Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Autor : Álvaro Somozas Vacas

4º Curso de Medicina grupo C (curso 2022/23)

Código de trabajo : 2204-ASV

Introducción

La hemoglobinuria paroxística nocturna (NPH) es una enfermedad rara que presenta una gran cantidad de síntomas, de los cuales los más comunes son la anemia hemolítica, hemoglobinuria, disnea y fatiga. Esta patología fue introducida en el ámbito medico por el dr. Enneking, sin embargo, también es importante el papel del dr. Paul Strubing que documentó el caso de un hombre joven con fatiga y dolor abdominal. Strubing observó que el plasma de este paciente adquiría un tono oscuro similar al de los hematíes, de donde dedujo que la causa era la lisis intravascular de los eritrocitos. Pero, la mayor contribución a este ámbito la realizó el doctor Thomas Ham, que descubrió que los eritrocitos de estos pacientes se hemolizaban al introducirlos en una solución de orina acidificadai. Gracias a esto, Ham elaboró la primera prueba diagnóstica, actualmente conocida como la prueba de Ham o prueba de suero acidificado. 

Epidemiología

La hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad rara que tiene una incidencia de 26 personas por 1000000 personas en todo el mundo. La mayoría de los pacientes se encuentran entre los 30 y 40 añosii, sin embargo, existen un pequeño número de casos que se presentan en niños. 

Etiología

Si pasamos a tratar la etiología de la enfermedad, el principal aspecto que debemos tratar es la causa por la que se produce esta enfermedad y por lo tanto el motivo por que se lisan los eritrocitos. La HPN se produce por la expansión clonal de una célula madre que carece de GPI, este es un glicolipido que se encarga de unir una gran cantidad de proteínas a la superficie celular del eritrocito. El déficit de este glicolipido se debe a una mutación somática que se produce en el gen PIGA, que está ligado al cromosoma X. Esta mutación no solo afecta a los eritrocitos, sino que también estarán afectadas las plaquetas, granulocitos y monocitos. 

Por otra parte, en esta patología también están involucradas el déficit de las proteínas inhibidoras del complemento CD55 y CD59. El CD59 es una proteína que interactúa con el complejo de ataque a la membrana para prevenir la formación de poros líticos, mientras que CD55 es una proteína que actúa acelerando la tasa de destrucción de la convertasa C3. Todas estas moléculas forman parte de la vía alternativa del complemento, de manera que el déficit de las proteínas inhibidoras CD55 y CD59 producirá un aumento de la respuesta del sistema del complemento que provocará la hemolisis. 

Puesto que estos defectos genéticos son para siempre, no es raro que la hemolisis sea crónica. Todo esto es debido a un estado de continua activación del sistema del complemento. Así, el mecanismo de hemolisis esta mediado por un aumento de la actividad de las convertasas C3 que se encuentran en la superficie de los eritrocitos debido a una falta de CD55iii. Esto producirá la activación de C3, C5 y la vía terminal del complemento que activará el complejo de ataque molecular, que en condiciones normales estaría regulado por el CD59. Sin embargo, la ausencia de este conduce a la formación descontrolada del complejo de ataque lo que producirá la hemolisis intravascular. 

Ilustración 1: Biosíntesis del ancla GPI. (A) Estructura central del anclaje GPI. El inositol-fosfolípido (PI) se ancla en la bicapa lipídica de la membrana plasmática. El núcleo de glicano consta de una molécula de N -glucosamina, 3 moléculas de manosa (Man) y una molécula de fosfato de etanolamina. La proteína se une covalentemente a través de un enlace amida a una etanolamina en la manosa terminal. (B) La biosíntesis del anclaje GPI tiene lugar en el retículo endoplásmico. Extraida de Registro Internacional de Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. Perú. hematológica. 

Genética de la patología

Como hemos comentado más arriba, la HPN tiene un componente genético muy importante, dentro del cual uno de ellos es la mutación del gen PIGA, sin embargo, tener esta mutación no implica expresamente que vayamos a padecer la enfermedad. A continuación, comentaremos los aspectos más importantes de acuerdo a la genética de la HPN. 

Mutaciones de PIGA que conducen a PNH. 

