Síndrome de Bernard-Soulier

Autora  : Ana Isabel Mateos Hernández

4º Curso Medicina grupo A Curso 2020/21

Código trabajo : 2007-AMH

Introducción

El Síndrome de Bernard-Soulier (SBS) es una rara enfermedad genética de herencia autosómica recesiva, cuya etiología se basa en defectos cualitativos y cuantitativos del complejo de glucoproteínas (GP) Ib/IX/V, necesario para estabilizar la adherencia de las plaquetas en la formación del tapón plaquetario. Como consecuencia, los pacientes afectados presentan un desorden en la hemostasia con una tendencia hemorrágica.

Es considerada una trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100*109/L en sangre periférica) de origen central, es decir, con afectación de la médula ósea, y presencia de megacariocitos. 

En la actualidad, se estima que su prevalencia a nivel mundial es de un caso por un millón de habitantes (1,5). 

Clínica

Los pacientes afectados se caracterizan por presentar un tiempo de sangrado prolongado y un recuento plaquetario bajo. Además, las plaquetas están aumentadas de tamaño. Entre las manifestaciones clínicas más comunes destacan la púrpura, epistaxis, gingivorragia y menorragia. De forma extraordinaria se dan casos de hemorragias gastrointestinales y hematuria. Las hemorragias graves suelen estar asociadas con traumatismos o procedimientos quirúrgicos como apendicectomías, esplenectomías o extracciones dentarias (2). Sin embargo, estas complicaciones perioperatorias podrían ser prevenidas mediante una correcta preparación del paciente (4).

La severidad y frecuencia del sangrado parece variar entre los individuos afectados (2). Este hecho se ha intentado explicar desde una perspectiva genética, describiendo mediante análisis genómico del ADN tres mutaciones en tres genes diferentes: GP IbA, GP IbB y GP IX. Dependiendo de la mutación implicada se distinguen tres tipos diferentes: A, B y C (1,3). A pesar de ello, se pueden observar diferencias en cuanto a la severidad del sangrado entre los pacientes que presentan la misma alteración genética. Este hallazgo hace pensar que también pudieran influir factores adquiridos por los propios pacientes (4).

Debido a esta tendencia hemorrágica por parte de estos pacientes, se puede observar anemia ferropénica, especialmente en mujeres con menorragia (4).

Etiología

El complejo GP Ib-V- IX es un receptor plaquetario que se encuentra formado por una subunidad GP IbA unida mediante un enlace disulfuro a dos subunidades GP IbB, GP IX y GP V. Su principal función es asegurar una óptima hemostasia primaria estabilizando la adhesión del agregado plaquetario a la lesión vascular. Este fenómeno es mediado por el factor de von Willebrand, que mediante su unión a GP Ib-V-IX permite la correcta interacción entre el agregado plaquetario a las fibrillas de colágeno del plano subendotelial (2,3).

Estas subunidades se encuentran codificados por genes con su mismo nombre, como ya fueron anteriormente mencionados, y se mapean en los siguientes cromosomas: 17p12 (GP IbA), 22q11.2 (GP IbB), 3q29 (GP V) y 3q21 (GP IX) (2).

El gen GP IX es el más comúnmente afectado, representando un 44% de los pacientes afectados, seguido de GP IbA con un 28% y GP IbB con un 28%. Se han reportado casos de personas con mutaciones autosómicas dominantes; sin embargo, la mayoría de los pacientes con síndrome de Bernard-Soulier presentan mutaciones de herencia autosómica recesiva. Las alteraciones que se pueden producir a nivel genético son mutaciones homocigotas o heterocigotas relacionadas con sustituciones, deleciones, duplicaciones e inserciones, reportándose hasta el momento 45 correspondientes a variantes del gen GP1BA, 39 variantes de GP1BB y 28 variantes de GP9 y ninguna para GP V (2,4).  

La pérdida de una sola subunidad de las anteriormente mencionadas produce un pronunciado descenso de la expresión del complejo GP Ib-V-IX. Sin embargo, la ausencia de GP V, la subunidad más débilmente asociada a este complejo, no impide la expresión ni la unión del factor de von Willebrand (3).

