos adaptar los enfoques terapéuticos a las necesidades individuales de cada paciente, maximizando así las posibilidades de éxito del trasplante y minimizando las posibles complicaciones asociadas.
La EICR aguda se presenta manifestándose principalmente en la piel, el tracto gastrointestinal y el hígado. Este fenómeno suele ocurrir durante los primeros tres meses después del trasplante. Los factores que incrementan el riesgo de desarrollar EICR incluyen la irradiación total del cuerpo como parte del acondicionamiento antes del trasplante, así como la edad avanzada del paciente y del donante (3).
Trasplantes Autólogos o de Donantes Relacionados: Menor riesgo, estimado entre 35% y 45%, gracias a la mayor similitud genética o identidad completa (2).
La diferenciación entre las formas aguda y crónica de la enfermedad, junto con la identificación de factores de riesgo específicos, les permite a los médicos adaptar los enfoques terapéuticos a las necesidades individuales de cada paciente, maximizando así las posibilidades de éxito del trasplante y minimizando las posibles complicaciones asociadas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA EICR AGUDA
La EICR aguda se presenta manifestándose principalmente en la piel, el tracto gastrointestinal y el hígado. Este fenómeno suele ocurrir durante los primeros tres meses después del trasplante. Los factores que incrementan el riesgo de desarrollar EICR incluyen la irradiación total del cuerpo como parte del acondicionamiento antes del trasplante, así como la edad avanzada del paciente y del donante (3).
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Los síntomas cutáneos de la EICR aguda incluyen sarpullido, enrojecimiento, ampollas y úlceras, mientras que los síntomas de la EICR crónica abarcan sarpullido, picazón, piel escamosa, pérdida de áreas de piel y endurecimiento de la textura de la piel.
El sarpullido puede manifestarse como un de un sarpullido leve y fino en la espalda, hombros, orejas o cuello, palmas de las manos o plantas de los pies, puede parecerse a una quemadura solar con descamación o ampollas, o puede sentirse como una erupción por calor y eventualmente extenderse (3).
El sarpullido puede manifestarse como un de un sarpullido leve y fino en la espalda, hombros, orejas o cuello, palmas de las manos o plantas de los pies, puede parecerse a una quemadura solar con descamación o ampollas, o puede sentirse como una erupción por calor y eventualmente extenderse (3).
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
Dolor abdominal, diarrea con o sin sangre, náuseas y/o vómitos, pérdida de apetito o sensación de estar lleno después de comer solo un poco (3).
MANIFESTACIONES HEPÁTICAS
Aumento de las enzimas hepáticas, ictericia (amarillamiento de los ojos y la piel) y orina oscura (3).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA EICR CRÓNICA
La EICR Crónica presenta un conjunto de manifestaciones clínicas que afectan múltiples órganos y sistemas, lo que requiere una comprensión detallada para su diagnóstico y manejo:
ÓRGANOS COMUNMENTE AFECTADOS Y SÍNTOMAS
- Piel: Rash, endurecimiento o decoloración de la piel, y engrosamiento de la misma (4)
- Ojos: Sequedad ocular, irritación o cambios en la visión (4)
- Boca: Boca seca, llagas bucales o sensibilidad a alimentos picantes (4)
- Pulmones y Hígado: Dificultad para respirar, sibilancias, cicatrización en los pulmones y el hígado, y flujo biliar reducido. (4)
- Sistema Musculoesquelético: Fatiga, debilidad muscular, dolor crónico, y rigidez o dolor en las articulaciones (4).
- Sistema Reproductivo: Sequedad vaginal y pérdida de peso (4).
Ilustración 2: Manifestaciones clínicas de los dos tipos de EICR. Fuente: ScienceDirect
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la EICR se basa principalmente en la evaluación clínica del paciente, aunque se pueden emplear diversas pruebas y procedimientos para confirmar la presencia y el alcance de la enfermedad.
EVALUACIÓN CLÍNICA Y ANATOMOPATOLÓGICA
La diagnosis de la EICR es mayormente clínica, pero en casos dudosos, una biopsia de piel puede ofrecer claridad adicional (5).
En determinadas situaciones, se pueden requerir biopsias adicionales, como biopsias hepáticas o de mucosa gastrointestinal, para evaluar el impacto de la EICR en otros órganos (6).
PRUEBAS ANALÍTICAS Y DE IMAGEN
- Pruebas analíticas : Son útiles para evaluar la función hepática y detectar anomalías que puedan indicar EICR (6).
- Estudios por Imágenes: Incluyen radiografías, TC y PET para identificar afectaciones en órganos específicos. La cápsula endoscópica puede ser particularmente útil para examinar el tracto gastrointestinal (6).