El gen PIGA es un gen que se encuentra en el cromosoma X, donde codifica una proteína denominada GPI. Se han descrito muchas mutaciones en la región codificante de este gen, sin embargo, las únicas zonas en las que se ve afectada la síntesis de la proteína es en el exón 2. Así, en esta zona es donde se producen la mayoría de las mutaciones. Hasta hace poco el único gen que producía la HPN era el gen PIGA, sin embargo, se ha descubierto que existen más genes involucrados, que se encuentran en los autosomas de manera que son necesarios un mayor número de mutaciones para producir el error en la síntesis de GPIiv. 

Insuficiencia de células madre y medula ósea. 

Para producir la HPN, las mutaciones del gen PIGA se deben producir en las células madres hematopoyéticas, sin embargo, este no es el único requisito, sino que es necesario que adquieran una dominancia clonal. Los mecanismos que producen esta dominancia siguen siendo motivo de investigación. Actualmente se acepta una hipótesis que comenta que las células madre de los enfermos adquieren una ventaja de supervivencia ante la posibilidad de sufrir un ataque autoinmune contra la medula ósea. 

Otras mutaciones que causan la enfermedad. 

La mutación del gen PIGA no es el único responsable de la HPN. Dentro de estas otras causas, la falta de CD59 es una de las principales responsable de las manifestaciones clínicas. Por eso, este receptor ha sido motivo de estudio en numerosas ocasiones, así se han documentado casos raros en los que hay pacientes que presentan mutaciones heredadas en CD59, que producen la pérdida de estos receptores en la superficie de las células. Los pacientes con déficit de CD59 presentan diferencias clínicas con aquellos que tienen la mutación del gen PIGA, de esta manera, presentan una neuropatía periférica inmunomediativa recidivante, fenómeno que no se produce en la HPN clásica. Además, otras de las diferencias es que la mutación del gen PIGA solo afecta a la superficie de los eritrocitos mientras que el déficit de CD59 afecta a todas las células sanguíneas. 

Mutaciones de PIGA que no causan PNH. 

Como hemos comentado más arriba, la mutación del gen PIGA es la causa principal por la que los pacientes sufren HPN. Sin embargo, no todas las mutaciones que se producen en este gen producen HPN. A pesar de todo, estas mutaciones son muy poco frecuentes en sujetos sanos. Estas mutaciones se producen a partir de células formadoras de colonias. Puesto que las células formadoras de colonias, tanto normales como mutadas no se autorrenuevan y solo sobreviven de 3 a 4 meses, estas células es imposible que provoquen la enfermedad. 

Por otra parte, se pensaba que las mutaciones de pérdida de función del gen PIGA en la línea germinal eran letales para los embriones. De hecho, se realizaron varios estudios para ver si esta hipótesis era correcta. En estos estudios se vió que la interrupción dirigida del gen PIGA en las células madre pluripotentes inducidas por humanos da como resultado un bloqueo del desarrollo embrionario, de manera que ninguno de estos embriones llegaría a desarrollarse ni llegaría al nacimiento. 

Fisiopatología

Puesto que hemos comentado en los apartados anteriores la genética y la etiología de la HPN. Sería adecuado comentar la fisiopatología de esta enfermedad, la mayoría de la sintomatología es debida a la lisis intravascular de los eritrocitos. Dentro de estos, la anemia es el síntoma más común, además, existen algunos pacientes en los que esta anemia se debe a una insuficiencia de la medula ósea por lo que presentan una anemia aplásica. En circunstancias normales, la hemoglobina liberada por la hemolisis es eliminada por la haptoglobinav. Sin embargo, en los pacientes con HPN, esta vía de depuración está saturada, de manera que se produce un acumulo de hemoglobina. El organismo trata de compensar este exceso de hemoglobina mediante la adhesión con el óxido nítrico para producir metahemoglobina y nitrato, sin embargo, esta medida no es del todo eficaz porque tarde o temprano los niveles de óxido nítrico se agotan. 