Resulta de suma importancia continuar realizando estudios a nivel genético y molecular con la finalidad de desarrollar métodos diagnósticos más rápidos y económicos que permitan establecer el diagnóstico oportuno e intentar establecer una asociación con la manifestación de la enfermedad. Aunque, como se mencionó anteriormente, la clínica tan heterogénea entre los pacientes ha llevado a pensar en la implicación de mecanismos epigéneticos y factores ambientales en la enfermedad y sus manifestaciones (4).

Fisiopatología

La hemostasia primeria es el proceso mediante el cual se lleva a cabo la formación de un tapón plaquetario como mecanismo reactivo ante una agresión vascular, produciéndose una estrecha interacción entre el endotelio y la plaqueta. Para ello son necesarios una serie de mecanismos que posibilitarán la adhesión y agregación plaquetaria mediante la exposición de colágeno del subendotelio y la consiguiente activación de estas. Dichos mecanismos se ordenan en las siguientes fases: 

• Adhesión

• Activación y secreción 

• Agregación

Ante una lesión vascular, las plaquetas se unen al subendotelio o al tejido perivascular expuesto a la sangre. Este proceso inicial se llama adhesión plaquetaria. Aunque el endotelio tiene múltiples proteínas adhesivas, la más importante para la adhesión plaquetaria es el colágeno. La unión de las plaquetas a las proteínas adhesivas depende de receptores específicos para cada proteína adhesiva en la membrana plaquetaria. El colágeno se une a la plaqueta mediante la GP Ib /IX y el factor de von Willebrand (FvW), a continuación, se une al colágeno y cambia su conformación, lo que permite que la GPIb/ IX se le una, fijando la plaqueta al colágeno (5,6). En este punto es donde se produce la alteración que da lugar a la enfermedad de Bernard-Soulier, el receptor mutado crea una serie de alteraciones que no permiten que el dominio N-terminal de GP IbA ; que corresponde al sitio de unión para múltiples proteínas de adhesión, factores de la coagulación y receptores, se una al factor von Willebrand y se agreguen correctamente las plaquetas en el sitio de la lesión, afectando a la formación del tapón homeostático primario y a la capacidad de la trombina para activar las plaquetas (4,5,6). Todo ello desemboca en una facilidad para el sangrado. 

Diagnóstico

El síndrome de Bernard-Soulier se diagnostica a menudo como trombocitopenia inmunitaria por la existencia de macrotrombocitopenia, desafortunadamente las pruebas de rutina no pueden diferenciar el síndrome de Bernard-Soulier de otros síndromes plaquetarios gigantes heredados y adquiridos, por lo que es necesario realizar pruebas de agregación plaquetaria y el análisis de la glicoproteína de superficie de las plaquetas para su diagnóstico. Además, el recuento automatizado de plaquetas con frecuencia subestima la cantidad real de plaquetas porque muchas presentan un tamaño aumentado con respecto al tamaño normal de una plaqueta; recuentos más precisos pueden obtenerse usando óptica (plaquetas óptica, PLT-O) o métodos de conteo manual, recientemente se ha implementado un nuevo método de recuento que utiliza un etiquetado fluorescente incorporado y citometría de flujo para contar con mayor precisión las plaquetas (Platelet-fluorescence, PLT-F).

Imagen 1.- Frotis de sangre periférica en el Síndrome de Bernard-Soulier. Plaquetas gigantes. Imagen tomada de www.askhematologist.com (7).

Entre los métodos diagnóstico a nivel molecular más empleados en la actualidad podemos encontrar más usados la ADN amplificado por reacción en cadena de polimerasa (PCR), la citometría de flujo y el Western blot.

• PCR: permite identificar el gen mutado.

• Citometría de flujo: permite valorar los niveles de expresión de las proteínas de superficie de las plaquetas, pues en la enfermedad se haya una unión defectuosa con los marcadores CD42a (GP IX), CD42b (GP IbA), CD42c (GP IbB).

