Autor : Mario Pérez Verdejo
4º Curso Medicina grupo "B" (curso 2023-24)
Código de trabajo : 2307-MPV
INTRODUCCIÓN
La eliptocitosis congénita o hereditaria es una patología caracterizada por una alteración de la forma de los glóbulos rojos. Los hematíes se encuentran deformados adquiriendo una forma elíptica u ovalada en vez de la habitual forma bicóncava (1). La eliptocitosis congénita es un trastorno autosómico dominante raro causado por alteraciones en la membrana eritrocitaria. Habitualmente, la hemólisis es leve o nula y se acompaña de una anemia que puede ser leve o estar ausente. En ocasiones, sin embargo, se puede observar esplenomegalia e ictericia (2).
Además, existe una variante grave e infrecuente que es la piropoiquilocitosis hereditaria caracterizada por anemia hemolítica, microesferocitosis, poiquilocitosis y una susceptibilidad aumentada de los hematíes a romperse (3).
EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La eliptocitosis congénita afecta aproximadamente a 1 de cada 2000 personas de origen europeo y sobre todo es más común en personas de ascendencia africana y mediterránea (6). La prevalencia se estima en 1 de cada 1000-4000 habitantes, aunque puede ser subestimada debido a la gran cantidad de pacientes asintomáticos. Sin embargo, en áreas endémicas de malaria como África occidental, la prevalencia puede ser de hasta 1 de cada 50 habitantes, lo que quizá se puede explicar por la mayor resistencia que presentan los eliptocitos a la infección. La piropoiquilocitosis por su parte representa menos del 10% de los casos de eliptocitosis congénita (7).
La eliptocitosis congénita es provocada por alteraciones de la membrana eritrocitaria. Se trata de una enfermedad de herencia autosómica dominante caracterizada por mutaciones genéticas que involucran los enlaces proteicos horizontales entre la membrana y el citoesqueleto de los hematíes. Las proteínas que pueden verse afectadas son (7):
Proteína 4.1
Alfa-espectrina
Beta-espectrina
Glicoforina C
Como resultado de estas mutaciones, se produce una disminución de la vida de los glóbulos rojos junto a una mayor susceptibilidad a la hemólisis que suele ser generalmente extravascular y leve en la mayoría de las ocasiones.
La piropoiquilocitosis hereditaria es una rara variante caracterizada por una anemia hemolítica severa que se hereda de forma autosómica recesiva por mutaciones en homocigosis o doble heterocigosis en el gen de la espectrina (7).
CLÍNICA
Podemos dividir la eliptocitosis congénita en varios grupos según la clínica que presente el paciente:
Eliptocitosis congénita silenciosa: Habitualmente se trata de pacientes heterocigotos, que son clínicamente asintomáticos completamente y con una biometría y morfología del frotis normal. Normalmente se trata de familiares de pacientes con eliptocitosis congénita o piropoiquilocitosis hereditaria en los que se han encontrado sutiles defectos en la membrana eritrocitaria (4).
Eliptocitosis congénita común con hemólisis mínima: Es la forma clínica más común. La inmensa mayoría de los pacientes son asintomáticos y, aunque se observan numerosos eliptocitos en el frotis, estos presentan una supervivencia normal o como máximo una supervivencia ligeramente disminuida. En estos pacientes la hemólisis está compensada mediante un aumento de reticulocitos, por lo que raramente se va a observar anemia y/o esplenomegalia (4).
Eliptocitosis congénita común con hemólisis crónica: En estos pacientes el grado de hemólisis es mayor y no puede ser compensado. Estos pacientes suelen mostrar una anemia normocítica normocrómica (más leve en pacientes heterocigotos) y ocasionalmente se puede observar esplenomegalia (4).
Eliptocitosis congénita común con hemólisis esporádica: En pacientes con una eliptocitosis mínima que no presentan hemólisis en condiciones normales, se pueden desarrollar crisis hemolíticas por ciertos estímulos que afecten al sistema fagocítico: hepatitis viral, cirrosis hepática, infecciones bacterianas y por parásitos… También puede ocurrir en pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica, durante el embarazo o en situaciones que provoquen un déficit de vitamina B12 (4).