El óxido nítrico es uno de los compuestos más utilizados por nuestro organismo, este producto es el encargado de producir la dilatación de los vasos sanguíneos. De esta manera, cuando se agotan las reservas de óxido nítrico, se produce la distonia del musculo liso. Es por eso por lo que en esta patología se produce distonia en diversos aparatos, entre ellos el sistema digestivo y cardiorrespiratorio. Además, cabe destacar el efecto que tiene en el sistema digestivo ya que es la razón por la que numerosos pacientes presentan dolor abdominal y disfagia. Como también afecta al sistema respiratorio, el fin de las reservas del óxido nítrico puede provocar disnea, debido a la dificultad de relajar el musculo liso de los vasos pulmonares y la incapacidad de dilatarse, de manera que se favorece la hipertensión pulmonar y se dificulta el intercambio de gases. 

Por otra parte, otro de los síntomas más comunes es la formación de trombos. La trombosis es la principal causa de morbilidad y es la causa más común de muerte derivada de esta patología. Dentro de las trombosis, la más común es la venosa, sobretodo la que afecta a las venas del SNC e intraabdominales. 

Cuadro clínico y presentación

Tradicionalmente, esta patología se caracterizaba por presentar episodios recurrentes de hemolisis intravascular, trombosis venosas y citopenias. Sin embargo, la mayoría de pacientes presentan signos inespecíficos y variables que no se ajustan a ningún síndrome especifico. Los pacientes presentan síntomas de tipo constitucional como fatiga, malestar generalizado, disnea, hematuria, disfagia, dolor abdominal, espasmo esofágico y disfunción eréctil. Así, vemos que presenta una sintomatología muy variada, de manera, que es complicado diagnosticar la HPN por lo que su diagnostico se suele retrasar. 

Ilustración 2: Cuadro resumen HPN que comenta los principales síntomas y consecuencias de esta patología. Figura publicitaria HPN extraída de un anuncio publicitario de pideundeseo.org/1776/padeces-hemoglobinuria-paroxistica-nocturna. 

Evaluación y diagnóstico

Como hemos comentado en el apartado anterior, el diagnostico eminentemente clínico es muy complejo, de manera que necesitamos realizar una serie de pruebas complementarias para poder diagnosticarlas. La citometría de flujo es considerada como la prueba estándar de oro para su diagnóstico. En ella, se emplean diversos anticuerpos monoclonales y un reactivo especial llamado reactivo de aerosolina fluorescente (FLAER), el cual se une directamente a la proteína anclada al receptor GPI. Este método nos permite evaluar las proteínas ancladas a este receptor, en concreto de CD55 y CD59. Una vez analizadas las proteínas de las diversas células sanguíneas podemos clasificar a los eritrocitos dentro de 3 grupos numerados del 1 al 3. De esta manera, las células tipo 1 serán aquellas que tengan una expresión normal de proteínas de anclaje GPI, el tipo 2 son las que presentan un déficit parcial y finalmente las células del tipo 3 son aquellas que carecen completamente de todas las proteínas de anclaje. 

Ilustración 3 Citometría de flujo HPN. (A) Gráfico que representa la dispersión celular de las poblaciones de eritrocitos y plaquetas. (B) Separación de los hematíes con la utilización de CD235a vs SSC. (C) Identificación y cuantificación de un clon HPN CD59- en la población de eritrocitos. Extraida de Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter vol.35 no.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2019. 

Ilustración 4 Distribución de las células totales provenientes de sangre periférica de un paciente con HPN, según su tamaño y complejidad interna (A). Separación de las diferentes poblaciones celulares de interés mediante la utilización de CD45 vs SSC (B). Extraido de Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter vol.35 no.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2019. 

Podemos concretar diciendo que existen dos clases de pruebas de citometría de flujo, una de ellas que tiene una baja sensibilidad y otra que presenta una alta sensibilidad. La prueba de baja sensibilidad es adecuada para realizar el diagnóstico de la HPN, mientras que la presenta una alta sensibilidad es la mejor para diagnosticar la HPN diferenciándola con cualquier patología que pudiese afectar a la medula ósea. Según los resultados de la prueba de citometría de flujo podemos clasificar a la HPN dentro de varios grupos: 

• HPN clásica 
• HPN con otro trastorno de médula ósea. Los trastornos más comunes que acompañan a este cuadro se incluyen a la anemia aplásica, síndrome mielodisplasico y la mielofibrosis primaria. 
• HPN subclínica, donde no hay evidencia clínica o de laboratorio de hemolisis. 