• Western blot: permite separar los componentes del complejo GPIb-IX-V con electroforesis en gel de SDS-PAGE pudiendo detectar los fragmentos defectuosos. Esta prueba debe ser realizada e interpretada por un experto (4).

Un diagnóstico prenatal es teóricamente factible cuando se ha identificado un defecto genético en algún familiar de primer grado. Sin embargo, en la actualidad es una prueba un tanto polémica, pues el síndrome rara vez produce un sangrado potencialmente mortal y, con la pauta de una buena profilaxis antihemorrágica, se puede mantener una calidad de vida bastante normal con una esperanza de vida similar a la media de la población. Sin embargo, se debe tener en cuenta que las personas afectadas se encuentran en su pleno derecho de recibir un óptimo asesoramiento y consejo genético (2).

Tratamiento

Los pacientes con síndrome de Bernard-Soulier no requieren profilaxis de rutina, el tratamiento profiláctico se prescribe previo a procedimientos de alto riesgo y en respuesta a eventos hemorrágicos no quirúrgicos. Sin embargo, de rutina se realiza el seguimiento y la educación del paciente para garantizar la salud y el bienestar.

Las medidas hemostáticas conservadoras y locales con frecuencia son suficientes para el tratamiento de las hemorragias leves, incluyen el uso de presión local, empaque con gasas o espumas de gel, cauterización, suturas, aplicación de trombina tópica o sellador de fibrina locales. La administración de antifibrinolíticos para retrasar la lisis del coágulo es efectiva especialmente en el sangrado de mucosas.

En caso de sangrado severo y profilaxis quirúrgica, las medidas conservadoras no son efectivas ni apropiadas, por lo que se requieren medidas más potentes, como agentes hemostáticos sistémicos solos o en combinación con medidas locales; particularmente se requieren antifibrinolíticos coadyuvantes, como el acetato de desmopresina (DDAVP), plaquetas y factor VII humano recombinante activado (rFVIIa).

El tratamiento con transfusión de plaquetas debe limitarse a episodios de hemorragia grave y para la cobertura de intervenciones quirúrgicas importantes; los pacientes con síndrome de Bernard-Soulier tienen gran riesgo de aloinmunización.

Existen múltiples alternativas terapéuticas para tratar los diferentes tipos de sangrado, gracias a las nuevas tecnologías los pacientes con síndrome de Bernard-Soulier son aptos para recibir terapia génica (4).



BIBLIOGRAFÍA

1.- Sumitha, E., Jayandharan, G. R., David, S., Jacob, R. R., Sankari Devi, G., Bargavi, B., ... & Srivastava, A. (2011). Molecular basis of Bernard–Soulier syndrome in 27 patients from India. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 9(8), 1590-1598.

2.- Lanza, F. (2006). Bernard-Soulier syndrome (hemorrhagiparous thrombocytic dystrophy). Orphanet journal of rare diseases, 1(1), 1-6

3.- Berndt, M. C., & Andrews, R. K. (2011). Bernard-Soulier syndrome.

4.- Roldán-Tabares, M. D., Herrera-Almanza, L., Thowinson-Hernández, M. C., & Martínez-Sánchez, L. M. (2019). Síndrome de Bernard-Soulier. Medicina Interna de México, 35(5), 713-720.

5.- Ortega, I. P. (2006). El laboratorio en el diagnostico de las alteraciones congénitas de las plaquetas: síndrome de Bernad Soulier. Med Univer, 8(31), 105-110.

6.- Flores-Rivera, O. I., Ramírez-Morales, K., Meza-Márquez, J. M., & Nava-López, J. A. (2014). Fisiología de la coagulación. Revista Mexicana de Anestesiología, 37(S2), 382-386.