Este enfoque multidimensional en el diagnóstico de la EICR permite no solo confirmar la presencia de la enfermedad sino también determinar su severidad y el mejor curso de tratamiento para cada paciente. La combinación de evaluaciones clínicas con pruebas de laboratorio, estudios por imágenes y, en algunos casos, tratamientos experimentales, constituye la base para un manejo eficaz de esta compleja condición.
TRATAMIENTO Y MANEJO DE LA EICR
El tratamiento y manejo de la EICR se basa en una estrategia multifacética que incluye tanto opciones farmacológicas como no farmacológicas, adaptadas a la severidad de la enfermedad y a los órganos afectados. A continuación, se detallan las opciones de tratamiento principales:
OPCIONES DE TRATAMIENTO LOCAL
- Terapia Local: Uso de cremas para la piel (4).
- Terapia Sistémica: Uso de fármacos inmunosupresores como prednisona, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, ibrutinib, ruxolitinib, belumosudil, metotrexato, micofenolato mofetilo, olumacostat glasaretil, fotoféresis, e interleucina-2 de baja dosis (4).
- Monitoreo: Los pacientes deben examinar su cuerpo semanalmente para detectar signos de EICR crónica y reportar cualquier hallazgo inusual a su médico de inmediato (4). El diagnóstico y monitoreo de la EICR implican una vigilancia constante de los pacientes para detectar signos tempranos de la enfermedad, lo que permite un tratamiento oportuno y adecuado (1).
- Continuidad del Tratamiento: Es crucial continuar con la medicación incluso después de sentir mejoría para prevenir recaídas o el empeoramiento de la enfermedad (4).
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Si la EICR no responde a los corticosteroides, pueden emplearse otras opciones de tratamiento, tales como:
- Globulina antitimocítica
- Fotoféresis: Se aplica en casos seleccionados, especialmente en EICR crónica, para tratar síntomas cutáneos mediante la exposición de la sangre a la luz UV después de ser tratada con un fotosensibilizador.(1)
TRATAMIENTOS AVANZADOS PARA EICR CRÓNICA
Por hablar un poco sobre medicamentos que nos infunden esperanza, comentaremos el caso de Belumosudil. Aprobado por la FDA para el tratamiento de EICR crónica, ha mostrado mejoría en los síntomas en los órganos más comúnmente afectados: piel, hígado, pulmón, intestino, ojo y articulación (7).
El 75% de los pacientes respondieron, evidenciando una mejora en los síntomas de EICR crónica. Este fármaco actúa reduciendo la actividad de las células inmunes y previniendo la cicatrización de tejidos, con una duración media de mejora de los síntomas de 50 semanas (7).
Estudios sobre el uso de Etanercept en EICR aguda refractaria a esteroides después de un trasplante de células hematopoyéticas han mostrado una tasa de respuesta del 80%, con un 60% de respuestas parciales y un 20% de respuestas completas, apoyando su uso especialmente en casos con síntomas digestivos (8).
El 75% de los pacientes respondieron, evidenciando una mejora en los síntomas de EICR crónica. Este fármaco actúa reduciendo la actividad de las células inmunes y previniendo la cicatrización de tejidos, con una duración media de mejora de los síntomas de 50 semanas (7).
Estudios sobre el uso de Etanercept en EICR aguda refractaria a esteroides después de un trasplante de células hematopoyéticas han mostrado una tasa de respuesta del 80%, con un 60% de respuestas parciales y un 20% de respuestas completas, apoyando su uso especialmente en casos con síntomas digestivos (8).
TERAPIAS EXPERIMENTALES Y AVANCES RECIENTES
Células Estromales Mesenquimales (MSCs): Han mostrado resultados prometedores en la prevención y tratamiento de la EICR, con una mayor supervivencia general y respuesta al tratamiento en los grupos de MSC en comparación con los grupos de control (9) .
El tratamiento de la EICR es complejo y requiere una estrategia individualizada basada en la evaluación continua del paciente y la adaptación del tratamiento a su evolución clínica. La introducción de nuevos tratamientos y el uso de terapias combinadas han mejorado significativamente las perspectivas para los pacientes afectados por esta condición de difícil manejo.
PREVENCIÓN E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO
La prevención de la EICR y la identificación de factores de riesgo constituyen aspectos cruciales en el manejo de pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas. A continuación, se detallan estrategias y factores relevantes:
SELECCIÓN DEL DONANTE Y COMPATIBILIDAD HLA
La compatibilidad entre el donante y el receptor es fundamental para minimizar el riesgo de EICR. Una alta compatibilidad HLA puede reducir significativamente la incidencia de EICR.
Las estrategias de prevención incluyen la tipificación HLA precisa y la selección cuidadosa del donante para asegurar la mayor compatibilidad posible (10).
FACTORES DE RIESGO Y ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DE INTENSIDAD
Como se ha dicho antes, los principales factores de riesgo para desarrollar EICR incluyen la incompatibilidad HLA, la edad avanzada del donante y del receptor, y además el género del donante, la intensidad del régimen de acondicionamiento y las características de la infusión de linfocitos del donante (11).