Otras pruebas adicionales que se realizan son la prueba del dímero D, el péptido natriurético cerebral, una prueba citogenética o un aspirado de médula ósea. De acuerdo a las pruebas de imagen, se suele realizar ecocardiografía puesto que es una prueba muy útil ya que permite evaluar la hipertensión pulmonar de la arteria pulmonar. Pero, también se puede realizar ecografía-doppler abdominal puesto que es útil para evaluar el flujo sanguíneo hepático o para observar si existe algún trombo. 

Diagnóstico diferencial

Una vez realizadas las diversas pruebas complementarias nos surgen varias hipótesis de acuerdo al diagnóstico diferencial: así se nos plantea una anemia de tipo hemolítico, una aplasia medular, una hemoglobinuria paroxística por frío, una anemia hemolítica autoinmune, una mielofibrosis primaria, una anemia hemolítica microangiopática o un cid. 

Tratamiento 

Una vez que ya hemos comentado las diversas características de la HPN nos faltaría comentar cuál es su tratamiento. El tratamiento de la HPN se basa en la inhibición del sistema del complemento con eculizumab y el trasplante alogénico de la medula ósea. Por otra parte, se han usado corticoides para mejorar los niveles de hemoglobina y reducir la hemolisis, sin embargo, presenta una gran toxicidad lo que limita su uso durante un plazo de tiempo largo y no es una medida muy útil. 

Eculizumab 

El eculizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea el sistema del complemento al unirse al receptor C5. Este fármaco inhibe la formación del complejo de ataque de membrana, de manera, que compensa la función que realiza los receptores CD59 de los eritrocitos, ya que estos desaparecen de los hematíes en los pacientes con HPNvi. Este medicamento es el más útil que existe en la actualidad puesto que es capaz de anular la hemolisis intravascular, sin embargo, no tiene ese mismo efecto en la hemolisis extravascular. Además, la ventaja que presenta este fármaco es que no tiene muchos efectos secundarios y el único que han destacado los pacientes es la cefalea. Por otra parte, el bloqueo del sistema del complemento puede ser beneficioso para la HPN, sin embargo, hace que los pacientes sean susceptibles a infecciones por agentes patógenos, dentro de estos destaca Neisseria, puesto que en diversos estudios se ha visto que muchos pacientes mueren por culpa de esta bacteria, de manera, que se ha instaurado la vacunación obligatoria frente a este patógeno. 

Ilustración 5. Mecanismo de acción de Eculizumab .El anticuerpo monoclonal se une al receptor C5 del complemento, inhibición la formación del complejo de ataque a la membrana, compensando la hemolisis intravascular de los eritrocitos. Extraída de www.scielo.org.colombia. 

 

 

Ilustración 6: Regulación del complemento y eculizumab. Las vías de la lectina, clásica y alternativa convergen en el punto de activación de C3. En la PNH, la hemólisis suele ser crónica porque la vía alternativa siempre se encuentra en un estado de activación de bajo nivel a través de un proceso conocido como tick-over. El complemento terminal comienza con la escisión de C5 a C5a y C5b. C5b se oligomeriza con C6, C7, C8 y múltiples moléculas C9 para formar el MAC. CD55 inhibe la activación del complemento proximal al bloquear la formación de convertasas C3; CD59 inhibe la activación del complemento terminal al evitar la incorporación de C9 en el MAC. La ausencia de CD55 y CD59 en las células de la PNH provoca hemólisis, inflamación, activación plaquetaria y trombosis. Eculizumab inhibe la activación del complemento terminal al unirse a C5 y prevenir la generación de C5a y C5b. Extraída de Algoritmo clínico de cribado y diagnóstico de la hemoglobinuria paroxística nocturna: Consenso de expertos. Eur J Haematol. 2018 julio.

 

Trasplante alogénico de médula ósea

Para terminar, vamos a comentar el uso del trasplante alogenico, que puede ser curativo. Sin embargo, este no se puede usar como terapia de primera línea porque tiene un alto riesgo de morbi-mortalidad. A pesar de todo esto, existen varias excepciones como son aquellos países en los que no se puede usar el eculizumab o aquellos en los que directamente no se dispone de ese fármaco. A pesar de todo esto, el TPH solo tiene una indicación y esta es en aquellos pacientes en los que no responde el tratamiento con eculizumab. 

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