7.- Ask Hematologist. Qualitative Platelet Disorders (https://askhematologist.com/qualitative-platelet-disorders/)

T.R.A.L.I (Transfusion-Related Acute Lung Injury) : Lesión Pulmonar Aguda Relacionada con Transfusión

Autora : Elena García Martin

4º Curso Medicina grupo B (Curso 2020/21)

Código trabajo : 2006-EGM

 

DEFINICIÓN

La TRALI (transfusion related acute lung injury "lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión") es un síndrome clínico que se presenta como hipoxemia aguda y edema pulmonar no cardiogénico durante o después de una transfusión de productos hemáticos (Añón et al., 2010).

Este síndrome se define como una nueva lesión pulmonar aguda (LPA) que ocurre durante las 6 horas posteriores a una transfusión, siendo más frecuente entre una y dos horas post-transfusión. La excepción a esta definición vendría manifestada por los pacientes que ya presentan LPA, sin poder considerarse TRALI por la dificultad de establecer los criterios de empeoramiento de LPA (Toy et al,. 2005).

Los criterios para su definición fueron recogidos en el año 2003 por el National Heart Lung and Blood Institute Working Group on TRALI (Tabla 1).

Tabla 1. Criterios para la definición de la LPA relacionada con transfusión (Añón et al., 2010)

Criterios de LPA (North American European Consensus Conference, definition of ALI)	1.- Comienzo agudo. 2.- Presión de oclusión de la arteria pulmonar < 18mmHg o sin evidencia del aumento de presión en la aurícula izquierda. 3.- Radiología de tórax: infiltrados bilaterales. 4.-PO2/FiO2<300mmHg independientemente del nivel de PEEP aplicado, o bien : * SaO2<90% respirando aire ambiente
Criterios adicionales para la TRALI	1.- Comienzo en las primeras 6h de la transfusión de hemoderivados. 2.- NO existencia de LPA previa a la transfusión. 3.- La TRALI es posible, aunque exista otro factor de riesgo de LPA. 4.- La transfusión masiva no debe excluir la posibilidad de TRALI
LPA / ALI : lesión pulmonar aguda, acute lung injury TRALI: transfusión related acute lung injury “lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión” *Se añade para reconocer la TRALI en situaciones en las que no se ha obtenido gasometría arterial

Posteriormente, se amplió la definición de este síndrome en base al comienzo del cuadro clínico. De esta manera, podemos diferenciar entre “TRALI clásica”, que comienza durante las primeras 6h de la transfusión mediante un mecanismo inmune; y “TRALI diferida”, que ocurre entre las 6 y las 72h tras la transfusión mediante mediadores (Tabla 2) (Marik & Corwin., 2008).

Tabla 2.Ampliación de la definición de la lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (Marik & Corwin., 2008)

	TRALI “clásico”	TRALI “diferido”
Inicio	Entre 2 y 6 h	Entre 6 y 72 h
Ritmo de desarrollo	Rápido	En horas
Factores de riesgo	No	Sepsis, trauma, quemados, etc..
Escenario	Fuera de la UCI	Pacientes de la UCI
Fisiopatología	Anticuerpos antineutrófilo	Mediadores biológicos
N.º de unidades	Usualmente una	Múltiples
Incidencia	Infrecuente. 1/5.000 transfusiones de concentrados de hematíes	Frecuente: 5-25% pacientes de la UCI; 40-57% con transfusiones masivas
Fiebre	Frecuente	Infrecuente
Curso	Se resuelve en 40 a 96 h	Se resuelve lentamente
Resolución	Completa	Puede progresar a un SDRA fibroproliferativo
Mortalidad (%)	5 – 10	35-45
SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; TRALI: transfusión related acute lung injury --> “lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión”; UCI: unidad de cuidados intensivos

 

INCIDENCIA

La reciente caracterización de esta enfermedad ha supuesto una dificultad para conocer su incidencia real, que, sumado al diagnóstico clínico e infrecuentemente sospechado, hace del TRALI un síndrome infradiagnosticado (Torres & Delgado., 2015).