Eliptocitosis congénita común con poiquilocitosis infantil: Dentro de este grupo se pueden incluir pacientes con una eliptocitosis congénita común heterocigota con hemólisis leve o nula, pero que al nacimiento presentan una hemólisis moderada-severa, que se distingue de una piropoquilocitosis hereditaria o de una eliptocitosis congénita homocigota porque, pasado un tiempo variable, se transforma de forma espontánea en una eliptocitosis congénita heterocigota común sin anemia y sin poiquilocitosis visible. Esto ocurre en pacientes heterocigotos en los que hay un exceso de hemoglobina fetal al nacimiento, aumentando la susceptibilidad de los eritrocitos a la hemólisis (4).
Eliptocitosis congénita común homocigota: Los pacientes que se encuentran dentro de este grupo presentan una clínica mucho más severa que los anteriores. Se puede observar una hemólisis descompensada con una anemia severa (el paciente presenta de 2 a 6 g de hemoglobina), aunque algunos pacientes pueden presentar un cuadro menos severo. También se observa un mayor porcentaje de pacientes con esplenomegalia y un menor porcentaje de respuesta a esplenectomía que en los grupos anteriores (4).
Piropoiquilocitosis hereditaria: En los pacientes que presentan esta variante, se ve una hemólisis grave junto a una anemia severa durante los primeros meses de vida e hiperbilirrubinemia al nacimiento y esplenomegalia. Con frecuencia presentan un retraso en el crecimiento y en el desarrollo secundario a la anemia y un abombamiento notable del hueso frontal por el aumento de la eritropoyesis. También, debido a la gran cantidad de bilirrubina excretada, se pueden observar cálculos biliares a edades tempranas (4).
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de la eliptocitosis congénita podemos hacer una anamnesis y una exploración física exhaustiva y acompañarnos de una serie de pruebas complementarias eficaces:
Anamnesis: Se debe preguntar al paciente sobre antecedentes familiares de eliptocitosis congénita y/o de otras posibles patologías que cursen con anemia hemolítica o trastornos sanguíneos. También hay que preguntar al paciente sobre la presencia de síntomas como fatiga, debilidad o ictericia.
Exploración física: Con una exploración física correcta y exhaustiva se pueden descubrir signos de palidez cutánea indicadores de anemia y esplenomegalia al realizar una buena palpación abdominal.
Pruebas complementarias: Entre las pruebas complementarias que se pueden realizar para el diagnóstico de eliptocitosis congénita se encuentran:
Hemograma: Puede objetivar bajos niveles de hemoglobina, así como de hematocrito y de glóbulos rojos. Habitualmente, el volumen corpuscular medio y la concentración de hemoglobina corpuscular media son normales, aunque en los casos más severos y en la piropoiquilocitosis hereditaria el volumen corpuscular medio estará disminuido y la concentración de hemoglobina corpuscular media se encontrará aumentada (3) (5).
Frotis de sangre periférica: Habitualmente se ven al menos un 60% de eritrocitos con forma elíptica (eliptocitos) o en forma de cigarro en la muestra (5). En la piropoiquilocitosis hereditaria se pueden observar junto a los eliptocitos una cantidad variable de esquistocitos y microesferocitos (3).
Electroforesis de hemoglobina: Pueden objetivar variantes de hemoglobina anormales, aunque esto no es necesario para el diagnóstico de eliptocitosis congénita. Sin embargo, permitirá descartar otras posibles enfermedades hemolíticas.
Prueba de fragilidad osmótica: En los casos leves la resistencia osmótica eritrocitaria es normal, aunque en casos más severos se puede objetivar una resistencia eritrocitaria disminuida (5).
Prueba de autohemólisis de eritrocitos: Mide la cantidad de hemólisis espontánea que ocurre tras 48 horas de incubación estéril y en pacientes con patología severa va a mostrar una hemólisis aumentada (5).
