Síndrome POEMS

Autor : Raúl Rodriguez García

4º Curso Medicina grupo "A" (curso 2019-2020)

Código de trabajo : 1908-RRG

INTRODUCCIÓN

El Síndrome POEMS es un trastorno multisistémico poco frecuente, de origen Paraneoplásico, que representa un verdadero reto clínico. Su origen radica en una enfermedad clonal de células plasmáticas y se caracteriza porque sus manifestaciones son múltiples y variadas.

POEMS es una sigla en inglés que se refiere a los siguientes signos y síntomas:

• Polineuropatía: entumecimiento, hormigueo y debilidad de las piernas (progresivamente también de las manos) y dificultad para respirar.

• Organomegalia: agrandamiento del bazo, del hígado o de los ganglios linfáticos.

• Endocrinopatía: niveles hormonales anormales que pueden provocar baja actividad de la tiroides (hipotiroidismo), diabetes, problemas sexuales, fatiga, inflamación de las extremidades y problemas con el metabolismo y otras funciones esenciales.

• Trastorno proliferativo de las células plasmáticas Monoclonales: células anormales de la médula ósea (células plasmáticas) que producen una proteína (proteína monoclonal o Proteína M) que puede encontrarse en el torrente sanguíneo.

• Cambios en la piel (Skin): tener más color en la piel que lo normal, piel posiblemente más gruesa y un aumento del vello en el rostro o en las piernas

EPIDEMIOLOGÍA

Las tasas exactas de prevalencia e incidencia son desconocidas (1). Las únicas estimaciones disponibles son las de Japón, con una prevalencia aproximada de 1/330.000. Se ha descrito una mayor predilección por el sexo masculino (2,5:1).

PATOGENIA

La patogenia no se comprende bien, pero es probable que la sobreproducción del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV), secretado por plasmocitomas, sea la causa de la mayoría de los síntomas característicos. De igual forma, el desequilibrio entre las citocinas proinflamatorias (IL-6, IL-1β, y factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α]) y las citocinas antiinflamatorias (factor del crecimiento intraepidérmico beta [TGF-β1]) podría explicar las características clínicas del síndrome (2).

Es una enfermedad potencialmente mortal y la calidad de vida de los pacientes se deteriora debido a la progresión del neuropatía, el derrame pleural masivo o ascitis, o eventos tromboembólicos. Existe una necesidad de tratamientos eficaces que mejoren el pronóstico.

CUADRO CLÍNICO

Los primeros síntomas suelen ser por afectación nerviosa sensitiva periférica: parestesias u hormigueos en la punta de los dedos, falta de sensibilidad. La enfermedad va avanzando lentamente, pudiendo llegar a producir afectación motora de los músculos de las extremidades, manifestándose como una falta de fuerza, simétrica, que dificulta levantarse de una silla o subir escaleras. Más tarde la falta de fuerza puede afectar a las manos y extremidades superiores.(3)

Es la afectación neurológica más frecuente, también puede afectar al sistema nervioso central produciendo hipertensión endocraneal y papiledema.

Las frecuencias estimadas de los distingos hallazgos clínicos vienen recogidas en la Tabla 1.

Tabla 1. Resumen de frecuencias de los hallazgos clínicos del Síndrome POEMS

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico está basado en una composición de características clínicas y de laboratorio (Tabla 2). En particular, un hallazgo neuropático y cualquiera de los siguientes deberían provocar una búsqueda profunda del síndrome POEMS: proteína monoclonal (especialmente cadena ligera lambda); trombocitosis; anasarca o papiledema. Cualquiera paciente con un diagnóstico de Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica (CIDP) que no responde a la terapia estándar de CIDP debe considerarse como un posible paciente con síndrome POEMS, y se deben realizar pruebas adicionales para descartar o no el diagnóstico acertado (3).

Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de un Síndrome POEMS

(a) Existe una variante de la enfermedad de Castleman del Síndrome de POEMS que ocurre sin evidencia de un trastorno clonal de células plasmáticas que no se tiene en cuenta en esta tabla. Esta entidad debe considerarse por separado 
(b) Los puntos de corte útiles para los niveles de VEGF en plasma y suero para el diagnóstico del síndrome POEMS son 200 pg/ml (especificidad 95%; sensibilidad 68%) y 1920 pg/ml (especificidad 98%; sensibilidad 73%) (3).

Los requerimientos de la Tabla 2 están diseñados para obtener una mayor sensibilidad y especificidad. Hacer el diagnóstico puede ser un desafío, pero una buena historia y una exploración física con unos buenas pruebas diagnósticas pueden diferenciar este síndrome de otras condiciones como CIDP.

Si el paciente es diagnosticado erróneamente con MM o Plasmocitoma, y se administran terapias estándar para estos trastornos, existe una lata probabilidad de que aumente la morbilidad relacionada con el tratamiento y una atención de apoyo inadecuada. Por lo tanto, un paciente con síndrome POEMS debe ser evaluado a fondo para definir una línea de base que pueda usarse para evaluaciones futuras (Tabla 3).