Se reconoce una incidencia de 1 por cada 173,000 concentrados eritrocitarios transfundidos y mortalidad de 5 a 40% del total de los casos, siendo considerada por la FDA (Food and Drug Administration) como la principal causa de muerte asociada con la transfusión. De manera más precisa, se reportan 1:432 casos en transfusiones plaquetarias; y 1: 173,000, en transfusiones de concentrados eritrocitarios en EE.UU. (Rafaelano-Miranda., 2019).

La frecuencia de esta enfermedad es similar en ambos sexos y se puede manifestar a cualquier edad de la vida. Así mismo, se han reconocido algunos factores de riesgo dependientes del receptor que tienen relación el desarrollo de TRALI (Tabla 3) (Torres & Delgado., 2015).

Tabla 3. Factores de riesgo para el desarrollo de TRALI dependientes del receptor

Factores de riesgo dependientes del receptor.

Niveles elevados de Interleucina 8 Antecedentes de cirugía cardiotorácica y de cirugía hepática Shock Picos elevados de presión durante la ventilación mecánica Balance hídrico positivo Alcoholismo Tabaquismo

FISIOPATOLOGÍA

Existen dos teorías sobre fisiopatología que apuntan, una a la mediación de factores inmunes, y la otra a los no inmunes.

TRALI inmune

Este mecanismo patogénico se puso de manifiesto en 1950, cuando tras la administración de 50ml de sangre con leucoaglutininas a un sujeto experimental, manifestó fiebre, insuficiencia respiratoria, hipotensión arterial e infiltrado pulmonar bilateral en la radiología de tórax con recuperación completa a los 3 días. Posteriormente, se publicaron algunos estudios sobre insuficiencia respiratoria asociada a la transfusión

de anticuerpos antileucocitarios en donantes. En 1985, Popovsky y Moore realizaron un estudio sobre 36 pacientes, la presencia de anticuerpos leucocitarios y anti-HLA tipo I en un amplio porcentaje de los donantes (Añón et al., 2010).

El TRALI inmune es causado mayormente por los anticuerpos del donante infundidos con el producto sanguíneo, los cuales se dirigen tanto contra los HLA como contra los aloantígenos neutrofílicos humanos (HNA) y otros antígenos expresados en los neutrófilos. De esta manera, los anticuerpos del donante activan polimorfonucleares (antígenos HLA clase I) en el receptor, ocasionado un daño endotelial pulmonar, con el consiguiente aumento de permeabilidad capilar. Cuando se debe a anticuerpos HLA clase II, se activan los monocitos circulantes, que mediante citoquinas activan polimorfonucleares, ocasionando de la misma manera un aumento de permeabilidad capilar con daño endotelial pulmonar (Rojas-Chávez., 2016).

Sin embargo, también se puede producir por anticuerpos en la sangre del receptor, fundamentalmente por la transfusión de sangre total o de células rojas no deplecionadas de leucocitos (Añón et al., 2010).

TRALI no inmune

En el TRALI no inmune, también conocido como de dos eventos, comienza con una agresión que activa el endotelio pulmonar, favoreciendo el reclutamiento y la adherencia de los neutrófilos (primer paso). Esta etapa puede incluir afecciones como sepsis, trauma, cirugía, etc. En el segundo paso se produce la activación de los neutrófilos y la liberación de factores citotóxicos y daño endotelial con lesión capilar (incluye la exposición a agentes biológicamente activos o capaces de modificar la respuesta biológica presentes en la sangre transfundida y producidos por las células sanguíneas durante el almacenamiento). Este concepto se debe a la correlación de una mayor probabilidad de desarrollar reacciones transfusionales con los agentes potencialmente activos de los productos sanguíneos almacenados, los cuales aumentan su concentración a medida que aumenta el tiempo de almacenamiento (Rojas-Chávez., 2016).

Figura 1. Fisiopatología de la TRALI no inmune. La fase previa del síndrome consiste en un primer golpe que es principalmente sistémico, donde los neutrófilos son atraídos al pulmón y tiene lugar la adhesión molecular.