Dos estrategias para disminuir el riesgo de EICR son:
Dos estrategias para disminuir el riesgo de EICR son:
- Reducir la intensidad del régimen de acondicionamiento
- Aplicar regímenes de inmunosupresión postrasplante.
Estas medidas pueden incluir regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida y la depleción de células T (11).
Estas estrategias de prevención, combinadas con una evaluación cuidadosa de los factores de riesgo, son esenciales para mejorar los resultados en pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas y para minimizar las complicaciones asociadas con la EICR. (12).
Estas estrategias de prevención, combinadas con una evaluación cuidadosa de los factores de riesgo, son esenciales para mejorar los resultados en pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas y para minimizar las complicaciones asociadas con la EICR. (12).
CONCLUSIONES Y FUTURAS DIRECCIONES
A lo largo de este texto, hemos explorado la EICR, una complicación postrasplante que presenta desafíos tanto diagnósticos como terapéuticos. Es muy importante destacar la relevancia de comprender a fondo esta afección, ya que tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes.
Además, es necesario conocer en profundidad esta enfermedad para optimizar al máximo los resultados de los trasplantes de médula ósea y células hematopoyéticas.
Además, es necesario conocer en profundidad esta enfermedad para optimizar al máximo los resultados de los trasplantes de médula ósea y células hematopoyéticas.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) [Internet]. Disponible en: https://together.stjude.org/es-us/diagnóstico-tratamiento/efectos-secundarios/enfermedad- de-injerto-contra-huésped.html
2.- Definición de enfermedad de injerto contra huésped - Diccionario de cáncer del NCI - NCI [Internet]. 2011. Disponible en:
2.- Definición de enfermedad de injerto contra huésped - Diccionario de cáncer del NCI - NCI [Internet]. 2011. Disponible en:
https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/enfermedad-de-injerto-contra-huesped
3.- Enfermedad de Injerto contra Huésped Aguda | BMT Infonet [Internet]. Disponible en: https://bmtinfonet.org/es/transplant-article/enfermedad-de-injerto-contra-hu%C3%A9sped- aguda
4.- Enfermedad de Injerto contra Huésped Crónica | BMT Infonet [Internet]. Disponible en: https://bmtinfonet.org/es/transplant-article/enfermedad-de-injerto-contra-hu%C3%A9sped- cr%C3%B3nica
5.- Ballester-Sánchez R, Navarro-Mira M, Sanz-Caballer J, Botella-Estrada R. Aproximación a la enfermedad injerto contra huésped cutánea. Actas Dermo-Sifiliográficas. 1 de abril de 2016;107(3):183-93.
6.- Enfermedad injerto contra huésped: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001309.htm
3.- Enfermedad de Injerto contra Huésped Aguda | BMT Infonet [Internet]. Disponible en: https://bmtinfonet.org/es/transplant-article/enfermedad-de-injerto-contra-hu%C3%A9sped- aguda
4.- Enfermedad de Injerto contra Huésped Crónica | BMT Infonet [Internet]. Disponible en: https://bmtinfonet.org/es/transplant-article/enfermedad-de-injerto-contra-hu%C3%A9sped- cr%C3%B3nica
5.- Ballester-Sánchez R, Navarro-Mira M, Sanz-Caballer J, Botella-Estrada R. Aproximación a la enfermedad injerto contra huésped cutánea. Actas Dermo-Sifiliográficas. 1 de abril de 2016;107(3):183-93.
6.- Enfermedad injerto contra huésped: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001309.htm
7.- La FDA aprueba el belumosudil para la enfermedad de injerto contra huésped crónica - NCI [Internet]. 2021. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/noticias/temas-y-relatos- blog/2021/fda-belumosudil-rezurock-injerto-contra-huesped-cronica
8.- Munguía SG, León MP, González MP, Pestano MMD, Gómez RM, Henríquez HDL. Etanercept en la enfermedad de injerto contra huésped aguda refractaria a corticoïdes. Farm Hosp. 1 de mayo de 2015;39(3):147-51.
9.- Células Mesenquimales Troncales en el tratamiento de la enfermedad injerto contra huésped y experiencia en Andalucía.
10.- Enfermedad de injerto contra huésped - Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_injerto_contra_hu%C3%A9sped
11.- Artículo sobre la EICR de la leukemya and lymphoma society [Internet]. Disponible en: https://www.lls.org/sites/default/files/National/USA/Pdf/Publications/FS32S_SPAN_GVHD_6.1 9_Update.pdf
12.- Tal vez sea posible evitar la enfermedad de injerto contra huésped crónica - NCI [Internet]. 2022. Disponible en:
https://www.cancer.gov/espanol/noticias/temas-y-relatos-blog/2022/eliminar-celulas-t-virgenes-eich-cronica.