Tabla 3. Pruebas mínimas recomendadas en pacientes con síndrome POEMS.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Hasta la fecha, no se conocen factores de riesgo que predigan la supervivencia general. El curso del síndrome POEMS suele ser crónico siempre que se trate a los pacientes. Antes del uso común de la quimioterapia de dosis altas con soporte de células madre autólogas y el renacimiento de las terapias contra el mieloma, la supervivencia media era de casi 14 años. La supervivencia general ha mejorado con el tiempo (Figura 1); los pacientes diagnosticados antes y después de 2003 tuvieron tasas de supervivencia a 10 años de un 55% y 79%, respectivamente.

Figura 1. Supervivencia a largo plazo de los pacientes con síndrome POEMS

TRATAMIENTO

Distinguir el síndrome POEMS de una Gammapatía monoclonal de Significado Incierto (MGUS), Mieloma Múltiple (MM) o un Plasmocitoma Solitario es importante ya que el tratamiento, la atención de apoyo y las toxicidades esperadas relacionadas con el tratamiento son bastante diferentes. Si se considera incorrectamente que un paciente con síndrome POEMS tiene un MGUS o MM, no se recomendará ningún tratamiento dirigido al clon, los síntomas existentes empeorarán y el paciente acumulará elementos adicionales del síndrome Paraneoplásico (3).

A pesar de la relación entre la respuesta a la enfermedad y la caída de los niveles de VEGF, la mayor experiencia con resultados exitosos se ha asociado con dirigir la terapia en la PCD clonal (discrasia de células plasmáticas) subyacente en lugar de enfocarse únicamente en VEGF con anticuerpos anti-VEGF. El algoritmo de tratamiento se basa en la extensión de la infiltración de células plasmáticas (Figura 2). Hay pacientes que no tienen compromiso de la médula ósea según lo determinado por el muestreo de la cresta ilíaca y otros que tienen enfermedad diseminada, es decir, compromiso de la médula ósea difusa y/o más de tres lesiones esqueléticas, y el enfoque terapéutico en estos dos grupos de pacientes difiere.

Figura 2. Algoritmo de tratamiento del síndrome POEMS

En general, los pacientes tienen una buena Supervivencia libre de progresión (SLP) con las terapias modernas, con una SLP general de 6 años de más del 50% (Figura 3, gráfica A). La SLP más larga se observa en aquellos pacientes que logran una respuesta hematológica completa (SLP a 5 años 88%), pero incluso aquellos pacientes que no la tienen, la SLP a 5 años es del 50% (Figura 3, gráfica B). Entre aquellos pacientes que recaen, su SLP posterior es de 39 meses (Figura 3, gráfica C).

Figura 3. Gráficas de supervivencia libre de progresión en pacientes con síndrome POEMS. 

(A) - Gráfica global de 262 pacientes

(B) - Gráficas según respuesta hematológica obtenida

(C) - Gráfica tras la primera recidiva

MANEJO DEL SÍNDROME POEMS SIN DISEMINACIÓN A LA MÉDULA ÓSEA

En el caso de pacientes con una lesión ósea aislada sin células plasmáticas clonales encontradas en la biopsia de cresta ilíaca, la radioterapia es la terapia recomendada. La radiación a una lesión aislada (o incluso a dos o tres aisladas) no solo mejora los síntomas del síndrome POEMS en el transcurso de 3 a 36 meses, sino que puede ser curativa. En una serie de 35 pacientes con síndrome POEMS tratados en la clínica Mayo, se usó radiación como terapia primaria. Esto resultó en una supervivencia general a 4 años del 97% una SLP a los 4 años del 52%.

MANEJO DEL SÍNDROME POEMS CON DISEMINACIÓN A LA MÉDULA ÓSEA

Una vez que hay una afectación diseminada de la médula ósea, aunque con un bajo porcentaje de células plasmáticas, no se espera que la radiación sea curativa. Si la lesión ósea es razonablemente grande, la radiación puede considerarse como terapia primaria a pesar de una biopsia positiva de la cresta ilíaca. Un enfoque en este tipo de casos es el seguimiento de los síntomas, los niveles de proteína M sérica y los niveles de VEGF en sangre en el transcurso de 6 a 12 meses después de completar la radiación, y luego decidir si se debe agregar una terapia sistémica. Más comúnmente, una vez que identifica una enfermedad diseminada, se recomienda la terapia sistémica con la advertencia de que las lesiones óseas grandes con un componentes lítico significativo puede requerir radioterapia adyuvante.

Las distintas opciones terapéuticas de índole sistémica vienen recogidas en la Tabla 4.

Tabla 4. Actividad de la terapia para el tratamiento del síndrome POEMS

BIBLIOGRAFÍA

1. Orphanet: POEMS syndrome [Internet]. [citado 28 de abril de 2020].

Disponible en:  
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=ES&data_id=2627&Disease_Disease_Search _diseaseGroup=Polyneuropathy-endocrinopathy-plasma-cell-dyscrasiasyndrome&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Disease(s)/group

%20of%20diseases=POEMS-syndrome&title=POEMSsyndrome&search=Disease_Search_Simple

2. Plaza C, Arquero T, García-Raso A, Llamas P. Diagnóstico de síndrome de POEMS tras neuropatía de larga evolución. Neurología. 1 de mayo de 2019;34(4):272-4.

3. Dispenzieri A. POEMS Syndrome: 2019 Update on diagnosis, riskstratification, and management. Am J Hematol. 2019;94(7):812-27.