En la fase aguda del síndrome se produce un segundo golpe provocado por mediadores en la transfusión sanguínea que activa la inflamación y la coagulación en el compartimento pulmonar. Los neutrófilos se adhieren al endotelio capilar lesionado y circulan a través del intersticio hacia el espacio aéreo, donde se secretan citocinas que estimulan los neutrófilos para liberar oxidantes, proteasas y otras moléculas. Además, se produce un aumento de los complejos trombina-antitrombina y una reducción del activador del plasminógeno (Vlaar & Juffermans, 2013).

 

Figura 2. Fisiopatología de la TRALI. 1. Los neutrófilos activados se encuentran atrapados en la microcirculación pulmonar. 2. Reacción inmunológica de anticuerpos transfundidos con macrófagos atrapados en vasculatura pulmonar (TRALI inmunológico). 3. Activación de granulocitos secundario a lípidos biológicamente activos. (TRALI no inmunológico) (Carrillo-Esper y Garnica-Escamilla., 2011)

Vía común: daño a la membrana alveolocapilar

Tanto en la forma inmune como en la no inmune, el neutrófilo se ha postulado como la célula protagonista. La complejidad morfológica de la red capilar pulmonar, así como sus interconexiones, obligan a los neutrófilos circulantes a modificar su geometría. De esta manera, se produce el atrapamiento de los granulocitos que se aglutinan inducidos por los anticuerpos tras la transfusión o por lípidos biológicamente activos. Se produce la liberación de radicales libres de oxígeno, entre otros elementos, que dañan las células endoteliales de los capilares pulmonares, aumentando la permeabilidad vascular, y por tanto, un mayor paso de líquido y proteínas al alvéolo.

Por lo tanto, la TRALI no siempre parte de la activación de los neutrófilos, sino que puede también desencadenarla un endotelio pulmonar activado por la enfermedad subyacente, que puede inducir el atrapamiento de los neutrófilos en el lecho capilar pulmonar donde serán activados por los componentes de los productos hemáticos (Añón et al., 2010).

Figura 3. Esquema de la fisiopatología del modelo de lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (TRALI) inmune y del modelo de TRALI no inmune (Añón et al., 2010)

CUADRO CLÍNICO

Las manifestaciones principales de la TRALI se producen, por lo general, durante la transfusión en las seis horas posteriores, pudiendo aparecer hasta 72 horas después en una minoría de los casos. La clínica principal que presentan estos pacientes es taquipnea, taquicardia, hipotensión arterial (32%), fiebre (33%), cianosis (25%) y esputo color asalmonado (17%), con estertores crepitantes al final de la inspiración en la auscultación.

En la analítica se puede observar leucopenia con disminución transitoria de neutrófilos y monocitos por el atrapamiento vascular que se produce en un 35% de los casos. Además, en las pruebas gasométricas, estos pacientes hipoxemia con un índice de oxigenación < 300 mmHg y saturación arterial a aire ambiente < 90%. (Juárez-Villa et al., 2020).

DIAGNÓSTICO

Para poder establecer el diagnóstico de TRALI se han desarrollado estos criterios.

*Ausencia de lesión pulmonar aguda antes de la transfusión.

*Lesión pulmonar aguda durante o dentro de las seis horas de finalizada la transfusión, con insuficiencia respiratoria aguda, infiltrados pulmonares bilaterales y una PAO2/FiO2 igual o menor de 300 mmHg.

*Síntomas y signos durante o seis horas tras la transfusión.

*Ninguna relación temporal con otro factor de riesgo de lesión pulmonar aguda.

Para la confirmación diagnóstica es necesario determinar la existencia de anticuerpos anti-HLA clase I o II, o antigranulocitos específicos contra las células del paciente, así como la presencia de lípidos acumulados en el plasma de los componentes almacenados, si es posible (Rojas-Chávez., 2016).