Test de Coombs directo: Los resultados serán negativos ya que la causa de la hemólisis va a ser un defecto congénito de la membrana de los eritrocitos y no hay ninguna causa inmune de por medio (5).
Test genéticos: Pueden mostrar mutaciones características, dando un diagnóstico definitivo y proporcionado información añadida sobre el tipo de mutación.
Ecografía abdominal: Se puede realizar si se sospecha esplenomegalia y no es objetivable a la exploración.
TRATAMIENTO
Actualmente no hay un tratamiento curativo para la eliptocitosis congénita. Por lo tanto, el tratamiento se centra en controlar la sintomatología y prevenir posibles complicaciones en estos pacientes. En pacientes asintomáticos o con sintomatología leve en muchas ocasiones no es necesario tratamiento (6), pero en casos más graves sí puede ser necesario pautar un tratamiento de soporte y corregidor de las crisis hemolíticas:
Tratar la fatiga y la debilidad asociada en pacientes que desarrollan anemia.
Administrar suplementos de ácido fólico para aumentar la producción de glóbulos rojos y en pacientes con anemia ayudar a reducir la sintomatología.
Realizar transfusiones sanguíneas en casos más graves en los que los pacientes presentan anemia severa secundaria a la crisis hemolítica. Sin embargo, es recomendable intentar limitar las trasfusiones por los riesgos que esta conlleva.
Quelantes de hierro en pacientes a los que se les ha hecho transfusiones sanguíneas recurrentes y se evidencia una sobrecarga de hierro.
Tratamiento de la hiperbilirrubinemia y de los cálculos biliares en pacientes con piropoiquilocitosis hereditaria.
La esplenectomía es el único tratamiento específico para la eliptocitosis congénita. La esplenectomía puede ser útil en pacientes que presentan crisis hemolíticas, anemia severa, esplenomegalia sintomática u otras complicaciones (5). Sin embargo, esto no va a ser eficaz en aproximadamente la mitad de los pacientes.
PRONÓSTICO
El pronóstico de la eliptocitosis congénita en general es bastante bueno y no tiene efecto en la esperanza de vida ni causa complicaciones serias (7). En pacientes asintomáticos la enfermedad puede pasar desapercibida toda la vida y en pacientes con sintomatología leve puede incluso no ser necesario tratamiento. Sin embargo, algunos pacientes con eliptocitosis congénita homocigota o pacientes que presenten piropoiquilocitosis hereditaria pueden tener crisis hemolíticas que produzcan anemia, ictericia, cálculos biliares y otras complicaciones graves y potencialmente mortales que necesiten tratamiento urgente.
En general, el pronóstico del paciente va a depender sobre todo de la gravedad de la enfermedad, de las complicaciones asociadas y de la respuesta al tratamiento, siendo muy bueno en personas asintomáticas o con sintomatología leve y buena respuesta al tratamiento, mientras que en pacientes con sintomatología más grave y peor respuesta al tratamiento puede afectar a su calidad de vida a largo plazo.
CONCLUSIÓN
En definitiva, la eliptocitosis congénita es una enfermedad hematológica hereditaria poco común causada por alteraciones en la membrana de los eritrocitos. Generalmente cursa de forma asintomática por lo que seguramente esté subestimada, aunque en algunos pacientes se puede desarrollar de forma más severa o en forma de la variante piropoiquilocitosis hereditaria causando crisis hemolíticas que cursen con anemia, ictericia, cálculos biliares… La mayoría de los pacientes no van a necesitar tratamiento y su pronóstico va a ser generalmente bueno, pero los pacientes con sintomatología más grave pueden requerir tratamiento de soporte y se puede realizar esplenectomía con la intención de controlar la sintomatología, prevenir complicaciones y mejorar el pronóstico.
Aunque puede presentar una gran variedad de síntomas y complicaciones, un diagnóstico temprano y un manejo adecuado van a ayudar a mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes en los que la enfermedad se presente de forma más agresiva.
BIBLIOGRAFÍA