Figura 4. Radiografía antero-posterior de tórax que muestra imagen de vidrio deslustrado bilateral (Juárez-Villa et al., 2020)

 

Figura 5. Corte axial de angiotomografía con patrón en vidrio deslustrado en ambos lóbulos pulmonares basales (Juárez- Villa et al., 2020)

 

Tabla 4. Diagnóstico diferencial de la lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (Rojas- Chávez., 2016)

Diagnostico diferencial	Comienzo de síntomas respecto al inicio de la transfusión	Signos y síntomas	Características de diferenciación
TRALI	Minutos-horas (generalmente en la primera hora)	Disnea, hipoxemia, edema pulmonar, taquicardia, hipotensión ocasional.	Edema pulmonar no cardiogénico Fiebre frecuente
Sobrecarga circulatoria por transfusión	Variable (de minutos a horas)	Disnea, hipoxemia, edema pulmonar o taquicardia	Enfermo con enfermedad cardíaca asociada o sobrecarga de volumen al inicio de la transfusión Edema pulmonar cardiogénico Fiebre no frecuente
Reacción anafiláctica	Minutos	Broncoespasmo, dificultad respiratosia, cianosis, eritema generalizado	Rash, urticaria y edema  Hipotensión Broncoespasmo debido a edema bronquial
Contaminación bacteriana de productos sanguíneos	Minutos	Fiebre, hipotensión colapso vascular	Fiebre y deterioro hemodinámico No se ve con el plasma, siendo raro con los concentrados de hematíes y frecuente con las plaquetas
Reacción hemolítica transfusional	Minutos	Fiebre, hipotensión, plasma rosa-rojo- marrón, coagulación intravascular diseminada	Generalmente con concentrados de hematíes Hemólisis asociada a hipotensión

PREVENCIÓN

La prevención de la TRALI se centra en 3 estrategias:

Política de exclusión de donantes

Un amplio porcentaje de los casos de TRALI se deben a la transfusión de productos hemáticos de mujeres multíparas, debido a la formación de anticuerpos por la exposición a antígenos leucocitarios paternos durante el embarazo. La probabilidad de desarrollar anticuerpos anti-HLA aumenta con el número de embarazos. Sin embargo, tras numerosos estudios, no se detecta una incidencia lo suficientemente grave como para eliminar del banco de sangre las donaciones de mujeres, por lo que se ha optado por el screening de las donantes, pero el elevado coste y la escasa disponibilidad, ha favorecido que se opte por la elección del producto hemático según el sexo.

Actuación sobre el procesado de los productos hemáticos

El acortamiento de los tiempos de almacenamiento de concentrados de hematíes y de plaquetas, leucorreducción y uso de productos hemáticos con células lavadas puede prevenir la TRALI.

De esta manera, los sujetos con enfermedad de base y por tanto, más susceptibles de desarrollar la enfermedad podrían beneficiarse de recibir productos hemáticos “frescos”, reduciendo así su exposición a lípidos activos.

Una técnica propuesta es la eliminación de leucocitos en todos los hemoderivados por debajo de unos niveles de seguridad establecidos (1-5×106 por unidad) en todas las transfusiones a cualquier tipo de receptor, basada en la disminución de la actividad de los neutrófilos preactivados, disminuyendo por tanto la incidencia de la TRALI. La eficacia comprobada con estudios de la leucorreducción ha favorecido la inclusión de este método en numerosos países.

El lavado de componentes celulares de los productos hemáticos para eliminar los lípidos biológicamente activos es otra medida propuesta, pero la falta de datos acerca de su efectividad junto con el aumento de costes que requiere por acortar la vida de plaquetas y eritrocitos, ha hecho que sea una técnica poco usada.

Evitar las transfusiones innecesarias

Una adecuada política transfusional en las UCI contribuirá a reducir el riesgo de aparición de TRALI no inmune asociada habitualmente al enfermo crítico, siendo la anemia el motivo principal de estas.

La falta de protocolos regulados en las UCI españolas, así como el elevado número de transfusiones por anemias no hemorrágicas fue publicado en un estudio que llevó a cabo la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) (Añón et al., 2010).

TRATAMIENTO

El tratamiento de la TRALI es de soporte en función de las necesidades y no difiere del tratamiento de la LPA de cualquier otra etiología.

*Oxígeno suplementario: lo requieren todos los pacientes.

*Asistencia respiratoria mecánica: 72%.

*Membrana oxigenación extracorpórea (ECMO). Hay reportes de que se ha utilizado para el tratamiento de TRALI, pero sin estudios que apoyen esta indicación.

*Soporte hemodinámico.

Los diuréticos y los corticoides no tienen indicación en este cuadro (Hazan et al., 2005).

La intervención temprana es clave para el reconocimiento y el tratamiento de TRALI. El reconocimiento de los factores de riesgo y la monitorización exhaustiva del paciente pueden ayudar a prevenir las reacciones transfusionales relacionadas con los pulmones.

Se ha confirmado una mejoría de la función pulmonar con disminución del tiempo de ventilación mecánica y de la estancia en la UCI (Añón et al., 2010).

Finalmente, debemos tener en cuenta que ante la sospecha de un caso de TRALI se debe detener la transfusión y remitir, cuando sea posible, analizar el producto hemático y decidir si debe excluirse al donante del banco de sangre (Bockhold & Crumpler., 2016).

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Por lo general, la evolución y el pronóstico de un paciente con TRALI está directamente relacionado con la clínica que presenta, la gravedad del cuadro y el compromiso pulmonar. Así, los casos más leves de esta enfermedad y que evolucionan muy favorablemente y de manera espontánea, suelen ser aquellos que escapan del diagnóstico y pasan desapercibidos por presentar una clínica muy leve. Sin embargo, en pacientes con clínica reconocible, principalmente por la presencia de hipoxemia severa, se estima que alrededor del 70% necesitará soporte ventilatorio, la mayoría en UCI. Estas cifras, así como la mortalidad, disminuyen con medidas preventivas y sistemas de vigilancia (Torres & Delgado., 2015).

BIBLIOGRAFÍA

--Añón, J. M., de Lorenzo, A. G., Quintana, M., González, E., & Bruscas, M. J. (2010).Lesión pulmonar aguda producida por transfusión. Medicina intensiva, 34(2), 139-149.

--Bockhold, C., & Crumpler, S. (2016). Reacciones transfusionales relacionadas con los pulmones. Nursing (Ed. española), 33(3), 36-41.

--Carrillo-Esper, R., & Garnica-Escamilla, M. A. (2011). Actualidades en transfusión. Revista mexicana de Anestesiología, 34(S1), 207-210.

--Hazan, D. F., Costantini, M., & Lobo, J. (2005). Injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión (Trali) y anestesia. Revista del Hospital Privado de Comunidad, 8(2), 10-13.

--Juárez-Villa, J. D., Sáenz-Luna, C. E., Alberti-Minutti, P., López-Soto, V., & Mejía- Sánchez, S. A. (2020). Transfusion related acute lung injury. Medicina Interna de México, 36(1), 94-100.

--Marik, P. E., & Corwin, H. L. (2008). Acute lung injury following blood transfusion: expanding the definition. Critical care medicine, 36(11), 3080-3084.

--Rafaelano-Miranda AJ, Morales-Flores I, Tolentino-Sosa MI, et al. Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) durante el embarazo. Reporte de un caso y revisión bibliográfica. Ginecología y Obstetricia de México, 87(11), 747-755.

--Rojas-Chávez, C. (2016). TRALI. Acute lung injury related to blood transfusion. Revista Mexicana de Anestesiología, 39(1), 48-52.

--Torres, R. R., & Delgado, N. D. F. (2015). Trali, una amenaza enmascarada: definición, aspectos epidemiológicos y clínicos. Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia, 31(1), 4-19.

--Toy, P., Popovsky, M. A., Abraham, E., Ambruso, D. R., Holness, L. G., Kopko, P. M., ... & Stroncek, D. (2005). Transfusion-related acute lung injury: definition and review. Critical care medicine, 33(4), 721-726.

--Vlaar, A. P., & Juffermans, N. P. (2013). Transfusion-related acute lung injury: a clinical review. The Lancet, 382(9896), 984-994.